Расшифровка ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS представляет сложную диагностическую проблему из-за возможности угрозы остановки сердца, когда ритмом является ЖТ, переходящая в ФЖ. Клиническая картина в данной ситуации иногда вводит в заблуждение, потому что ЖТ может довольно хорошо переноситься даже при наличии органических заболеваний сердца. Многие ЖТ были диагностированы как НЖТ, так как больные находились в сознании, и систолическое АД находилось в диапазоне 90-110 мм рт.ст. При НЖТ возможны широкие комплексы QRS при частотозависимой БНПГ, а также при АВ-проведении через ДПП. У больных с сочетанием предвозбуждения и ТП или ФП либо с ЖТ внутривенное введение препаратов наперстянки или верапамила (и даже амиодарона) может оказаться пагубным.
Тахикардии, связанные с предвозбуждением у больных с WPW, описаны выше (см. "Предвозбуждение", стр. ХХХ). Исходное знание основ ЭКГ, включая синдромы предвозбуждения, оказывает большую помощь в диагностике тахикардий. Вид ЭКГ с типичной БНПГ может наводить на мысль о нЖт с аберрантным проведением. Однако подобный вид возможен и при ЖТ в связи с формированием re-entry в системе ножек пучка Гиса, и при тахикардиях, обусловленных предвозбуждением из-за медленного проведения по ДПП. Наличие в анамнезе ИМ или кардиомиопатии увеличивает вероятность ЖТ.
Вмешательства, направленные на замедление или блокирование проведения через АВ-узел, например вагусные пробы, помогают, если частота желудочковых сокращений замедляется или тахикардия прерывается, но они могут оказаться неэффективными в острых ситуациях. Внутривенное введение аденозина фосфата или трифосаденина (аденозинтрифосфорной кислоты*) - более действенная мера, а отсутствие эффекта от их введения подтверждает желудочковое происхождение тахикардии или предсердную тахикардию либо ТП на фоне синдрома предвозбуждения. Для решения клинической проблемы может потребоваться кардиоверсия, но в таком случае тахикардия должна быть зарегистрирована на ЭКГ в

12. отведениях, чтобы впоследствии сравнить ее с основным ритмом и ретроспективно установить диагноз.
    

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
Механизм развития устойчивой мономорфной ЖТ может быть очаговым или макро-re-entry, но в обоих случаях активация начинается в какой-то точке миокарда желудочков. Комплекс QRS становится широким и измененным вследствие того, что возбуждение распространяется медленно, минуя нормальные пути проведения. ЖТ полностью независима от предсердий, в результате чего наблюдается АВ-диссоциация. Таким образом, данные ЭКГ при ЖТ характеризуются широкими аберрантными комплексами QRS и диссоциацией предсердного и желудочкового ритма (рис. 2.65). В некоторых случаях ВА-проведение может быть 1:1, и диагноз будет зависеть от морфологии комплекса QRS, особенно в сравнении с морфологией QRS при синусовом ритме. Желудочковый ритм обычно абсолютно регулярный, однако при АВ- диссоциации возможно случайное проведение синусовых импульсов через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, что приводит к образованию узкого "сливного" комплекса (см. рис. 2.65).

Рис. 2.65. Различные электрокардиографические проявления ЖТ. А - постинфарктная ЖТ с вентрикулоатриальным проведением 3:1. Волны, указанные красными стрелками, обозначают зубцы P, имеющие частоту 1/3 желудочкового ритма. Б - идиопатическая "пучковая" ЖТ с АВ-диссоциацией и синусовыми захватами, образующими сливные сокращения. Красные стрелки отмечают зубцы P, не зависящие от частоты ЖТ. Третий комплекс QRS возникает раньше, потому что предсердная волна проводится через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, захватывая часть желудочков (сливное сокращение). Временные отметки (сверху) - 100 мс и 500 мс.
Из множества существующих критериев обратите внимание на следующие:

• ширина комплекса QRS gt;140 мс;
• морфология БПНПГ с aQRS между -30° и -180°;
• комплекс Rr в отведении V1 (зубец R состоит из двух вершин, первая больше);
• морфология БЛНПГ с зубцом Q в отведении V6;
• комплекс RS в отведении V1 с интервалом между вершинами R и S gt;100 мс;
• наличие "конкордантных" комплексов QRS (все положительные или все отрицательные) в отведениях V1-V6;
• отсутствие сегментов RS в отведениях V1-V6.

Но, к сожалению, их специфичность и чувствительность низки, особенно если исходные данные ЭКГ не представлены [171, 172]. При ЖТ, если активация начинается в межпредсердной
перегородке, комплекс QRS может быть сравнительно узким, потому что проводящая система активируется рано, укорачивая время активации желудочков.
Короткие пароксизмы ЖТ продолжительностью от трех циклов до нескольких секунд отражают тяжелое поражение миокарда при заболеваниях сердца, но в некоторых случаях это проявление очаговой активности при здоровом сердце. Неустойчивая ЖТ часто нерегулярна, особенно в начале и конце ее пароксизма. Некоторые ЖТ провоцируются физической нагрузкой, но для их верификации необходима проба с физической нагрузкой. Полиморфные тахикардии, возникающие на фоне удлиненного интервала Q-T или ишемии, описаны в соответствующих разделах этой главы.