Для инвазивной оценки внутрисердечной гемодинамики, физиологии коронарного кровообращения и визуализации коронарного русла необходим временный сосудистый доступ. В настоящее время для доступа к левым камерам сердца и венечным артериям уже не используют артериосекцию, а выполняют пункцию артерий (бедренной, плечевой, лучевой или подмышечной). Предпочтение отдают доступу через лучевую артерию. Аналогично этому, для доступа к правым камерам сердца (или левым камерам через пункцию межпредсердной перегородки) предпочтение отдают пункции вены (бедренной, плечевой, внутренней яремной или подключичной), а не открытому выделению локтевой вены.
ПРАВЫЕ ОТДЕЛЫ СЕРДЦА
Под местной анестезией по методике Сельдингера пунктируют бедренную вену и выполняют катетеризацию общей бедренной вены [1]. Применение катетера Суона-Ганца (6 French) дает возможность достаточно просто и с низким риском повреждения правых камер сердца катетеризировать легочную артерию (ЛА). Чтобы провести катетер из бедренной вены в ЛА, кончик катетера, поворачивая по часовой стрелке, из нижней части ПП проводят через ТК и продвигают в полость ПЖ. Для того чтобы попасть в ЛА, катетер необходимо немного отвести назад, чтобы его кончик находился горизонтально и слева от позвоночника. Затем, поворачивая по часовой стрелке, разворачивают кончик катетера так, чтобы он смотрел вверх в направлении выходного
отдела ПЖ. Дальнейшее продвижение катетера, чтобы свести к минимуму опасность развития аритмии и повреждения стенки ПЖ, возможно только из этого положения. Если вследствие увеличения правых камер сердца таким способом не удалось провести катетер в ЛА, можно отвести его назад в ПП и внутри него сформировать большую "обратную петлю", введя кончик катетера в печеночную вену, а затем быстро продвинув его в ПП. Это даст возможность кончику катетера пройти через ТК в положении вверх. После этого катетер должен без особых трудностей проникнуть через клапан ЛА и продвинуться до положения заклинивания легочной ветви. Если пройти через клапан ЛА не удается, то для облегчения позиционирования в ЛА можно использовать проводник. После того как катетер проведен в положение заклинивания легочной ветви, можно регистрировать данные АД и насыщения крови кислородом. После измерения давления заклинивания катетер выводят в проксимальную часть ЛА, затем в ПЖ и в ПП с соответствующей регистрацией данных АД и насыщения кислородом крови. Во время катетеризации правых отделов сердца можно столкнуться с неожиданными анатомическими особенностями, включая прохождение через открытое овальное окно в ЛП (рис. 8.1), постоянное прохождение в верхнюю полую вену, попадание в открытый артериальный проток или аномально впадающие легочные вены (рис. 8.2).

Рис. 8.1. Открытое овальное окно. Изображение (в боковой проекции), полученное путем контрастирования межпредсердной перегородки ("канал" между первичной и вторичной перегородкой), демонстрирует небольшой сброс (указано стрелкой) между ПП и ЛП.

Рис. 8.2. Аномальный дренаж правой верхней легочной вены. Контрастирование осуществляется через многоцелевой катетер (указано стрелкой), расположенный в верхней правой легочной вене (ВПЛВ). Катетер введен через правую бедренную вену. На снимке контраст заполняет ПП.
ЛЕВЫЕ ОТДЕЛЫ СЕРДЦА
Общую бедренную артерию пунктируют следующим образом: тремя пальцами (II, III и IV) левой руки определяют пульсацию артерии, кожу прокалывают иглой ниже паховой складки на ширину трех пальцев [2]. Под рентгеноскопией находят головку бедренной кости и пунктируют артерию в точке соединения верхней и двух нижних третей головки бедренной кости. Это обеспечивает более высокую, чем при стандартной методике, пункцию, но позволяет избежать пункции ниже бифуркации бедренной артерии и, вероятно, снизить риск сосудистых осложнений. После пункции артерии 0,89-миллиметровый (0,035-дюймовый) проводник с J-образным кончиком осторожно вводят внутрь иглы. Он должен свободно продвигаться вверх по аорте до уровня диафрагмы. Если провести проводник за кончик иглы трудно, необходимо вывести проводник и убедиться в том, что сохранен хороший отток крови через иглу. Если это не так, иглу необходимо удалить и на 5 мин прижать ткани над пульсацией артерии в паховой области. Трудности, которые могут встретиться при продвижении проводника, включают выраженную извитость, стеноз и окклюзию артерии (рис. 8.3) или повреждение артериальной стенки. Катетеризацию левых камер сердца доступом через бедренную артерию выполняют интродьюсером соответствующего размера (авторы используют размеры 4-5 French для диагностической коронарографии и 5-8 French для ЧТА). Интродьюсер проводят по проводнику и промывают гепаринизированным раствором.

Рис. 8.3. Хроническая окклюзия брюшной части аорты, локализованная проксимальнее ее разделения на подвздошные артерии (стрелки). А - контрастирование из левой поверхностной бедренной артерии. Б - контрастирование из нисходящего отдела грудной аорты: визуализация множественных спиралевидных артериальных коллатералей в обход зоны окклюзии.
При выполнении обычной диагностической коронарографии в/в введения болюса нефракционированного гепарина не требуется, но при длительной диагностической процедуре при доступе через лучевую артерию обычно вводят 3000-5000 ЕД препарата гепарина.
Все катетеры для катетеризации левых камер сердца меняют по проводнику, кончик которого позиционируется на уровне диафрагмы. Катетер в форме "поросячьего хвостика" для измерения давления в полости Лж и выполнения вентрикулографии, при отсутствии клапанного стеноза, можно легко провести через АК. При наличии стеноза для прохождения через клапан используют проводник с прямым кончиком. Мягкий кончик проводника подводят к клапану и направляют в сторону стенозированного отверстия. Катетер в форме "поросячьего хвостика" подтягивают на 45 см назад в восходящий отдел аорты. В такой позиции кончик проводника обычно вибрирует в систолической струе изгнания. Фиксируя катетер, проводник продвигают по направлению к клапану и пытаются провести через клапан. Если это не удается, то для повторных попыток можно использовать правый коронарный катетер Judkins, левый коронарный катетер Amplatz или катетер Feldman, которые лучше направляются в сторону открывающегося клапана, чем катетер в форме "поросячьего хвостика". После проведения проводника через клапан для уменьшения риска повреждения желудочка его необходимо так позиционировать в полости Лж, чтобы он сформировал петлю. Для точного измерения истинного градиента давления на стенозированном клапане необходима одновременная регистрация давления в ЛЖ и сразу над клапаном в восходящей части аорты. Этого легче достичь с помощью двухпросветного катетера в форме "поросячьего хвостика". Не следует полагаться на периферическое АД, измеренное через интродьюсер, установленный в артерию (даже если диаметр интродьюсера значительно больше диаметра катетера), принимая в расчет тот факт, что пульсовое давление продолжает нарастать до уровня артерий третьего порядка (например, в бедренной артерии; рис. 8.4).

Рис. 8.4. (Верхний ряд) Кривые давления в ЛЖ (красная), аорте (синяя) и бедренной артерии (зеленая), полученные у больного со стенозом АК, демонстрируют, что градиент давления между левым желудочком и бедренной артерией ложно занижен по сравнению с истинным градиентом через АК. (Нижний ряд) Анализ пикового градиента давления и площади открытия АК в каждую систолу по отношению давления в бедренной артерии к центральному давлению в аорте. Значение, предшествующее записи, - пиковый градиент (мм рт.ст.); значение, следующее за записью, - площадь открытия АК (мм2).
Несмотря на простоту измерения градиента давления на АК с помощью допплеровского УЗИ, эти измерения могут оказаться менее точными в случае сочетания аортального стеноза с небольшим градиентом давления и низким сердечным выбросом. У таких больных для точного измерения градиента давления и площади открытия клапана необходимо с осторожностью обязательно предпринять попытку пройти через стенозированный клапан.
Относительные противопоказания для катетеризации левых камер сердца доступом через бедренную артерию включают стенозирующее поражение артерий нижних конечностей (см. рис. 8.3), выраженную извитость подвздошных артерий, аневризму абдоминального отдела аорты, аорто-бедренное шунтирование и выраженные ожирение. В таких ситуациях больше преимуществ имеет катетеризация лучевой артерии: поверхностное расположение, простой доступ, лучший контроль гемостаза и большее удобство для пациента. Все чаще врачи отдают предпочтение пункции лучевой артерии, как доступу первого выбора, поскольку он минимизирует риск кровотечения и дает возможность легкого поверхностного прижатия артерии, избавляет от необходимости использовать устройства для закрытия пункционного доступа или длительного пребывания в стационаре. Необходимы определенные меры предосторожности, такие как выполнение пробы Аллена, чтобы убедиться в наличии хороших коллатералей от локтевой артерии, и применение вазодилататоров для предотвращения спазма артерии. Должны быть в наличии катетеры с различными типами дуги, поскольку анатомически доступ к венечным артериям через лучевую артерию несколько иной. Кроме того, описаны случаи успешного использования доступа через локтевую артерию.