Целью терапии псориатического артрита является подавление воспалительного процесса в суставах, достижение и поддержание ремиссии, предотвращение возникновения деструктивных изменений в суставах.
Начинают лечение с назначения нестероидных противовоспалительных средств в высоких дозах в течение длительного времени (2—6 мес.), а при сохраняющемся болевом синдроме она продолжается в течение многих месяцев. Из большой группы НПВП следует использовать те средства, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Этим требованиям отвечают препараты — производные арилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак натрия, ортофен и др.), назначаемые по 150—200 мг/сут, ациклофенак (аэртал) 200 мг/сут, производные оксикамов — пироксикам в дозе 20—40 мг/сут, мелоксикам (мовалис) в дозе 7—15 мг/сут,
целебрекс по 100 мг 2 раза в день, нимесулид 200 мг/сут. Среди перечисленных средств наименьшая выраженность побочных эффектов характерна для мелок- сикама и целебрекса, она обусловлена особенностью механизма их действия на медиаторы воспаления (селективное подавление активности фермента циклоок- сигеназы-2). Назнагение НПВП при псориатигеском артрите требует осторожности, так как эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение псориаза.
Обязательным компонентом противовоспалительного лечения псориатического артрита является местная терапия в виде внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов. Инъекции проводятся поочередно в пораженные суставы до исчезновения признаков артрита. Следует отметить, что в один и тот же сустав в течение года допускается не более 3 инъекций. Для проведения местного лечения предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дип- роспан, депомедрол). Доза вводимого препарата зависит от величины сустава (в крупный сустав — 1 мл, средний — 0,5 мл, мелкий — 0,25 мл). Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикостероидов обеспечивает не только выраженное местное противовоспалительное действие, но также оказывает и ре- зорбтивный эффект, обеспечивая уменьшение симптомов воспаления в других суставах. В некоторых случаях местная глюкокортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии псориатического артрита.
В комплексное лечение псориатического артрита входят базисные средства, обладающие способностью медленно накапливаться в организме, подавляя иммунный компонент воспаления. Арсенал базисных средств для лечения псориатического артрита сходен с таковым для лечения ревматоидного артрита (препараты золота, салазопроизводные и цитостатики).
В последние десятилетия для лечения псориатического артрита с успехом используются салазопроизводные препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). Начинают лечение с 0,5 г/сут в течение 1 нед., а затем дозу повышают по

0. 5 г/сут каждую неделю до терапевтической, составляющей 2—3 г/сут. В этой дозе препарат принимают до достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ее постепенно уменьшают до поддерживающей (0,5—1,0 г/сут). При достаточной эффективности терапии и хорошей переносимости препарата лечение продолжают годами.

Препараты золота (тауредон) вводят внутримышечно 1 раз в неделю. Первые 2 нед. вводят по 10 мг/нед. для оценки переносимости препарата. Далее в течение 2 нед. вводят по 20 мг/нед. При хорошей переносимости лечение продолжают по 50 мг/нед. до достижения клинико-лабораторной ремиссии, которая наступает, как правило, не ранее чем через 7—10 мес. от начала терапии. В последующем дозу препарата постепенно уменьшают путем увеличения интервалов между инъекциями (1 раз в 2 нед., 1 раз в 4 нед.). Суммарная доза тауре- дона составляет 2—3 г.
Дальнейшее лечение можно продолжить таблетированными препаратами золота (iауранофин по 3 мг 2—3 раза в день), однако пероральные препараты золота менее эффективны, чем парентеральные. Кризотерапия должна продолжаться без перерыва в течение многих лет при условии ее эффективности и хорошей переносимости.
Среди цитостатических средств препаратом выбора до настоящего времени остается метотрексат, так как он оказывает благоприятное воздействие на сус
тавной и кожный компоненты заболевания. Метотрексат назначают в дозе от 7,5 до 15 мг/нед. в 3 приема с интервалом 12 ч. Терапия метотрексатом может продолжаться в течение 2 лет. Более длительное его использование возможно после исключения признаков фиброза легких или гепатита.
Применение любых базисных препаратов должно проводиться под регулярным контролем анализов крови и мочи (1 раз в 7—10 дней, для салазопроизвод- ных — 1 раз в месяц) для своевременного выявления побочных эффектов лечения (цитопения, нефропатия) и их коррекции.
Сравнительная оценка перечисленных базисных средств в лечении псориатического артрита показала, что наиболее эффективными являются препараты золота, за ними следуют салазопроизводные, а метотрексат занимает в этом ряду последнее место. По переносимости лучшим оказался сульфосалазин. Метотрексат и препараты золота в плане переносимости были равны.
Появление в ревматологической практике иммунодепрессанта циклоспорина А, хорошо зарекомендовавшего себя в лечении кожного псориаза, вселяло надежду на его эффективность в лечении суставного синдрома. Однако эти надежды не оправдались. Циклоспорин А назначают в суточной дозе 2,5—3,0 мг/кг массы тела под контролем креатинина сыворотки крови в процессе лечения.
В последнее время появились сообщения о высокой эффективности генно-инженерных антицитокиновых препаратов (инфликсимаба или ремикейда и этанер- септа) при лечении псориатического артрита. На фоне лечения инфликсимабом наблюдается выраженная положительная динамика кожных и суставных проявлений.
Ароматические ретиноиды (этретинат, ацитретин) высокоэффективны в подавлении обострения кожного псориаза, их эффективность в плане лечения псориатического артрита значительно ниже. При назначении этих препаратов следует использовать ретиноиды II поколения (ацитретин по 30—50 мг/сут в начале лечения со снижением дозы до поддерживающей, которая составляет 10-50 мг/сут в 2 приема во время еды; курс лечения от 1 до 4 мес.) под тщательным лабораторным контролем биохимических показателей крови для своевременного выявления побочных эффектов.
Применение аминохинолиновых препаратов для лечения псориатического артрита не оправдано, так как его эффективность в отношении подавления суставного синдрома сомнительна, а возможность развития эксфолиативного дерматита на его фоне вполне реальна.
Применение глюкокортикостероидных гормональных препаратов для лечения псориатического артрита ограничивается назначением коротких курсов (до 6—8 нед.) небольшими дозами (5—7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон) при отсутствии эффекта от других методов лечения, так как на большие дозы этих препаратов возможно развитие парадоксальной реакции.
При высокой степени активности псориатического артрита в комплекс лечения вводят экстракорпоральные методы очистки крови (ЭКМОК), чаще всего плазмаферез, который можно сочетать с ультрафиолетовым или лазерным облучением аутокрови. Сеансы плазмафереза проводят 1 раз в 3 дня, курс лечения состоит из 3—4 процедур. Такая терапия повышает эффективность лечения, способствует увеличению длительности ремиссии и укорочению сроков госпитализации больных.
В лечении псориатического артрита также целесообразно применять препараты, корригирующие реологические свойства крови (реополиглюкин по 400 мл
с добавлением 100—200 мг пентоксифиллина и 4 мл но-шпы внутривенно, капель- но со скоростью 40 кап./мин 1 раз в 2 дня; на курс 6—8 инфузий; дипиридамол по 20 мг (4 мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно через день; на курс 6—8 введений ). Целесообразно чередовать введение дипиридамола с реополиглюкином. Хороший эффект наблюдается при проведении гепаринотерапии по 5000 ME подкожно в область живота 4 раза в сутки на 2—3 нед. с последующим снижением дозы до 5000 ME 2 раза в сутки на 2 нед. с дальнейшей отменой. Коррекция реологических свойств крови особенно необходима у пациентов с мутилирующим вариантом суставного синдрома.
Лечение псориатического артрита обязательно следует дополнять физиоте- рапевтигескими методами. Наиболее активным из них считается фотохимиотерапия или системная ПУВА-терапия, являющаяся вариантом искусственной фототерапии. Метод заключается в комбинированном использовании перорального фотосенсибилизатора псоралена за 2 ч до процедуры с последующим облучением длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами в диапазоне 320-400 нм, в ПУВА-кабине. Сеансы фотохимиотерапии проводятся с интервалом в 2—3 дня с постепенным увеличением дозы УФО на 0,5-1,5 Дж/см2. Курс ПУВА-терапии составляет 20—30 процедур.
Также широко используют такие методы физиотерапии, как магнитотера- пия, транскутанная лазеротерапия, электро- и фонофорез с 50 % раствором ди- мексида, глюкокортикостероидами и др. Обязательным компонентом лечения должна быть лечебная физкультура.
Развитие грубых деформаций в суставах с формированием анкилозов и выраженным нарушением функции суставов является показанием для хирургического лечения (эндопротезирование суставов).
ЛИТЕРАТУРА
Бадокин В. В. К вопросу о классификации              псориатического артрита              //              Клин,              ревма
тология. — 1995. — № 1. — С. 53—56.
Бадокин В. В. Особенности течения злокачественной              формы псориатического              артри
та // Врач. - 1999. - № 5. - С. 9-11.
Бадокин В. В. Серонегативные спондилоартриты // Медицина. Качество жизни. - 2003. - № 3. - С. 21-25.
Беленький А. Г., Насонов Е. Л. Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника // Русский медицинский журнал. - 2003. — Т. 11. - № 7 (179). - С. 379-381.
Мазуров В. И. Клиническая ревматология. - СПб : Фолиант, 2001. - С. 153—190.
Насонова В. А.. Бунгук Н В. Ревматические болезни. - М.: Медицина, 1997. - 520 с.
Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации. - М. : Геотар-Медиа. - 2005. - С. 72-85.
Шилов В Н.. Сергиенко В. И. Новые подходы к изучению патогенеза и лечению псориаза // Вестн. дерматол. и венерол. — 1998. — № 3. — С. 49-52.
Dr. D. van der Heijde. Dougados M. |et al.j. Reliability of self assessed joint counts in ankylosing spondylitis // Ann. of the rheumatic diseases. - 2002. - V. 61. —№ 9. — P. 799-803.