Рассмотренные выше типы аффективных синдромов не исчерпывают клинического многообразия депрессивных расстройств. Существуют, по выражению Е. Kraepelin, «нешкольные» варианты с особой, атипичной констелляцией симптомов. Такие формы чаще встречаются в амбулаторной (среди контингента кабинета неврозов) или общемедицинской практике.
Атипичные депрессии, составляющие, по данным D.E. Klein [1993], не менее 40% всех депрессий, в ряде случаев протекают более короткими и частыми эпизодами и впервые возникают обычно уже в подростковом и юношеском возрасте. Такие формы развиваются предпочтительно на фоне личностных девиаций избегающего, истерического и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях [Nierenberg А., 1996, 1997]. Стертые формы чаще рассматриваются в рамках атипичных депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них вообще отсутствует («субсиндромапьные депрессии» по Judd L.L. и соавт., 1994). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симпто- мокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров [Бройтигам В. и соавт., 1999].
Выделяют различные варианты атипичных депрессий.
Маскированные депрессии [Kielholz Р., 1973], обозначаемые также как «скрытые», «ларвированные» либо как «тимопати- ческие (депрессивные) эквиваленты» [Lopez Ibor J.J., 1973] или «алекситимические депрессии». Как вытекает из последнего определения, в ряде случаев пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства. Иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, безразличия и отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты маскированных депрессий (см. ниже).
Клиническая картина маскированных депрессий
  • «Маски» в форме психопатологических расстройств
  • тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия)
  • обсессивно-компульсивные (навязчивости)
  • ипохондрические
  • неврастенические
  • «Маски» в форме нарушения биологического ритма
  • бессонница
  • гиперсомния
  • «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств
  • синдром вегетососудистой дистонии, головокружение
  • функциональные нарушения внутренних органов
  • нейродермит, кожный зуд
  • анорексия, булимия
  • импотенция, нарушения менструального цикла
  • «Маски» в форме алгий
  • цефапгии
  • кардиалгии
  • абдоминалгии
  • фибромиалгии
  • невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит)
  • спондилоалгии
  • псевдоревматические артралгии
  • «Маски» в форме патохарактерологических расстройств
  • расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания)
  • антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии)
  • истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)

Депрессии, принимающие соматические «маски», — сомати- зированные депрессии — чаще встречаются в общемедицинской сети. По данным S. Lesse [1980], от 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, и у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической или соматизированной симптоматикой. При преобладании расстройств автономной (вегетативной) нервной системы («вегетативные депрессии» по G. Lemke, 1974) в качестве фасада депрессии выступают соматоформные и конверсионные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую патологию и расстройства других систем организма, апгии (головные боли, невралгии различной локализации), гиперсомния («сонливая депрессия») [Вейн А.М., Хехт К., 1989; Erkwon R., 1986]. Выделяют также агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом) и аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) варианты маскированной депрессии [Gayral L., 1970].
Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий (они встречаются у 50% больных с соматизированными депрессиями [Петрова Н.Н., Ванчакова Н.П., 1996]) являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться практически в любой части тела [Вознесенская I Г., 1998]. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с цефалгиями [Семке В.Я., 1999], болями в спине, кардиалгиями, абдоминалгиями, фибромиалгиями и др. В случаях манифестации фибромиалгии (включает разнообразные болевые симптомокомплексы, локализующиеся по крайней мере в 2 точках) вероятность депрессии столь велика (по данным Т.Г. Вознесенской, частота депрессий в этих случаях достигает 80%; в других источниках указываются более низкие цифры — 70%), что некоторые авторы рассматривают эту группу апгий как проявление расстройств аффективного спектра.
Среди психопатологических «масок» циркулярной депрессии чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно- фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки) [Puzynski S., 1997], а также истерические симптомокомплексы (истерические «маски» циклотимии по С.М. Плотникову и Ю.В. Ковалеву, 1992). В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках маскированных депрессий могут также выступать патохарактерологические проявления с доминированием расстройств влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.) либо деструктивного антисоциального поведения.
Астеническая депрессия [Gayral L., 1972] (депрессия истощения, неврастеническая меланхолия)[4]. Астения — одно из симптомообразующих проявлений депрессии. В ряде случаев астения выступает в качестве продрома аффективных расстройств. Картина развернутой астенической депрессии включает в себя повышенную истощаемость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность»; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии. У больных с легкой депрессией функционирование может быть сохранено, но сопровождается повышенной истощае- мостью. Изменения самоощущения часто имеют характерный для депрессии циркадианный (суточный) ритм с большей выраженностью угнетенности, усталости, тягостного самоощущения в утренние часы (сразу после ночного сна). Особенностью депрессивной утомляемости, отличающей ее от обычной усталости и даже от так называемого синдрома хронической усталости, является особое чувство мышечной вялости, нарушение общего чувства тела. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. При более выраженных депрессиях пациенты жалуются, что даже обычные утренние процедуры (умывание, одевание, причесывание) изнуряют и занимают значительно больше времени, чем обычно. Могут отмечаться признаки раздражительной слабости и астенической гиперестезии
  • повышенной чувствительности к сенсорным стимулам с непереносимостью внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т.д.), несоразмерность ощущений, сопровождающих фи
    зиологические процессы. Собственно аффективные проявления ограничены; тоска, тревога, идеи малоценности, виновности не характерны. Преобладают пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием.

Смешанные состояния [Kraepelin E., 1896]. Патологические изменения эффективности не сводимы к полярным фазовым расстройствам: депрессивные и мэниэкэльные проявления в структуре синдромэ могут сосуществовэть одновременно. Клиническэя кэртинэ таких состояний характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании (гипомании) признаками депрессии и нэоборот (например, возбуждение при депрессии или заторможенность при мэниэкэльном состоянии). Выделенные Е. Kraepelin типы смешэнных состояний имеют следующие особенности.
Типология смешанных состояний




Депрессивная или тревожная мания
Ажитированная депрессия Печальный
Депрессия со скачкой идей Тоскливый
Речевой напор
Ускоренное
мышление



Смешэнные состояния, нэблюдэющиеся при непсихотических эффективных зэболевэниях, чэще формируются в рэмкэх биполярных рэсстройств, относящихся к эффективному спектру мэлой интенсивности [Akislol H., 1979; Engetend J., 1983; Endicott J. et al., 1985; Akislol H., 1992]. Почти у половины пэциентов с биполярным расстройством нэ протяжении болезни нэблюдэется по крэйней мере один эффективный эпизод по типу смешэнного состояния. При этом субдепрессивные и гипомэниэкэльные проявления в рэмкэх смешэнных состояний перекрывэются в рэзных сочетэниях. Соответственно их психопэтологическэя структурэ в отличие от «чистых» депрессий и гипомэний определяется большим полиморфизмом; многообрэзие проявлений связэно кэк с формировэнием общих симптомов (рэздрэжитель- ность, тревогэ, идеомоторное беспокойство, внутреннее нэпря- жение, нэрушение концентрэции и пэмяти, инсомния), тэк и с присоединением психопэтологических рэсстройств других регистров (обсессивно-компульсивные рэсстройствэ, пэнические этэки, деперсонэлизэция).

Чаще всего смешанные состояния наблюдаются в тех случаях, когда темперамент как подоснова психопатологического расстройства по полярности не соответствует актуальной аффективной фазе (например, при манифестации депрессии на фоне гипертимического темперамента возможно формирование возбужденной, ажитированной депрессии). Соотношение между темпераментом и смешанными состояниями может быть представлено, по Н. Akiskal, следующим образом.
Связь смешанных состояний с темпераментом
Депрессивный темперамент + мания = Депрессивная мания Возбужденный темперамент + мания = Дисфорическая мания Гипертимический темперамент + депрессия = Депрессивное смешанное состояние Циклотимический темперамент + депрессия = Лабильное смешанное состояние
При смешанных состояниях типичные депрессивные жалобы на подавленность, невыносимую тяжесть в груди, напряжение в области головы, отсутствие аппетита высказываются с необычной для депрессивных больных экспрессией (громкий голос, оживленные мимика и жесты). Вместо депрессивной идеатор- ной торпидности на первый план выступают «переполненность мыслями» (депрессия «со скачкой идей»), болтливость, двигательное оживление с беспокойством, ажитацией. Превалирующий аффект — дисфория со вспышками раздражительности, иногда гневливостью. Нередки притязания к окружающим, сутяжничество. При доминировании идей виновности, собственной несостоятельности возможны суицидальные попытки.
Симптоматика «смешанного депрессивного состояния» [Akiskal H., 1992] включает в себя:
  • дисфорию с озлобленностью и возбуждением;
  • ажитацию с психомоторным беспокойством;
  • чрезмерную усталость;
  • флоттирующую тревогу с паническими атаками;
  • субъективно тягостное сексуальное возбуждение;
  • стойкую инсомнию;
  • «гистрионную» (истерическую) экспрессию, выражающую депрессивное страдание;
  • суицидальные обсессии и импульсивные влечения.

Особое место в ряду смешанных состояний занимают «улыбающиеся депрессии» [Schneider К.], при которых гипотимия с неспособностью радоваться сочетается с «веселой миной», оживленной моторикой и отвлекаемостью. Патологически сниженный аффект проявляется в таких случаях персистирующей подавленностью, и хотя ее выраженность варьирует (в зависимости от реальных обстоятельств) в широких пределах (от «хандры» на уровне плохого настроения до выраженной гипотимии), сознание душевного неблагополучия присутствует постоянно. Субъективно пациенты ощущают, что в отличие от окружающих они глубоко несчастны, им недоступны радости и удовольствия, не приносят удовлетворения высокие достижения в профессиональной деятельности, будущее не сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не выражается вовне. На людях они неизменно оживлены, достаточно остроумны, временами суетливы, излишне говорливы, вовлечены во множество дел одновременно.
Симптомокомплексы, образующие смешанные состояния, манифестируют либо последовательно в рамках «короткого цикла» — при быстрой смене полярных аффективных расстройств (переходные формы), либо симультанно. В последнем случае чаще наблюдается тенденция к затяжному течению.