Цирроз печени — это диффузный патологический процесс, характеризующийся значительным разрастанием в органе соединительной ткани, результатом чего становится перестройка паренхимы и сосудистой системы печени, приводящая к уменьшению количества функционирующих гепатоцитов, появлению узлов регенерации и развитию в последующем синдромов печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Этиология и патогенез заболевания связаны с длительным непосредственным действием на печень повреждающих факторов, имеющих наследственную (при гемохроматозе, болезни Вильсона— Коновалова, недостаточности a i-антитрипсина и др.) или приобретенную (вирусы, интоксикации и т. д.) природу.
Развитие в печени соединительнотканных тяжей и рубцов, как исхода повреждения, воспаления и неполного восстановления, приводит к изменению гистоархитектоники органа, сдавлению ее сосудов, ухудшению кровоснабжения печеночных клеток.
Прогрессирующая гипоксия способствует нарушению нормального течения окислительно-восстановительных процессов в гепато- цитах, вызывает их повреждение. Продукты распада клеток печени инициируют развитие сначала воспалительной реакции, а затем регенераторных процессов, исходом которых становится также формирование соединительной ткани, порочный круг замыкается.
Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узлами регенерирующей паренхимы печени и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между ветвями воротной и печеночной вен, а также печеночной артерией, облегчающих местное внутрипеченочное кровообращение. Направляющаяся по этим анастомозам, в обход сохранившейся паренхимы, кровь резко ухудшает кровоснабжение клеток органа и приводит к некрозам гепатоцитов, коллапсу стромы, т. е. к прогрессированию цирроза.
Классификация. С учетом рекомендаций Всемирной ассоциации по изучению заболеваний печени (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) следует различать следующие варианты циррозов:
А. По этиологии:
а) вследствие вирусного поражения печени;
б) вследствие недостаточности питания (в основном белков и витаминов);
в) вследствие хронического алкоголизма;
г) холестатические;
д) как исход токсических или лекарственных поражений печени;
е) конституционно-семейные циррозы (связанные с недостаточностью а 1-антитрипсина, галактоземия, гликоге- нозы, непереносимость фруктозы, тирозинемия и др.);
ж) вследствие хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией (гемохроматоз, болезнь Коновалова — Вильсона);
з) циррозы, развивающиеся на фоне хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез, эхинококкоз, шистосомоз, токсоплазмоз);
и) циррозы прочей этиологии, в том числе возникающие вследствие невыясненных причин (криптогенные — до 30%).
Не относят к циррозам поражения печени, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном венозном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). Хотя в этих случаях в органе закже наблюдается развитие соединительной ткани, узловая регенерация печеночной паренхимы при этом обычно отсутствует, что позволяет обозначать такие поражения как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».
Б. По морфогепечу:
а) постпекротический;
б) портальный;
в) смешанный цирроз печени.
Пос1некро1ичlt;ч:кий цирроз печени развивается в результате массивных некрозов iепазоцитов. В фокусах гибели клеток происходя ! коллапс с I ромы и разрастание соединительной ткани с образованием попей фиброза. Результатом коллапса стромы становится сближение норзильных триад и центральных вен.
Постнекроз ичеекпй цирроз печени связан с разнообразными причинами, чаше всею по фульминантная форма вирусного гепатита В, массивный некроз печени при токсическом повреждении. Развивает! oi.icipo lt; mini да в течение нескольких месяцев). Клинически для нос I пекрсн ичсского цирроза печени характерно развитие вначале неченоч11окчез'очной недостаточности, а затем— синдрома нор I si iii.noKf i инерзензии.
Микроскопии*^ ки определяют! узлы-регенераты, состоящие из пролиферирующих (крупных, с несколькими ядрами, различного размера) е ирм юлками тдронической и баллонной дистрофии гепатитов Радиальная ориешация млаезинок в них нарушена, центральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-регенераты окружены и разделены широкими соединительнотканными прослойками, в которых наблюдаются сближение триад. В полях соединительной ткани выявляются лимфомакрофагальная инфильтрация, пролиферирующий эпител и й желчных протоков, нередко признаки холестаза.
Портальный цирроз печени возникает вследствие вклинения из портальных трактов в дольки фиброзных септ (полных и неполных, порто-портальных и порто-центральных), что приводит к появлению мелких ложных долек.
Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда лет). Для него характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночноклеточная недостаточность. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз печени, морфологическую основу которого составляют негнойный деструктивный холангит и холангиолит. Однако обычно портальный цирроз печени становится финалом хронического гепатита вирусной этиологии.
Микроскопическая картина характеризуется однородностью: тонкопетлистая соединительнотканная сеть, малые размеры ложных долек.
Смешанный цирроз печени обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза печени.
В. По морфологическим признакам:
а) микронодулярный (мелкоузловой);
б) макронодулярный (крупноузловой);
в) смешанный цирроз печени.
Данные критерии учитывают макроскопическую характеристику цирроза печени.
При микронодулярной форме размер печени нормальный или увеличенный, почти все узелки имеют примерно одинаковые линейные параметры, их диаметр составляет 1-3 мм, толщина окружающих их фиброзных септ — до 2 мм, они редко содержат портальные тракты и состоят из частей одной дольки (монолобу- лярные псевдодольки).
При макронодулярной форме размеры печени уменьшены, диаметр большинства узелков более 3 мм, их величина, как и толщина септ, значительно варьирует и может достигать нескольких сантиметров. Узелки могут состоять из многих долек (мультилобулярные псевдодольки) и содержат беспорядочно расположенные портальные тракты и эфферентные вены.
Часто наблюдаются смешанные формы, которые следует рассматривать как переходные от микронодулярного к макроноду-
лярному циррозу печени. Считается, что микронодулярная форма характерна для ранней стадии болезни, в то время как макро- нодулярная — для более поздних стадий цирроза печени. Данное положение подтверждается тем фактом, что гепатоцеллюлярный рак печени при макронодулярной форме развивается в 4,5 раза чаще, чем при микронодулярной.
Макронодулярные формы циррозов склонны к сосудистой, а микронодулярные — к паренхиматозной декомпенсации.
При гистологическом исследовании удобнее различать моно- лобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. Критериями являются особенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном циррозе узлы-регенераты строятся на основе одной раздробленной на фрагменты дольки. При мулыпилобулярном циррозе в состав узлов-регенератов входят фрагменты нескольких долек. Мономультилобулярный цирроз характеризуется сочетанием первых двух видов.
Г. По активности процесса:
а) активные;
б) неактивные.
Степень активноеш воспалительного процесса в печени определяется по степени выраженности ступенчатых, мостовидных и внутридольковых некрозов, лимфомакрофагальной инфильтрации портальных трактов. Для полуколичественной ее оценки можно использован» индекс гистологической активности предложенный R. Knodcll (1981), а активность воспалительного процесса в печени, но аналогии с гепатитами, определять как минимальную, слабовыраженную, умеренную и выраженную.
Д. По степени выраженности функциональных нарушений:
а) компенсированные;
б) субкомпснсированные;
в) декомнснсиронанныс.
Степень функциональных нарушений — понятие клиническое. Она оценивается но выраженности синдромов печеночной недостаточное!и и портальной гипертензии. Для згою используется шкала Чайлда Пыо (Pugh R., 1973) (табл. 2). По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая (компенсированный цирроз печени) 5 6 баллов, вторая (субкомпснсирован- ный цирроз печени) 7 9 баллов, треп,я (декомпенсированный цирроз печени) более 9 баллов.
Нарастание степени декомпенсации функции печени спи мне с уменьшением удельного объема гепатоцитов на фоне раэр.к мин • в органе соединительной ткани и уменьшения в нем числа ечн v;ugt;*
Этиология и патогенез заболевания связаны с длительным непосредственным действием на печень повреждающих факторов, имеющих наследственную (при гемохроматозе, болезни Вильсона— Коновалова, недостаточности a i-антитрипсина и др.) или приобретенную (вирусы, интоксикации и т. д.) природу.
Развитие в печени соединительнотканных тяжей и рубцов, как исхода повреждения, воспаления и неполного восстановления, приводит к изменению гистоархитектоники органа, сдавлению ее сосудов, ухудшению кровоснабжения печеночных клеток.
Прогрессирующая гипоксия способствует нарушению нормального течения окислительно-восстановительных процессов в гепато- цитах, вызывает их повреждение. Продукты распада клеток печени инициируют развитие сначала воспалительной реакции, а затем регенераторных процессов, исходом которых становится также формирование соединительной ткани, порочный круг замыкается.
Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узлами регенерирующей паренхимы печени и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между ветвями воротной и печеночной вен, а также печеночной артерией, облегчающих местное внутрипеченочное кровообращение. Направляющаяся по этим анастомозам, в обход сохранившейся паренхимы, кровь резко ухудшает кровоснабжение клеток органа и приводит к некрозам гепатоцитов, коллапсу стромы, т. е. к прогрессированию цирроза.
Классификация. С учетом рекомендаций Всемирной ассоциации по изучению заболеваний печени (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) следует различать следующие варианты циррозов:
А. По этиологии:
а) вследствие вирусного поражения печени;
б) вследствие недостаточности питания (в основном белков и витаминов);
в) вследствие хронического алкоголизма;
г) холестатические;
д) как исход токсических или лекарственных поражений печени;
е) конституционно-семейные циррозы (связанные с недостаточностью а 1-антитрипсина, галактоземия, гликоге- нозы, непереносимость фруктозы, тирозинемия и др.);
ж) вследствие хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией (гемохроматоз, болезнь Коновалова — Вильсона);
з) циррозы, развивающиеся на фоне хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез, эхинококкоз, шистосомоз, токсоплазмоз);
и) циррозы прочей этиологии, в том числе возникающие вследствие невыясненных причин (криптогенные — до 30%).
Не относят к циррозам поражения печени, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном венозном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). Хотя в этих случаях в органе закже наблюдается развитие соединительной ткани, узловая регенерация печеночной паренхимы при этом обычно отсутствует, что позволяет обозначать такие поражения как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».
Б. По морфогепечу:
а) постпекротический;
б) портальный;
в) смешанный цирроз печени.
Пос1некро1ичlt;ч:кий цирроз печени развивается в результате массивных некрозов iепазоцитов. В фокусах гибели клеток происходя ! коллапс с I ромы и разрастание соединительной ткани с образованием попей фиброза. Результатом коллапса стромы становится сближение норзильных триад и центральных вен.
Постнекроз ичеекпй цирроз печени связан с разнообразными причинами, чаше всею по фульминантная форма вирусного гепатита В, массивный некроз печени при токсическом повреждении. Развивает! oi.icipo lt; mini да в течение нескольких месяцев). Клинически для нос I пекрсн ичсского цирроза печени характерно развитие вначале неченоч11окчез'очной недостаточности, а затем— синдрома нор I si iii.noKf i инерзензии.
Микроскопии*^ ки определяют! узлы-регенераты, состоящие из пролиферирующих (крупных, с несколькими ядрами, различного размера) е ирм юлками тдронической и баллонной дистрофии гепатитов Радиальная ориешация млаезинок в них нарушена, центральная вена отсутствует или смещена к периферии. Узлы-регенераты окружены и разделены широкими соединительнотканными прослойками, в которых наблюдаются сближение триад. В полях соединительной ткани выявляются лимфомакрофагальная инфильтрация, пролиферирующий эпител и й желчных протоков, нередко признаки холестаза.
Портальный цирроз печени возникает вследствие вклинения из портальных трактов в дольки фиброзных септ (полных и неполных, порто-портальных и порто-центральных), что приводит к появлению мелких ложных долек.
Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение ряда лет). Для него характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночноклеточная недостаточность. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз печени, морфологическую основу которого составляют негнойный деструктивный холангит и холангиолит. Однако обычно портальный цирроз печени становится финалом хронического гепатита вирусной этиологии.
Микроскопическая картина характеризуется однородностью: тонкопетлистая соединительнотканная сеть, малые размеры ложных долек.
Смешанный цирроз печени обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза печени.
В. По морфологическим признакам:
а) микронодулярный (мелкоузловой);
б) макронодулярный (крупноузловой);
в) смешанный цирроз печени.
Данные критерии учитывают макроскопическую характеристику цирроза печени.
При микронодулярной форме размер печени нормальный или увеличенный, почти все узелки имеют примерно одинаковые линейные параметры, их диаметр составляет 1-3 мм, толщина окружающих их фиброзных септ — до 2 мм, они редко содержат портальные тракты и состоят из частей одной дольки (монолобу- лярные псевдодольки).
При макронодулярной форме размеры печени уменьшены, диаметр большинства узелков более 3 мм, их величина, как и толщина септ, значительно варьирует и может достигать нескольких сантиметров. Узелки могут состоять из многих долек (мультилобулярные псевдодольки) и содержат беспорядочно расположенные портальные тракты и эфферентные вены.
Часто наблюдаются смешанные формы, которые следует рассматривать как переходные от микронодулярного к макроноду-
лярному циррозу печени. Считается, что микронодулярная форма характерна для ранней стадии болезни, в то время как макро- нодулярная — для более поздних стадий цирроза печени. Данное положение подтверждается тем фактом, что гепатоцеллюлярный рак печени при макронодулярной форме развивается в 4,5 раза чаще, чем при микронодулярной.
Макронодулярные формы циррозов склонны к сосудистой, а микронодулярные — к паренхиматозной декомпенсации.
При гистологическом исследовании удобнее различать моно- лобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. Критериями являются особенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном циррозе узлы-регенераты строятся на основе одной раздробленной на фрагменты дольки. При мулыпилобулярном циррозе в состав узлов-регенератов входят фрагменты нескольких долек. Мономультилобулярный цирроз характеризуется сочетанием первых двух видов.
Г. По активности процесса:
а) активные;
б) неактивные.
Степень активноеш воспалительного процесса в печени определяется по степени выраженности ступенчатых, мостовидных и внутридольковых некрозов, лимфомакрофагальной инфильтрации портальных трактов. Для полуколичественной ее оценки можно использован» индекс гистологической активности предложенный R. Knodcll (1981), а активность воспалительного процесса в печени, но аналогии с гепатитами, определять как минимальную, слабовыраженную, умеренную и выраженную.
Д. По степени выраженности функциональных нарушений:
а) компенсированные;
б) субкомпснсированные;
в) декомнснсиронанныс.
Степень функциональных нарушений — понятие клиническое. Она оценивается но выраженности синдромов печеночной недостаточное!и и портальной гипертензии. Для згою используется шкала Чайлда Пыо (Pugh R., 1973) (табл. 2). По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая (компенсированный цирроз печени) 5 6 баллов, вторая (субкомпснсирован- ный цирроз печени) 7 9 баллов, треп,я (декомпенсированный цирроз печени) более 9 баллов.
|
1 lorn ш гель |
1 балл |
2 балла |
1 fill ОШ |
|
Альбумин, % |
gt;35 |
28-35 |
lt; 2К |
|
Билирубин, мкмоль/л |
lt;20 |
20-40 |
gt;40 |
|
Протромбин, % |
gt;75 |
50-75 |
Ч) |
|
Питание |
Хорошее |
Удовлетворительное |
( ТнМчСШИЧ |
|
Асцит |
Нет |
Транзиторный |
Pcnicicmm.ill |
|
Энцефалопатия |
Пег |
1-2 степени |
3 4 с ют пи |
Нарастание степени декомпенсации функции печени спи мне с уменьшением удельного объема гепатоцитов на фоне раэр.к мин • в органе соединительной ткани и уменьшения в нем числа ечн v;ugt;*