Формирование мочевыделительной системы начинается на 3-й неделе эмбриогенеза. Мочевая система отделяется от прямом кишки на 6-й неделе гестации, на 7-й неделе происходит образование везикоу- ретрального входа (Баринов Э.Ф., Ткачев О.Н., 2001; Вихарева Л.В., 1999, и др.).
Ткани мезонефралиного протока образуют мочепузырный треугольник. Па этапе эмбриологического развития плода, когда между мочеточником и урогенитальным синусом находится мембрана, моча удаляется через урахус в пуповину, В период отделения мочеточника от мезонефрального протока, а также образованием мочевого пузыря и мочепузырного треугольника формируется чашечно-лоханочная система. И только на 9-й неделе беременности мочеточник плода открывается в мочевой пузырь.
При неосложненном течении беременности моча впервые на 11- 12 неделях регистрируется в чашечках и лоханке. На этом этапе в связи с незрелостью клубочков фильтрационная способность почки бывает низкой, моча гииотонична, с низким содержанием К, N, фосфатов.
Почка располагается в верхних отделах ретроперитпнеалыюго пространства. Масса и размеры ее относительно масч ы тела ребенка раннего возраста, как и большинства других органов, больше, чем у дегей старшего возраста и у взрослого.
По данным II.П. Гундобина (1900), рост почки происходит за счет развития ее латерального края. У новорожденного длина почки 4-4,5 см, ширина 2,5-2,7 см, толщина 2-2,3 см. При эхографическом обследовании здоровых детей установлено, что у детей до 1 года длина почки в среднем 5,7 см, а в возрасте старше 10 лет — 9,8 см. Толщина почки — соответственно 1,4 и 2,Scm, а ширина — 2 и 3,9 см (Haugstvedt $. LandbergJ., 1980). К 1-му году ее размеры увеличиваются вдвое, а к 13-15 годам жизни — в 7 раз. Более быстрый рост почек отмечен в первые полтора года, т.е. почки растут неравномерно.
Наиболее интенсивный их рост отмечается на первом году жизни ребенка и в период его полового развития. Соотношение длины и мипцины почек постепенно меняется: до 7-9 лет они растут в длипу и ж ирину равномерно, а в последующие годы рост в длину опережает рост в ширину. Лишь к 15 годам почки принимают размеры взросло- I п человека.
11очки у детей подвижны: у детей младшего возраста в дистальном направлении они смещаются на 1 см, а у старшего возраста — на 2 см, однако рост тела ребенка в этот период во много раз опережает темпы роста почки. Этим объясняются различные топографо-анатомические соотношения содержимого перитонеального и рстроперитоне- алыюго пространств у детей младшего возраста в отличие от детей старшего школьного возраста.
Околопоче чиа я клетчатка у новорожденного и детей младшего возраста развита недостаточно, поэтому передняя поверхность правой почки практически отделяется от печени, печеночного угла вос- \одящей ободочной кишки и часто слепой кишки лишь тонким лис- I ком париетальной брюшины. С воротами правой почки граничит звбргошинно расположенная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Надпочечник, имеющий значительно большую величину, чем у взрослого, прикрывает верхний полюс и частично переднюю поверхность почки. Левая почка (ее передняя поверхность) граничит с поджелудочной железой, отделяясь листком брюшины от селезенки, части желудка, селезеночного угла, части нисходящего отдела ободочной кишки и тощей кишки.
Увеличение околопочечной клетчатки происходит к 8-9 годам, в период уменьшения подкожного жирового слоя.
У детей раннего возраста по сравнению со взрослыми отмечается иная склеротопическая проекция почки: нижний полюс ее достигает гребешка подвздошной кости, а верхний — в течение первого года жизни ребенка значительно изменяет свои границы. Так, слева у новорожденных верхний полюс располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, справа — на уровне половины высоты этого позвонка, к 3-5 месяцам слева достигает середины XII грудного позвонка, к первому году жизни — нижнего края XII грудного позвонка и в возрасте 2 лет -- границ верхнего полюса почек у взрослого.
Необходимо учитывать, что у детей младшего возраста еще остаются ныражеппые черты незавершенной структуры почки:
1) дольчатое строение (Гупдобин Н.П., 1906), исчезающее к 2- 5 годам;
Кровоснабжение почек осуществляется парными почечными артериями, отходящими от брюшной части аорты. Диаметр почечной артерии составляет 0,9 диаметра аорты. В области ворот почек артерия дает три ветви; к верхнему, нижнему и центральным концам почки, от которых отходят междолевые артерии.
По данным Ф.И. Валькер (1936), у детей младшего возраста мозговой слой почки преобладает над корковым (4:1) и отмечается недостаточная зрелость морфологической структуры функциональных элементов. В корковом слое почки новорожденных и детей первых месяцев жизни обнаруживаются морфологически «незрелые» мальпигиевы клетки Висцеральный листок капсулы Шумлянского- Боумена в клубочках выстлан цилиндрическим эпителием, который покрывает сосудистые петли только снаружи, что препятствует фильтрации. Мочевые канальцы и петли Гейле короткие: 20% неф- ронов относятся к кортикальным и их петли Генле находятся в пределах кортикального слоя. Преобладает магистральное внутри- почечное ветвление сосудов. Юкотагломерулярный аппарат обнаруживается только у детей старше 2 лет. Ь.П. Семенова (1952) указывает на значительно большее число клубочков в единице объема ткани у новорожденных и грудных детей. Гистоструктура почек формируется к 32-36-й неделе гестации. В эти сроки возникает 10-1 2 генераций нефронов, которые в последующие сроки больше не выявляются: происходит их физиологическое созревание, которое продолжается и после рождения ребенка.
С ростом ребенка увеличиваются и нефроны. Развивается интерстициальная ткань органа с относительным уменьшением числа клубочков. У новорожденных их около 50 в поле зрения, к 1-му году — 20, к 7-8 годам — 5-8. Клубочки у детей до 3-4 лет маленькие, их капил- лярная сеть спавшаяся. Средний диаметр гломерул у новорожденных равен 85 мкм, у годовалого ребенка — 88 мкм, в возрасте 5 лет — 150 мкм. Наиболее интенсивный рост гломеруп отмечается в возрасте 2-3, 5-6 и 16-19 лет (Григорьева О.П., 1941). Цилиндрический эпителий капсулы Шумлянс кого-Боумепа переходит в плоский и равномерно сопровождает сосудистые петли клубочков. Прослойки
i ш'днмитслыюй ткани между нефронами утолщаются. К 5-7 годам у уы'Чч'й морфологически «незрелых» почечных клеток не наблюдается (1.("1ягва Н.Н., 1957). Мочевые канальцы увеличиваются в длину и hi приму, отодвигая мальпигиевые клетки, которых становится все мор мне. Растущие мочевые канальцы отодвигают почечные клетки • и собственной капсулы почки: к 2 годам образуется бесклубочко- iH.in сдой, состоящий только из извитых канальцев. По мере роста детского организма морфологическое строение нефрона приближается к таковому у взрослого. Почки новорожденного по сравнению с почками взрослых содержат менее половины канальцевой ткани на 1 г паренхимы (Кшеска И., КшсскаТ., 1968, и др.).
Мопрос о возможности регенерации новых нефронов после рождения ребенка остается дискуссионным. А. А Заварзин (1954) указывает на такую биологическую возможность у детей первых трех jh т жизни, a E.1L Семенова (1952) утверждает, что формирование клубочков к моменту рождения возможно только у недоношенных детей, Большинство исследователей считают, что регистрируется лишь регенерация внутренней поверхности стенки нефрона, и отрицают возможность регенерации нефрона в целом.
Морфологической «незрелостью» нефрона, характерной для итюрожденного и грудного ребенка, объясняют особенности функции почки в этот период его развития. Однако А.Я. Духанов (1961) указывает, что у новорожденного имеются вполне развитые в функциональном отношении дочки. По-видимому, это утверждение справедливо, если исходить из концепции II К. Анохина о минимальном обеспечении функциональных систем.
Секреция мочи с выделением ее в аллантоисную и амниотическую жидкости происходит еще в дородовой период. Моча в этот период гипотонична по отношению к плазме крови, содержит очень мало мочевой кислоты, мочевины и хлоридов.
После рождения ребенка почка становится основным органом, обеспечивающим жизненно важное постоянство внутренней среды организма. У детей раннего возраста концентрационная функция почек ограничена, поэтому количество и состав мочи отличаются от таковых у детей старшего возраста. Относительно низкая концентрация мочи зависит от малого диаметра клубочков (Гииецинский А.Г., 1964), недостаточного образования аптидиуретичеокого гормона, недоразвития осморсгуляторов, функциональной неполноценности эпителия дистального канальца ит.д. Малая длина проксимальных канальцев нефрона у новорожденного способствует тому, что их большая часть не участвует в процессе концентрации мочи, происходящем на уровне мозгового слоя почки. На 1-м году жизни плотность мочи колеблется от 1002 до 1008, на 2-3-м году — от 1010 до 1018 и только к 10 годам достигает показателей у взрослого человека. Общий диурез у новорожденных и грудных детей в 2-3 раза выше, чем у детей старшего возраста. Так, в первые месяцы жизни на 1 кг массы тела выделяется около 80-90 мл мочи, в 3-5 лет — 60-65 мл, в 8-10 лет — 50 мл. Независимо от высокого диуреза, концентрация хлоридов, натрия, калия остается низкой.
Особенность течения водного обмена, постоянная потеря жидкости почками, через кожу, легкие, повышенная л идрофильность тканей, i-штенсивный процесс роста — характерны для детей раннего возраста.
Организм ребенка не может быстро компенсировать избыточное выведение жидкости. Потеря жидкости более 2% массы тела вызывает беспокойство, рвоту, понос, иолиурию и нередко судороги: жидкость быстро переходит из тканей в плазму, наступает их резкое обезвоживание и увеличение количества воды в кровяном русле. Диурез значительно снижается, Олигурия приводит к выраженному повышению уровня остаточного азота. Несовершенство механизмов реабсорбции воды и натрия в дистальных канальцах усугубляется функциональной незрелостью процессов секреции водородных ионов и синтеза аммиака в этом отделе канальцевого аппарата,
Количество хлоридов в моче у детей младшего возраста колеблется в пределах от 1 до 10 мг/ч, а у старших — до 740 мг/ч, Высокая канальцевая реабсорбция, достигающая 99,4-100%, обусловливает замедленное выделение хлоридов. Последняя вызывает извращенное депонирование хлорида натрия в тканях, что приводит к возврату воды из крови в ткани, понижению фильтрации и диуреза. В связи с этим избыточное введение хлорида натрия может привести к значительному нарушению диуреза, иногда даже к анурии, появлению отеков и увеличению массы тела ребенка. Это часто сопровождается так называемой солевой лихорадкой.
Вследствие значительного снижения секреции замедляется и выведение антибиотиков. Величина плазмотока у новорожденных составляет 120-130 мл/мин, у грудных детей — 250-260 мл/мин (у взрослых 600-650 мл/мин). Установлены ограниченная возможность почек детег младшего возраста к синтезу аммиака и повышенная реабсорбция фосфатов, вследствие чего в организме не создаются буферные системы, регулирующие кислотно-щелочное состояние, и тминкиют условия для развития тяжелого метаболического ацидога I (Исследования ацидопшеза и аммониогенеза у детей пепчых меся* мги жизни свидетельствуют о пониженном выделении водородных номов. О неудовлетворительном обмене водородных ионов говорит и повышение аммонийного коэффициента у недоношенных детей 11гI иг 1 лх 3 месяцев жизни.
И период окончательной дифференцировки и созревания морфологических структур почки (6-7 лет) моча по функциональным показателям приближается к норме.
Лоханка и мочеточник. Верхний и нижний полюса почки у детей |i.шпего возраста сближены. Это является причиной малой выраженности почечного синуса, в связи с чем лоханка у детей этой группы располагается виутрииочечно и имеет форму полулуния, а моче- I очник отходит под прямым углом. При УЗИ беременных во II триместре лоханка плода не выявляется или составляв* не более 4 мм в поперечном сечении. Только в ПТ триместре при повышенной филь-
Объем лоханки зависит от ее типа и возраста ребенка. В первые
В месте перехода лоханки в мочеточник имеется воронкообразный бульбус. Лоханочно-мочеточниковый сегмент соответствует самому отлогому месту полости лоханки.
Мочеточник у новорожденных развит избыточно, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы, особенно выраженные в месте перехода интрамуральной части в ин.тра- незикал ьпую.
Длина мочеточника у новорожденного 5 - 7 см. Левый мочеточник несколько длиннее правого, к 1-му году жизни его длина достигает
Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом претерпевает значительные изменения. У новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4-6 мм, а у 12-летних детей достигает
Соотношение длины внутрипузырного отдела мочеточника и его диаметра составляет 6,1:1. Стенки мочеточника и лоханки развиты слабо, их мышечные и эластичные элементы гонкие, но перистальтические сокращения частые, с большой эвакуаторной способностью.
Мочевой пузырь. У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. В зависимости от наполнения меняется и форма органа: пустой пузырь имеет веретенообразную конфигурацию, умеренно наполненный — яйцевидную, при перемещении форма пузыря приближается к шаровидной (Маргорин Е.М., 1967; Гингодьд А.М. и др., 1976). Па основании изучения мониторинга процесса накопления и опорожнения мочевого пузыря во время выполнения ультразвукового исследования установлено, что у плода в течение внутриутробного развития объем мочевого пузыря постепенно увеличивается. Так, к 20-22-й неделе он достигает 1,8-0,5 мл, а к 38-40-й неделе — возрастает до 2,4 мл. Скорость наполнения и опорожнения мочевого пузыря с увеличением сроков гестации увеличивается. К 20- 22 неделе гестации скорость наполнения достигает 0,04^0,01 мл/мин, а к 38-40неделе— 0,98+0,2 мл/мин (Чехонацкая М.Л., Глыбочко П.В., 2005). Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется от 50 до 80 мл, с возрастом увеличивается и в течение t-тю года достигает 240 мл (Насекин М.Т., 1962).
Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев, внутреннего, подразделяемого па слизистую и подслизистую оболочки, соеднего мышечного и наружного, покрывающего мочевой пузырь. Мышечная оболочка достигает значительного развития еще до рождения ребенка. У 7-месячных зародышей она имеет четко выраженные внутренний, средний и наружный слои, отличающиеся друг от друга толщиной и направлением мышечных элементов. Наиболее мощного развития мышечные оболочки достигают у новорожденных, у которых их толщина во много раз превышает толщину остальных оболочек стенки мочевого пузыря (Петропавловская Н.В., 1963). У ново-
1 inжде иных она не расчленена соединптельноткаиными проело, (ками м.| отдельные части, а образует сплошной мышечный пласт. Толщина пгпки мочевого пузыря у новорожденного и грудного ребенка оиюсительно большая и с возрастом уменьшается. Передняя стен- loi мочевого пузыря не покрыта брюшиной и прилежит к передней ( кикс брюшной полости. В старшем возрасте задняя стенка моченого пузыря у мальчиков на всем протяжении покрыта брюшиной, у дгадчек участок мочевого пузыря, находящийся ниже уровня впадения мочеточников, не покрыт брюшиной. Высоким расположением моченого пузыря у новорожденных объясняется его соприкосновение не с прямой кишкой, а с петлями тонкой и сигмовидной кишки. (’ возрастом задняя стенка постепенно приближается к передней (тепке прямой кишки. В период опускания мочевого пузыря в полость малого таза меняется и расстояние между внутренним «I перстней мочеиспускательного капала и верхним краем лобкового симфиза: к 12 месяцам внутреннее отверстие располагается ниже лобкового симфиза на 22,5 мм, к 3 годам — на 27,5 мм, к 7 годам — на 32 33 мм, к 16 годам — на 39 мм.
Физиологический объем мочевого пузыря, при котором возникает ощущение позыва к мочеиспусканию, до 1 года жизни доетшаег 20 40 мл мочи, в 2-5 лет — 40-60 мл, в 5-10 лет — 60-100 мл, старше - 100-200 мл.
Мочеиспускательный канал у детей имеет анатомические особенности. Так, длина уретры у новорожденной девочки 10 мм, ь
Яичко у нормально развивающегося плода к моменту рождения опускается в мошонку. С ростом организма происходит неравномерный рост яичка (табл. 2.1).
Нормальный объем яичка у мальчиков 8 лет составляет 1,4 мл, к
личивается на 0,5 мл. В последующие 2 года скорость роста достигает 1,6 мм в год, а после 13 лет — 2,5-4 мм в год. Но данным К. Lall et ah, у детей старше И лет объем яичка менее 2,9 мл свидетельствует об инфантильности.
Верхняя и средняя части влагалищного отростка брюшины в течение первых месяцев жизни ребенка облитерируются и превращаются в соединительнотканный гяж.
Половой член у новорожденных мальчиков имеет длину 2-2,5 см. В области головки его кожа неподвижна из-за плотного сращения с белочной оболочкой. Соприкасающиеся поверхности кожи крайней плоти и головки полового члена, как правило, до 10 лет остаются сращенными.
Указанные выше некоторые эмбриологические и анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы свойственны в основном новорожденным и детям младшего возраста, т.е. именно тому возрасту, в котором чаще всего диагностируются первые симптомы хирургических заболеваний органов мочеполовой системы. Эти особенности необходимо учитывать при выявлении урологических заболеваний и выборе метода лечения.
Литература
Митька в В.В., Медведев МВ. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М., Визар, 1996. — Т. 2. — С. 205-226.
М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко, В.И. Демидов. Оценка уродина- мики нижних мочевых путей плода при физиологическом течении беременности. — Урология. — 2005. — С. 60-63.
Паринов Э.Ф., Ткачев О.Н. Современные представления о механизмах эмбрионального развития почки. — Морфология, 2001, 120 (17). С. 90-98.
Лихарева Л.В, Закономерности формирования почки человека в 1мбриональном развитии: Автореф.... дис. канд. мед. наук. — Тюмень, Г!) 99,
Кшески И, Кшески Т. и др. Морфология детского возраста. — Ннршава, 1968.
HutchJ.A. The role of the urctrovesical function in the natural hystory of pyelonephritis. — J. Urol. — 1962. 88-3 — P. 354-362.
Ткани мезонефралиного протока образуют мочепузырный треугольник. Па этапе эмбриологического развития плода, когда между мочеточником и урогенитальным синусом находится мембрана, моча удаляется через урахус в пуповину, В период отделения мочеточника от мезонефрального протока, а также образованием мочевого пузыря и мочепузырного треугольника формируется чашечно-лоханочная система. И только на 9-й неделе беременности мочеточник плода открывается в мочевой пузырь.
При неосложненном течении беременности моча впервые на 11- 12 неделях регистрируется в чашечках и лоханке. На этом этапе в связи с незрелостью клубочков фильтрационная способность почки бывает низкой, моча гииотонична, с низким содержанием К, N, фосфатов.
Почка располагается в верхних отделах ретроперитпнеалыюго пространства. Масса и размеры ее относительно масч ы тела ребенка раннего возраста, как и большинства других органов, больше, чем у дегей старшего возраста и у взрослого.
По данным II.П. Гундобина (1900), рост почки происходит за счет развития ее латерального края. У новорожденного длина почки 4-4,5 см, ширина 2,5-2,7 см, толщина 2-2,3 см. При эхографическом обследовании здоровых детей установлено, что у детей до 1 года длина почки в среднем 5,7 см, а в возрасте старше 10 лет — 9,8 см. Толщина почки — соответственно 1,4 и 2,Scm, а ширина — 2 и 3,9 см (Haugstvedt $. LandbergJ., 1980). К 1-му году ее размеры увеличиваются вдвое, а к 13-15 годам жизни — в 7 раз. Более быстрый рост почек отмечен в первые полтора года, т.е. почки растут неравномерно.
Наиболее интенсивный их рост отмечается на первом году жизни ребенка и в период его полового развития. Соотношение длины и мипцины почек постепенно меняется: до 7-9 лет они растут в длипу и ж ирину равномерно, а в последующие годы рост в длину опережает рост в ширину. Лишь к 15 годам почки принимают размеры взросло- I п человека.
11очки у детей подвижны: у детей младшего возраста в дистальном направлении они смещаются на 1 см, а у старшего возраста — на 2 см, однако рост тела ребенка в этот период во много раз опережает темпы роста почки. Этим объясняются различные топографо-анатомические соотношения содержимого перитонеального и рстроперитоне- алыюго пространств у детей младшего возраста в отличие от детей старшего школьного возраста.
Околопоче чиа я клетчатка у новорожденного и детей младшего возраста развита недостаточно, поэтому передняя поверхность правой почки практически отделяется от печени, печеночного угла вос- \одящей ободочной кишки и часто слепой кишки лишь тонким лис- I ком париетальной брюшины. С воротами правой почки граничит звбргошинно расположенная нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Надпочечник, имеющий значительно большую величину, чем у взрослого, прикрывает верхний полюс и частично переднюю поверхность почки. Левая почка (ее передняя поверхность) граничит с поджелудочной железой, отделяясь листком брюшины от селезенки, части желудка, селезеночного угла, части нисходящего отдела ободочной кишки и тощей кишки.
Увеличение околопочечной клетчатки происходит к 8-9 годам, в период уменьшения подкожного жирового слоя.
У детей раннего возраста по сравнению со взрослыми отмечается иная склеротопическая проекция почки: нижний полюс ее достигает гребешка подвздошной кости, а верхний — в течение первого года жизни ребенка значительно изменяет свои границы. Так, слева у новорожденных верхний полюс располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, справа — на уровне половины высоты этого позвонка, к 3-5 месяцам слева достигает середины XII грудного позвонка, к первому году жизни — нижнего края XII грудного позвонка и в возрасте 2 лет -- границ верхнего полюса почек у взрослого.
Необходимо учитывать, что у детей младшего возраста еще остаются ныражеппые черты незавершенной структуры почки:
1) дольчатое строение (Гупдобин Н.П., 1906), исчезающее к 2- 5 годам;
- почти параллельное расположение почек, только в более старшем возрасте происходит сближение верхних полюсов обеих почек;
- до 12 месяцев верхний и нижний полюса остаются сближенными, поэтому при осмотре почка напоминает округлый орган. R возрасте 1-го года происходит ее распрямление и почка принимает бобовидную форму.
Кровоснабжение почек осуществляется парными почечными артериями, отходящими от брюшной части аорты. Диаметр почечной артерии составляет 0,9 диаметра аорты. В области ворот почек артерия дает три ветви; к верхнему, нижнему и центральным концам почки, от которых отходят междолевые артерии.
По данным Ф.И. Валькер (1936), у детей младшего возраста мозговой слой почки преобладает над корковым (4:1) и отмечается недостаточная зрелость морфологической структуры функциональных элементов. В корковом слое почки новорожденных и детей первых месяцев жизни обнаруживаются морфологически «незрелые» мальпигиевы клетки Висцеральный листок капсулы Шумлянского- Боумена в клубочках выстлан цилиндрическим эпителием, который покрывает сосудистые петли только снаружи, что препятствует фильтрации. Мочевые канальцы и петли Гейле короткие: 20% неф- ронов относятся к кортикальным и их петли Генле находятся в пределах кортикального слоя. Преобладает магистральное внутри- почечное ветвление сосудов. Юкотагломерулярный аппарат обнаруживается только у детей старше 2 лет. Ь.П. Семенова (1952) указывает на значительно большее число клубочков в единице объема ткани у новорожденных и грудных детей. Гистоструктура почек формируется к 32-36-й неделе гестации. В эти сроки возникает 10-1 2 генераций нефронов, которые в последующие сроки больше не выявляются: происходит их физиологическое созревание, которое продолжается и после рождения ребенка.
С ростом ребенка увеличиваются и нефроны. Развивается интерстициальная ткань органа с относительным уменьшением числа клубочков. У новорожденных их около 50 в поле зрения, к 1-му году — 20, к 7-8 годам — 5-8. Клубочки у детей до 3-4 лет маленькие, их капил- лярная сеть спавшаяся. Средний диаметр гломерул у новорожденных равен 85 мкм, у годовалого ребенка — 88 мкм, в возрасте 5 лет — 150 мкм. Наиболее интенсивный рост гломеруп отмечается в возрасте 2-3, 5-6 и 16-19 лет (Григорьева О.П., 1941). Цилиндрический эпителий капсулы Шумлянс кого-Боумепа переходит в плоский и равномерно сопровождает сосудистые петли клубочков. Прослойки
i ш'днмитслыюй ткани между нефронами утолщаются. К 5-7 годам у уы'Чч'й морфологически «незрелых» почечных клеток не наблюдается (1.("1ягва Н.Н., 1957). Мочевые канальцы увеличиваются в длину и hi приму, отодвигая мальпигиевые клетки, которых становится все мор мне. Растущие мочевые канальцы отодвигают почечные клетки • и собственной капсулы почки: к 2 годам образуется бесклубочко- iH.in сдой, состоящий только из извитых канальцев. По мере роста детского организма морфологическое строение нефрона приближается к таковому у взрослого. Почки новорожденного по сравнению с почками взрослых содержат менее половины канальцевой ткани на 1 г паренхимы (Кшеска И., КшсскаТ., 1968, и др.).
Мопрос о возможности регенерации новых нефронов после рождения ребенка остается дискуссионным. А. А Заварзин (1954) указывает на такую биологическую возможность у детей первых трех jh т жизни, a E.1L Семенова (1952) утверждает, что формирование клубочков к моменту рождения возможно только у недоношенных детей, Большинство исследователей считают, что регистрируется лишь регенерация внутренней поверхности стенки нефрона, и отрицают возможность регенерации нефрона в целом.
Морфологической «незрелостью» нефрона, характерной для итюрожденного и грудного ребенка, объясняют особенности функции почки в этот период его развития. Однако А.Я. Духанов (1961) указывает, что у новорожденного имеются вполне развитые в функциональном отношении дочки. По-видимому, это утверждение справедливо, если исходить из концепции II К. Анохина о минимальном обеспечении функциональных систем.
Секреция мочи с выделением ее в аллантоисную и амниотическую жидкости происходит еще в дородовой период. Моча в этот период гипотонична по отношению к плазме крови, содержит очень мало мочевой кислоты, мочевины и хлоридов.
После рождения ребенка почка становится основным органом, обеспечивающим жизненно важное постоянство внутренней среды организма. У детей раннего возраста концентрационная функция почек ограничена, поэтому количество и состав мочи отличаются от таковых у детей старшего возраста. Относительно низкая концентрация мочи зависит от малого диаметра клубочков (Гииецинский А.Г., 1964), недостаточного образования аптидиуретичеокого гормона, недоразвития осморсгуляторов, функциональной неполноценности эпителия дистального канальца ит.д. Малая длина проксимальных канальцев нефрона у новорожденного способствует тому, что их большая часть не участвует в процессе концентрации мочи, происходящем на уровне мозгового слоя почки. На 1-м году жизни плотность мочи колеблется от 1002 до 1008, на 2-3-м году — от 1010 до 1018 и только к 10 годам достигает показателей у взрослого человека. Общий диурез у новорожденных и грудных детей в 2-3 раза выше, чем у детей старшего возраста. Так, в первые месяцы жизни на 1 кг массы тела выделяется около 80-90 мл мочи, в 3-5 лет — 60-65 мл, в 8-10 лет — 50 мл. Независимо от высокого диуреза, концентрация хлоридов, натрия, калия остается низкой.
Особенность течения водного обмена, постоянная потеря жидкости почками, через кожу, легкие, повышенная л идрофильность тканей, i-штенсивный процесс роста — характерны для детей раннего возраста.
Организм ребенка не может быстро компенсировать избыточное выведение жидкости. Потеря жидкости более 2% массы тела вызывает беспокойство, рвоту, понос, иолиурию и нередко судороги: жидкость быстро переходит из тканей в плазму, наступает их резкое обезвоживание и увеличение количества воды в кровяном русле. Диурез значительно снижается, Олигурия приводит к выраженному повышению уровня остаточного азота. Несовершенство механизмов реабсорбции воды и натрия в дистальных канальцах усугубляется функциональной незрелостью процессов секреции водородных ионов и синтеза аммиака в этом отделе канальцевого аппарата,
Количество хлоридов в моче у детей младшего возраста колеблется в пределах от 1 до 10 мг/ч, а у старших — до 740 мг/ч, Высокая канальцевая реабсорбция, достигающая 99,4-100%, обусловливает замедленное выделение хлоридов. Последняя вызывает извращенное депонирование хлорида натрия в тканях, что приводит к возврату воды из крови в ткани, понижению фильтрации и диуреза. В связи с этим избыточное введение хлорида натрия может привести к значительному нарушению диуреза, иногда даже к анурии, появлению отеков и увеличению массы тела ребенка. Это часто сопровождается так называемой солевой лихорадкой.
Вследствие значительного снижения секреции замедляется и выведение антибиотиков. Величина плазмотока у новорожденных составляет 120-130 мл/мин, у грудных детей — 250-260 мл/мин (у взрослых 600-650 мл/мин). Установлены ограниченная возможность почек детег младшего возраста к синтезу аммиака и повышенная реабсорбция фосфатов, вследствие чего в организме не создаются буферные системы, регулирующие кислотно-щелочное состояние, и тминкиют условия для развития тяжелого метаболического ацидога I (Исследования ацидопшеза и аммониогенеза у детей пепчых меся* мги жизни свидетельствуют о пониженном выделении водородных номов. О неудовлетворительном обмене водородных ионов говорит и повышение аммонийного коэффициента у недоношенных детей 11гI иг 1 лх 3 месяцев жизни.
И период окончательной дифференцировки и созревания морфологических структур почки (6-7 лет) моча по функциональным показателям приближается к норме.
Лоханка и мочеточник. Верхний и нижний полюса почки у детей |i.шпего возраста сближены. Это является причиной малой выраженности почечного синуса, в связи с чем лоханка у детей этой группы располагается виутрииочечно и имеет форму полулуния, а моче- I очник отходит под прямым углом. При УЗИ беременных во II триместре лоханка плода не выявляется или составляв* не более 4 мм в поперечном сечении. Только в ПТ триместре при повышенной филь-
- рационной способное ! и почки, стимулирующей функцию других с I руктур мочевой системы, определяется лоханка (Чехонацкая М.Л. и др., 2005). Окончательное формирование лоханки происходит только к концу 1-го года жизни. Часто почечный синус остается расположенным е глубине, что приводит к образованию лоханки ми у трипочечного типа. У детей до 5 лет преобладает внутрипочечное расположение лоханки, в дальнейшемоно становится внепочечным (до 60%). При расположении большей части лоханки вне синуса иознмкаст аннулярпый тип лоханки. В отдельных случаях можно отмстить смешанный тип строения. Следует отметить вариабельность строения лоханки и чашечного аппарата (от мешковидных с малоразвитыми чашечками до ветвевидных).
Объем лоханки зависит от ее типа и возраста ребенка. В первые
- ‘Л года она вмещает 2 мл мочи, в возрасте старше 3 лет —¦ 2,5 мл, в пубертатном периоде 6-8 мл (Campbell М., 1962).
В месте перехода лоханки в мочеточник имеется воронкообразный бульбус. Лоханочно-мочеточниковый сегмент соответствует самому отлогому месту полости лоханки.
Мочеточник у новорожденных развит избыточно, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы, особенно выраженные в месте перехода интрамуральной части в ин.тра- незикал ьпую.
Длина мочеточника у новорожденного 5 - 7 см. Левый мочеточник несколько длиннее правого, к 1-му году жизни его длина достигает
- 10 см, к 2 годам — 13-14 см, а у взрослых длина достигает 25-35 см. Ширина мочеточника у новорожденных — 3-4 мм,
Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом претерпевает значительные изменения. У новорожденных длина этого отдела варьирует в пределах 4-6 мм, а у 12-летних детей достигает
- 13 мм. В последующие годы жизни длина интрамурального отдела мочеточника не увеличивается, а длина мочеточника подвергается значительным колебаниям (Hutch J., 1962).
Соотношение длины внутрипузырного отдела мочеточника и его диаметра составляет 6,1:1. Стенки мочеточника и лоханки развиты слабо, их мышечные и эластичные элементы гонкие, но перистальтические сокращения частые, с большой эвакуаторной способностью.
Мочевой пузырь. У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. В зависимости от наполнения меняется и форма органа: пустой пузырь имеет веретенообразную конфигурацию, умеренно наполненный — яйцевидную, при перемещении форма пузыря приближается к шаровидной (Маргорин Е.М., 1967; Гингодьд А.М. и др., 1976). Па основании изучения мониторинга процесса накопления и опорожнения мочевого пузыря во время выполнения ультразвукового исследования установлено, что у плода в течение внутриутробного развития объем мочевого пузыря постепенно увеличивается. Так, к 20-22-й неделе он достигает 1,8-0,5 мл, а к 38-40-й неделе — возрастает до 2,4 мл. Скорость наполнения и опорожнения мочевого пузыря с увеличением сроков гестации увеличивается. К 20- 22 неделе гестации скорость наполнения достигает 0,04^0,01 мл/мин, а к 38-40неделе— 0,98+0,2 мл/мин (Чехонацкая М.Л., Глыбочко П.В., 2005). Объем мочевого пузыря у новорожденных колеблется от 50 до 80 мл, с возрастом увеличивается и в течение t-тю года достигает 240 мл (Насекин М.Т., 1962).
Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев, внутреннего, подразделяемого па слизистую и подслизистую оболочки, соеднего мышечного и наружного, покрывающего мочевой пузырь. Мышечная оболочка достигает значительного развития еще до рождения ребенка. У 7-месячных зародышей она имеет четко выраженные внутренний, средний и наружный слои, отличающиеся друг от друга толщиной и направлением мышечных элементов. Наиболее мощного развития мышечные оболочки достигают у новорожденных, у которых их толщина во много раз превышает толщину остальных оболочек стенки мочевого пузыря (Петропавловская Н.В., 1963). У ново-
1 inжде иных она не расчленена соединптельноткаиными проело, (ками м.| отдельные части, а образует сплошной мышечный пласт. Толщина пгпки мочевого пузыря у новорожденного и грудного ребенка оиюсительно большая и с возрастом уменьшается. Передняя стен- loi мочевого пузыря не покрыта брюшиной и прилежит к передней ( кикс брюшной полости. В старшем возрасте задняя стенка моченого пузыря у мальчиков на всем протяжении покрыта брюшиной, у дгадчек участок мочевого пузыря, находящийся ниже уровня впадения мочеточников, не покрыт брюшиной. Высоким расположением моченого пузыря у новорожденных объясняется его соприкосновение не с прямой кишкой, а с петлями тонкой и сигмовидной кишки. (’ возрастом задняя стенка постепенно приближается к передней (тепке прямой кишки. В период опускания мочевого пузыря в полость малого таза меняется и расстояние между внутренним «I перстней мочеиспускательного капала и верхним краем лобкового симфиза: к 12 месяцам внутреннее отверстие располагается ниже лобкового симфиза на 22,5 мм, к 3 годам — на 27,5 мм, к 7 годам — на 32 33 мм, к 16 годам — на 39 мм.
Физиологический объем мочевого пузыря, при котором возникает ощущение позыва к мочеиспусканию, до 1 года жизни доетшаег 20 40 мл мочи, в 2-5 лет — 40-60 мл, в 5-10 лет — 60-100 мл, старше - 100-200 мл.
Мочеиспускательный канал у детей имеет анатомические особенности. Так, длина уретры у новорожденной девочки 10 мм, ь
- й год жизни — 16 мм, в возрасте 1 года — 22 мм, 16 лет — 32 мм. Ширина уретры у новорожденной девочки 4мм. у взрослой женщины — 10—12 мм. Длина мочеиспускательного канала у мальчиков месячного возраста составляет около 60мм. Ежегодно эта длина увеличивается в среднем на 5 мм и к 16 годам достигает 16 см. Рост различных отделов уретры неодинаковый. Так, у новорожденных протяженность перепончатой и предстательной частей составляет треть общей длины мочеиспускательного канала, у мальчиков от 1 года до 3 лет — 1/6, 8 лет — 1/5, 11 лет — 1/б. Кривизна мочеиспускательного капала у мальчиков и девочек грудного возраста выражена сильнее, чем у взрослых.
Яичко у нормально развивающегося плода к моменту рождения опускается в мошонку. С ростом организма происходит неравномерный рост яичка (табл. 2.1).
Нормальный объем яичка у мальчиков 8 лет составляет 1,4 мл, к
- годам он достигает 2,9 мл (Lall К. et al., 1981); ежегодно объем уве-
Таблица 2.1
Рост яичка (Веденский В.М., 1980)
|
Возраст |
Длина, мм |
Ширина, мм |
Толщина, мм |
Масса, г |
|
Новорожденный |
10,6 |
5,9 |
4,6 |
0,2 |
|
1 год |
16,0 |
9,0 |
7,0 |
0,7 |
|
1-5 лет |
16,0 |
9,0 |
7,3 |
0,8 |
|
8-10 лет |
16,0 |
10,0 |
7,5 |
0,8 |
|
11 лет |
17.0 |
12,0 |
6,5 |
1,2 |
|
3 2 лет |
23,0 |
13,0 |
7,0 |
1,5 |
|
15 лет |
33,0 |
21,0 |
13,5 |
6,8 |
личивается на 0,5 мл. В последующие 2 года скорость роста достигает 1,6 мм в год, а после 13 лет — 2,5-4 мм в год. Но данным К. Lall et ah, у детей старше И лет объем яичка менее 2,9 мл свидетельствует об инфантильности.
Верхняя и средняя части влагалищного отростка брюшины в течение первых месяцев жизни ребенка облитерируются и превращаются в соединительнотканный гяж.
Половой член у новорожденных мальчиков имеет длину 2-2,5 см. В области головки его кожа неподвижна из-за плотного сращения с белочной оболочкой. Соприкасающиеся поверхности кожи крайней плоти и головки полового члена, как правило, до 10 лет остаются сращенными.
Указанные выше некоторые эмбриологические и анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы свойственны в основном новорожденным и детям младшего возраста, т.е. именно тому возрасту, в котором чаще всего диагностируются первые симптомы хирургических заболеваний органов мочеполовой системы. Эти особенности необходимо учитывать при выявлении урологических заболеваний и выборе метода лечения.
Литература
Митька в В.В., Медведев МВ. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М., Визар, 1996. — Т. 2. — С. 205-226.
М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко, В.И. Демидов. Оценка уродина- мики нижних мочевых путей плода при физиологическом течении беременности. — Урология. — 2005. — С. 60-63.
Паринов Э.Ф., Ткачев О.Н. Современные представления о механизмах эмбрионального развития почки. — Морфология, 2001, 120 (17). С. 90-98.
Лихарева Л.В, Закономерности формирования почки человека в 1мбриональном развитии: Автореф.... дис. канд. мед. наук. — Тюмень, Г!) 99,
Кшески И, Кшески Т. и др. Морфология детского возраста. — Ннршава, 1968.
HutchJ.A. The role of the urctrovesical function in the natural hystory of pyelonephritis. — J. Urol. — 1962. 88-3 — P. 354-362.