Хотя при ЭхоКГ невозможно полностью визуализировать венечные артерии, хорошо известна возможность выявлять стресс-индуцируемую ишемию посредством обнаружения вновь возникающих при стрессе локальных нарушений сократимости. Наиболее распространенные виды стресс-ЭхоКГ - физическая нагрузка на беговой дорожке (тредмил-тест) или велоэргометре, инфузия добутамина (в постепенно возрастающих дозах до 40 мкг/кг в минуту с дополнительным введением 0,25 мг атропина до общей дозы 1 мг) и инфузия дипиридамола [8]. При проведении стресс-ЭхоКГ записывают кинопетли ЛЖ в нескольких сечениях, в покое и на пике нагрузки (или инфузии). Они располагаются на экране рядом и тщательно сравниваются для выявления новых или ухудшения имеющихся локальных нарушений сократимости (рис. 4.17). Для детального анализа локальной сократимости см. раздел "Систолическая функция". При достижении
достаточного уровня нагрузки [обычно определяют по достижению "субмаксимальной" целевой ЧСС: 85% х (220 - возраст)] тест можно считать достоверным, он имеет чувствительность и специфичность 80-90% по сравнению с ангиографией (выявление стенозирующего поражения крупных венечных артерий gt;50% их диаметра) [8]. В целом диагностическая точность стресс- ЭхоКГ очень близка к таковой при ОФЭКТ в большинстве двойных исследований, с небольшим преимуществом в специ-фичности при стресс-ЭхоКГ и в чувствительности при радионуклидной визуализации.

2              4              6              a
Наблюдение (годи)
Рис. 4.17. А - стресс-эхокардиография. При стресс-ЭхоКГ кинопетли ЛЖ записываются и хранятся в цифровом виде. С целью выявления легких нарушений сократимости, кинопетли того же сечения (здесь: верхушечное четырехкамерное сечение) на различных стадиях стресс-теста синхронно (с адаптированной скоростью воспроизведения) отображаются рядом друг с другом на экране. На этом примере изображены верхушечные четырехкамерные сечения в покое (наверху слева), при инфузии добутамина 30 мкг/кг в минуту (наверху справа), при инфузии добутамина 40 мкг/кг в минуту и дополнительной инфузии атропина (пик исследования; внизу слева), а также в восстановительном периоде. Обратите внимание на различную ЧСС в правом нижнем углу каждой петли. Б - кривые выживания 5375 пациентов, в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ с нагрузкой на беговой дорожке (тредмил-тест): норма; наличие рубца; наличие ишемии; комбинация
рубца и ишемии. Источник (с разрешения): Marwick T.H., Case C., Vasey C. et al. Prediction of mortality by exercise echocardiography. A strategy for combination with the Duke treadmill score // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 2566-2571.
Отрицательный результат стресс-ЭхоКГ служит отличным предиктором низкой смертности в течение года lt;1% [9, 10] (см. рис. 4.17). Аналогичным образом стресс-ЭхоКГ имеет отличную отрицательную предсказательную ценность в отношении периоперационных неблагоприятных событий при некардиальных хирургических вмешательствах [11].
При недостаточно хорошем качестве визуализации применение ЭхоКГ-контрастирования левых камер сердца улучшает оценку локальной сократимости и уменьшает вариабельность результатов, полученных от разных исследователей. Тканевые допплеровские параметры, такие как пиковая систолическая скорость, величина и время систолической деформации, также могут помочь в диагностике ишемии [12] (рис. 4.18). Следует быть готовым, особенно при проведении стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином и дипиридамолом), к возможному быстрому появлению и возникновению необходимости лечения угрожающих жизни осложнений, таких как желудочковые нарушения ритма, артериальная гипотензия и другие, которые возникают, по разным оценкам, приблизительно в 0,3-0,7% проб [8]. Таким образом, надлежащая подготовка и наличие оборудования для экстренной медицинской помощи обязательны.
А              ЗАК              ОМК              ЗАК              ОМК

Рис. 4.18. Применение анализа деформации миокарда при стресс-ЭхоКГ с добутамином. Кривые продольной деформации исходно (слева) и на пике нагрузки (справа). А - стресс- индуцированная ишемия при пробе с добутамином приводит к снижению региональной систолической деформации и появлению постсистолического укорочения (ПСУ). Глобальная деформация может оставаться неизменной. Б - в нормально кровоснабжаемых регионах профиль продольный деформации практически не меняется во время пробы. В - ЭКГ. ЗАК - закрытие АК; ОМК - открытие МК. Изменено (с разрешения): Voigt J.U., Exner B., Schmiedehausen K. et al. Strain rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 2120-2126.
Резерв левой передней нисходящей венечной артерии можно оценить при визуализации проксимального сегмента артерии при чреспищеводной ЭхоКГ [13] или трансторакальном допплеровском исследовании дистальных сегментов левой передней нисходящей артерии [14]. Оценку других венечных артерий проводят редко.
По сравнению с конкурирующими визуализирующими методиками, используемыми для выявления ИБС, стресс-ЭхоКГ имеет весьма существенные преимущества.

• Нет лучевой нагрузки, как при радионуклидных исследованиях или КТ сердца, равно как и нет необходимости в рутинном использовании любых контрастирующих препаратов.
  
• Не существует никаких ограничений у пациентов с имплантированным кардиостимулятором или нарушениями ритма.
• Стресс-ЭхоКГ можно выполнять практически в любом месте, при необходимости - с портативным оборудованием.
• Стресс-ЭхоКГ выявляет непосредственно функциональные последствия ишемии миокарда, а не нарушение кровоснабжения (как при радионуклидных исследованиях) или наличие коронарного стеноза (как при КТ сердца).
• Расходы при стресс-ЭхоКГ гораздо ниже, чем при любой другой визуализирующей методике.

С другой стороны, результат стресс-ЭхоКГ зависит от опыта и подготовки исследователя в большей степени, чем данные других визуализирующих методик. Вариабельность результатов, полученных от разных исследователей, несмотря на ее снижение в последние годы благодаря улучшению качества оборудования и использованию стандартизированных протоколов, остается "ахиллесовой пятой" этого метода исследования [15, 16].