Прямое измерение АД и содержания кислорода в крови непосредственно в полостях сердца предоставляет максимально полные данные о параметрах центральной гемодинамики пациента, включая наличие внутрисердечных шунтов, градиентов давления на клапанах сердца, площадь их открытия, а также величину легочного и системного сосудистого сопротивления. Тем не менее наиболее важные инвазивные измерения давления выполняют в венечных артериях, с помощью проводника с микродатчиком на конце, для оценки АД за областью стеноза. Определенная при максимальном расширении венечной артерии величина резерва коронарного кровотока дает наиболее точную характеристику степени коронарного стеноза. Результаты больших долговременных рандомизированных исследований показали, что этот метод можно безопасно использовать для выявления целевого гемодинамически значимого стеноза при многососудистом поражении коронарного русла или для решения вопроса о необходимости ангиопластики при патологии одного сосуда.
Широкая практика выполнения коронаропластики сразу после диагностического исследования требует соответствующего детального исследования коронарного русла, с визуализацией необходимого сегмента венечной артерии в проекциях, оптимальных для коронаропластики. Томографические изображения высокого разрешения можно получить с помощью внутрисосудистого УЗИ (ВСУЗИ) или оптической когерентной томографии. Для получения изображения при внутрисосудистом УЗИ нет необходимости в создании оптически прозрачной среды кратковременном замещении крови в венечной артерии оптически прозрачными растворами (например, кристаллоидными). При ВСУЗИ измеряют толщину сосудистой стенки на всем протяжении (диаметр сосуда или наружной эластической мембраны и площадь). Это исследование изменило подход к имплантации стентов: он стал более агрессивным за счет применения более высокого давления при имплантации стента или его последующем расправлении. Тем не менее все еще отсутствуют убедительные данные об улучшении прогноза после имплантации стента, за исключением небольших или нерандомизированных исследований, посвященных поражениям ствола левой венечной артерии или артериям малого диаметра и протяженным стенозам. Оптическая когерентная томография, по сравнению с ВСУЗИ, обладает меньшей проникающей способностью и требует для получения изображения создания оптически прозрачной среды, то есть кратковременного замещения крови в коронарном русле оптически прозрачными растворами, но имеет большую разрешающую способность. В настоящее время основные показания для оптической когерентной томографии - оценка правильности установления стента и последующая оценка степени эндотелизации балок стента. Клиническая значимость этих находок в настоящее время обсуждается, так как в настоящее время не существует доказательств корреляции между этими параметрами и результатами отдаленных наблюдений после стентирования.
ВВЕДЕНИЕ
Выбор метода лечения в кардиологии существенно зависит от данных, полученных при коронарографии и инвазивной оценке гемодинамики. Данные важны для понимания патофизиологических процессов развития и диагностики сердечно-сосудистого патологии. Это связано с тем, что сердечно-сосудистую систему можно точно смоделировать с использованием физических законов и основных физических величин: масса (М), длина (L), время (t) и температура. Инвазивное исследование дает возможность прямого точного определения производных из этих величин, таких как объем (L3), сила (F = M х ускорение), давление (F/L2) и поток (L3/t), то есть переменных, дающих возможность точного описания сил, действующих в различных камерах сердца. Следовательно, параметры центральной гемодинамики дают возможность оценить функционирование системы, тогда как инвазивные изображения демонстрируют ее структуру, исходя из величины просвета сосуда, протяженности и состояния боковых ветвей и т.д. Таким образом, цель этой главы - дать практические рекомендации, как овладеть основами инвазивных методик, как напрямую измерять параметры гемодинамики и как получать изображения коронарного русла. И, наконец, обсудить во взаимосвязи с атеросклеротическим поражением коронарного русла актуальные вопросы коронарного кровообращения.