Важную роль в диагностике ревматических заболеваний играют рентгеноло- гигеские методы исследования суставов и внутренних органов. Вместе с тем необходимо принимать во внимание тот факт, что при поражении суставов имеется рентгенонегативный период и первые специфические рентгенологические признаки (остеопороз, кистовидная перестройка костной ткани) появляются спустя несколько недель, а иногда и месяцев от начала клинических проявлений заболевания. При некоторых ревматических заболеваниях ранние изменения наблюдаются в определенных суставах, поэтому необходимо делать рентгенограммы кистей и стоп — при подозрении на ревматоидный артрит, I плюснефаланго- вого сустава — при подагре, илеосакрального согленения — при болезни Бехтерева. Однако чувствительность метода на ранних стадиях заболеваний низка.
Более чувствительными методами диагностики начальных изменений в суставах и в мягких тканях является ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнит- но-резонансная томография (МРТ).
Ультразвуковое исследование суставов имеет диагностическое значение, так как время прохождения ультразвуковых колебаний определяется структурными и физическими свойствами изучаемой среды. УЗИ высоко информативно для обнаружения даже небольшого объема выпота в полости сустава (рис. 2.2), во влагалищах сухожилий (рис. 2.3). УЗИ позволяет выявить изменения синовиальной оболочки и формирующийся паннус при РА. При помощи ультразвукового допплеровского сканирования можно оценить васкуляризацию синовиальной оболочки и формирующегося паннуса. Также при помощи УЗИ можно оценить ширину суставных щелей, контуры костей, выявить костные эрозии (рис. 2.4).

Рис. 2.2. УЗИ правого лучезапястного сустава (продольное сканирование). Определяется выпот в полости сустава

Рис. 2.3. УЗИ (поперечное сканирование). Обнаруживаются признаки теносиновита сухожи
лий сгибателей II пальца левой кисти

Рис. 2.4. УЗИ правой кисти (продольное сканирование). Определяются эрозии в области проксимального межфалангового сустава I пальца правой кисти

Рис. 2.5. МРТ костей запястий (аксиальный срез). Эрозивные изменения с прилежащим отеком костного мозга головки III пястной кости левой кисти и головок II и III пястных костей
правой кисти
Метод магнитно-резонансной томографии обладает большей чувствительностью в плане выявления истончения суставного хряща, костных эрозий и даже позволяет обнаружить отек небольших участков костного мозга как предвестника развития эрозий (рис. 2.5). МРТ также дает возможность оценить толщину синовиальной оболочки, выявить наличие внутрисуставного патологического выпота. МРТ позволяет выявить эрозии в суставах кистей, при раннем РА, не выявляемые на рентгенограммах (рис. 2.6). Лучшая визуализация изменений

а              б
Рис. 2.6. Эрозии пястно-фаланговых суставов при МРТ-исследовании: а фронтальный срез: б — сагиттальный срез

Рис. 2.7. МРТ с контрастным усилением. Синовит правого лучезапястного сустава, патологический выпот в полости межзапястных и пястно-фаланговых суставов: а - аксиальный срез; б фронтальный срез
обеспечивается при помощи внутривенного введения контрастного вещества «Омнискан» (Nycomed) (рис. 2.7).
К дополнительным методам исследования суставов можно отнести:

• артрографию — рентгенологическое исследование сустава с введением в его полость кислорода или углекислого газа (артропневмография), или контрастных йодсодержащих соединений. Артрография позволяет оценить характер поражения синовиальной оболочки, суставного хряща, состояние суставной капсулы и связочного аппарата;
• радиоизотопное исследование суставов с помощью внутривенного введения меченого пирофосфата или технеция. Повышенная концентрация изотопа фиксируется на фотобумаге в виде сцинтиграммы. Накопление изотопа пропорционально активности воспалительного процесса в суставе. С помощью сцинтиграфии возможна ранняя диагностика артрита (например, сакроилеита), синовита, дифференциальная диагностика дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов;
• артроскопию — визуальное исследование полости сустава с помощью арт- роскопа. Артроскопия является предпочтительным диагностическим методом в случае моноартрита коленного сустава. Метод малотравматичен, информативен в оценке состояния суставного хряща, синовиальной оболочки, поражения менисков и связочного аппарата. Проводится прицельная биопсия измененных тканей с последующим морфологическим анализом. Характерной артроскопиче- ской картиной при РА является следующая патология: эрозивный артрит с гиперплазией и свисанием в просвет суставной полости синовиальных ворсин, на- ползание грануляционной ткани (по краям синовиальной оболочки) на хрящ в виде паннуса, разрушение хрящевой ткани, постепенное сужение суставной щели, фиброзные изменения. С помощью артроскопии можно проводить хирургическое лечение (удаление суставной «мыши», грануляций), промывание суставной полости, введение лекарственных препаратов;
  
• тепловизионное исследование суставов, которое объективно отражает локальную температуру над суставом и используется в дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, онкопатологии, а также в оценке микроциркуляторных нарушений. Использование в данной методике жидких кристаллов холестериновой основы позволяет получать цветовую термограмму, определяемую интенсивностью инфракрасного излучения.

В диагностике висцеральных поражений используют:

• рентгенологигеское исследование грудной клетки с оценкой размеров сердца и крупных сосудов, а также идентификацией базального пневмофиброза, эмфиземы легких, плеврита, пульмонита и васкулита;
• рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка — для выявления нарушений моторики (при системной склеродермии), недостаточности кардии, эзофагита, гастрита, язв, развивающихся при некоторых ревматических заболеваниях или как осложнения проводимой терапии;
• костную денситометрию для диагностики остеопороза, который выявляется у ревматологических больных достаточно часто; наибольшее распространение получили денситометрические методы, основанные на принципах количественной компьютерной томографии, фотонной абсорбциометрии и ультразвуковой диагностики;
• внутривенную урографию’,
• биопсию синовиальной обологки, кожи, мышц, погек, пегени и др:, морфологическое исследование материала позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм системных васкулитов. При необходимости для диагностики аутоиммунных поражений синовиальной оболочки, мышц и сосудов применяется иммуногистохимическое исследование.

Полученные данные дополняются проведением ультразвукового и радиоизо- топного исследования (сердца, щитовидной железы, органов брюшной полости для диагностики сплено- и гепатомегалии, патологии почек и др). С диагностической и лечебной целью широко используется волоконная оптика (фиброгаст- родуоденоскопия и ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки, бронхоскопия с лаважем бронхов, иммунологическим и цитологическим исследованием смыва).
Состояние сердечно-сосудистой системы оценивается по характерным изменениям электрокардиограммы, фоно- и эхокардиограмм, данным компьютерной томографии. Реовазография сосудов конечностей помогает выявлять циркуляторные нарушения, например при синдроме Рейно. Электроэнцефалограмма помогает в диагностике цереброваскулита.
Электромиография выявляет изменения сократительной способности мышц в зависимости от выраженности воспалительных и дегенеративных дистрофических изменений.
При цитопеническом синдроме для оценки состояния костномозгового кроветворения и проведения дифференциальной диагностики с гемабластозами проводится стернальная пункция и (по показаниям) трепанобиопсия.
Таким образом, спектр используемых в ревматологии инструментальных методов исследования весьма широк и определяется лечебно-диагностической тактикой. Все применяемые методы обследования больного приобретают особую ценность при проведении их в динамике, при комплексном анализе и сравнении
с исходными данными, сопоставлении с характером проводимой терапии. Следует учитывать возможность сочетания ревматических заболеваний, наличия смешанных форм, а также трансформации болезни в другую нозологическую единицу при первично однотипном дебюте.
ЛИТЕРАТУРА
Клиническая ревматология / под ред. В. И. Мазурова. - СПб. : Фолиант, 2001. — 415 с.
Ревматические болезни / под ред. В. А. Насоновой и Н. В. Бунчука. - М.: Медицина, 1997. - 520 с.
Стерлинг Дж. Вест. — Секреты ревматологии. — М. : Бином; СПб. : Невский диалект, 1999. - 767 с.