Приложение 6

DAS-28 (индекс активности болезни по 28 суставам)
Индекс DAS (Disease activity score) объединяет отдельные параметры в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике. Компоненты индекса DAS включают:

суставной индекс Ричи;
счет припухших суставов из 44 суставов;
скорость оседания эритроцитов;
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Компоненты индекса DAS-28 включают:
число болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных;
число припухших суставов (ЧПС) из 28 возможных;
скорость оседания эритроцитов;
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Индекс Ричи характеризуется болезненностью суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 — пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.
При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: О — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное количество — 44 балла.
Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100-миллимет- ровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.
Индекс DAS можно рассчитывать:

с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья;
индекс DAS-28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов;
индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ.

Таблица П 6.1
Оценка суставов при определении DAS

Суставы	Болезненность (68 суставов), балл	Индекс Ричи (53 сустава), балл	Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость), балл
Височно-нижнечелюстные	2	1	—
Г рудиноключичные	2	1	—
Акромиально-ключичные	2	1	—
Плечевые	2	2	2
Локтевые	2	2	2
Лучезапястные	2	2	2
Пястно-фаланговые	10	1	10
Проксимальные межфаланговые	10	1	10
Дистальные межфаланговые	8	—	—
Тазобедренные	2	2	—
Коленные	2	2	2
Голеностопные	2	2	—
T аранно-пяточные	2	2	—
Межплюсневые	6	6	—
Плюснефаланговые	10	2	—
Шейный отдел позвоночника	1	1	—
Поясничный отдел позвоночника	1	—	—
Крестцово-подвздошные сочленения	2	—	—

Порядок выполнения: клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.
Профессиональные навыки: необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.
Время заполнения: 5—8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.
Необходимое оборудование: лаборатория для определения СОЭ и СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер с подключением к Интернету.
ВЫЧИСЛЕНИЯ:
Индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов.
Число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС 44).
СОЭ от 0 до 100 мм/ч.
Общая оценка здоровья от 0 до 100.
Счет DAS может составлять от 0 до 10 баллов.
Счет DAS-28 может составлять от 0 до 9,4 балла.
Для вычисления DAS применяют программируемый калькулятор или компьютер. Используются следующие формулы:
DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) + 0,06465 х (ЧПС 44) + 0,330 х
х 1п(СОЭ) + 0,224;
DAS-28 — 4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС 28) + 0,28 х (ЧПС 28) + 0,70 х
х In (СОЭ) + 0,014 х ОСЗ;
DAS-28 — 3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС 28) + 0,28 х (ЧПС 28) + 0,70 х
х1п(СОЭ) х 1,08 + 0,16.
DAS-28 = 1,072 х DAS + 0,94 (исходя из DAS),
где sqrt — корень квадратный; СИР — суставной индекс Ричи; ЧПН — число припухших суставов: ЧБС — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; In — натуральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания, по мнению пациента (100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала — ВАШ).
Время подсчета DAS занимает 1 мин.
Обучения для выполнения расчетов и интерпретации результатов не требуется.
Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов.
Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезньмодифицирующих противовоспалительных лекарственных средств. Из индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого стандарта», при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания.
Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой врачом и пациентом активности заболевания и с 12 другими методами оценки активности заболевания. Его можно использовать как метод контроля эффективности применения базисных противовоспалительных препаратов.
Индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений о тактике ведения пациентов с РА, но он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента.
Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определения количества болезненных и припух
ших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.
Интерпретация индекса:

Активность заболевания оценивается как низкая (DAS lt; 2,4), умеренная (2,4 ^ DAS lt; 3,7) или высокая (DAS gt; 3,7).
Индекс DAS lt;1,6 соответствует состоянию ремиссии (по критериям АРА).
Активность заболевании расценивается как низкая (DAS-28 lt; 3,2), умеренная (3,2 gt; DAS-28 lt; 5,1) или высокая (DAS-28 gt; 5,1).
Индекс DAS-28 lt; 2,8 соответствует состоянию ремиссии (по критериям АРА).