Среди различных заболеваний органов дыхания хронический бронхит (ХБ) наиболее часто сопутствует бронхиальной астме с тяжелым течением или может задолго предшествовать поздно возникшей бронхиальной астме.
В настоящее время признается, что при ХБ наряду с необратимой выявляется и обратимая обструкция. Наличие обратимой обструкции при ХБ на фоне необратимой послужило основанием для поиска биологических маркеров дифференциальной диагностики ХБ и БА. Данная проблема становится еще более актуальной, так как затрагивает вопросы ранней диагностики и лечения БА и ХБ, тем более что ХБ и БА рассматриваются как основное целое с рядом других заболеваний органов дыхания, объединенных в группу хронических обструктивных болезней легких (эмфиземой, облитерирующим бронхитом, болезнью мелких бронхов, муковисцидозом, бронхоэктатической болезнью).
Хронический бронхит—заболевание, с которым врач-аллерголог повседневно сталкивается при обследовании больных с БА.
Заболеваемость
Неспецифические болезни органов дыхания (НБОД) — важная медицинская и санитарно-гигиеническая проблема. Показатель смертности в последние годы от НБОД в Республике Беларусь составляет 65,2 на 100 000 населения (В.В. Борщевский с соавт., 1995); с 1976 по 1994 г. в два раза выросла первичная инва
лидность по болезням органов дыхания (JI.A. Горбач, 1995). По данным временной нетрудоспособности, НБОД в структуре заболеваемости среди взрослого населения, например в Гомельской области Республики Беларусь, составляют 42,5 % (В.И. Клю- чанович, 1996). По данным обращаемости городского населения, НБОД почти соответствуют сердечно-сосудистой патологии и составляют 59,7 % (А.Н. Кокосов, 1992).
В структуре НБОД наибольший удельный вес принадлежит наряду с простудными заболеваниями хроническому бронхиту (ХБ). В 1997 г. в Республике Беларусь официально зарегистрировано 132 244 случая ХБ (1288,4 на 100 ООО населения), тогда как больных БА 44 400 (424,4 на 100 000 населения), т.е. в соотношении 3:1.
Этиопатогенез
Хронический обструктивный бронхит — хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов.
Хронические бронхиты в общеклинической практике, как свидетельствует углубленное обследование больных с помощью фибробронхоскопии, данных трансбронхиальной биопсии, рентгенографии органов грудной клетки, часто возникают у предрасположенные лиц.
Предрасположенность связана с наличием анатомо-физио- логических изменений в бронхолегочном аппарате вследствие снижения функции самоочищения бронхиального дерева при различных пороках развития, бронхолегочных структурных и генетически детерминированных заболеваниях (дефицит а,-анти- 1рипсина, дефицит IgA). Крайне неблагоприятное влияние на подобных лиц оказывают ряд вредных макроэкологических факторов, таких как курение, воздействие промышленных поллю- тантов, а также перенесенные острые инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, аденовирусные, риновирусные, вирусно-синцитиальные инфекции). Неблагоприятные факторы еще больше усугубляют нарушение транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, нарушают самоочищение их, способствуют колонизации ряда инфекций в бронхиальном дереве.
В связи с тем что курение как этиологический фактор в развитии бронхита не вызывает сомнения, многие исследователи уделяют внимание изучению влияния отдельных ингредиентов табачного дыма на дистальные отделы органов дыхания. Макрофаги (апьвеолоциты), поглощая смолу табачного дыма, теряют
способность к передвижению — это ведет, как и само курение, к резкому (десятикратному) увеличению количества ней фофилов (микрофагов) в дистальных отделах респираторной системы, снижению их деформабильности. Этому сопутствует выброс кас ¦ када хемоапгтрактантов—интерлейкина (ИЛ-8), лейкотриенов (LT-B4), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), экспрессия адгезивных молекул (Р- и Е-селекгинов), активирующих нейтрофи- лы. В условиях огромного скопления активированные нейтро- филы проникают в межклеточные пространства, выбрасывая катионные белки, а-глюкуронидазу, нейтрофильную пероксидазу, эластазу, кислородные радикалы, способные воздействовать на все молекулярные компоненты тканей. Разрушительному процессу в местах накопления нейтрофилов не может противостоять а-антипротеазный ингибитор, так как оксиданты нейтрофилов и компоненты табачного дыма инактивируют его (Gadek et al., 1979). Это ведет к локальному дефициту протеаз и сопровождается убылью эластина вследствие эластолиза, протеолитичес- кой деструкцией коллагеновой основы легких, разрушением эк- страцеллюлярной матрицы, активацией фибробластов, формированием необратимой обструкции.
Наряду с этим нейтрофильная эластаза способствует разрушению эпителиальных клеток, нарастанию метаплазии их.
Нейтрофилы, таким образом, предрасполагают к развитию оксидантного стресса, который усугубляется продуктами табачного дыма (02,03, ОН, Н202, NO, HOCI2).
При ХОБЛ в альвеолярных макрофагах накапливается много металлоферментов, богатых железом, которое является мощным катализатором окислителей.
На фоне формирования необратимой обструкции при хроническом бронхите имеет место и обратимая обструкция, обусловленная повышением тонуса гладкой мускулатуры бронхов на холинергической основе, гиперсекрецией бронхиальных желез с дискринией бронхиального секрета, нейтрофильной инфильтрацией вокруг железистых структур.
У ряда пациентов это обусловлено колонизацией бронхиального дерева за счет микрофлоры верхних дыхательных путей (Martinez, 1997).
Колонизация Н. influenzae, S. pneumonia является мощным стимулом оксидантного стресса и способствует дальнейшей про- теолитической деструкции. В значительной мере эти деструктивные процессы могут усугубляться риновирусами, вирусами гриппа, парагриппа, вирусно-синцитиальной инфекцией.
Клинические проявления
Хронический бронхит леггой степени (I стадия), характеризующийся прlt; имущественным поражением слизистой обо
лочки крупных бронхиальных структур, что проявляется утренним кашлем с отделением небольшого объема (2—3 мл) слизистой мокроты (ХБ курильщика или работающего в контакте с производственными поллютантами), может прослеживаться на первом этапе развития от 2 до 3—5 лет. Кашель с мокротой при этом бывает в общей сложности более 3 мес в году и закономерно повторяется в течение двух или более лет. При аускультации могут выявляться «скрытые» жужжащие или сухие единичные свистящие хрипы в горизонтальном положении, исчезающие при кашле. При исследовании функциональных показателей внешнего дыхания изменения незначительные или отсутствуют.
Отмечается JIH0 или ЛНо_| при вовлечении в процесс дистальных отделов за счет рестриктивных изменений (формирующейся у части больных эмфиземы легких вследствие постоянного контакта с пылью на производстве).
Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести (И стадия), проявляющийся кашлевой реакцией с небольшим отделением мокроты в течение большинства дней в году, сопровождается экспираторной одышкой, усиливающейся при неблагоприятных метеорологических условиях, физической нагрузке (с явлениями необратимой и обратимой обструкции). При аускультации отмечаются удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы на фоне его, усиливающиеся при форсированном дыхании и кашле. Регистрируется ЛН,. При ЛНн наряду с экспираторной отмечается инспираторная одышка с более яркими изменениями дистальных отделов за счет эмфиземы легких, изменением функциональных показателей внешнего дыхания по обструктивному и рестриктивному типу (коробочный оттенок перкуторного звука над грудной клеткой, ослабленное дыхание, повышенная прозрачность легочной ткани при рентгенографии легких, увеличенная остаточная ЖЕЛ). Регистрируются гипертензия в малом круге (при отсутствии данных о гипертрофии правых отделов сердца на ЭКГ) на фоне снижения систолического и минутного объемов сердца и повышения периферического сопротивления (по данным центральной и периферической гемодинамики).
Хронический рестриктивно-обструктивный бронхит тяжелой степени с выраженной инспираторной (в покое) и экспираторной одышкой, эмфиземой легких (ЛН„_ш или ЛН1П), наличием легочного сердца (в компенсированной или декомпенси- рованной фазе с недостаточностью I—II или ИБ степени) сопровождается частыми обострениями с явными инфекционно-воспалительными изменениями в бронхолегочной системе в виде общих (повышение температуры тела) или местных (увеличение общего объема гнойной мокроты) реакций.
Диагноз и дифференциальныи диагноз
Диагностика ХБ тесно переплетается с дифференциальной диагностикой ХБ и БА.
Чувствительность признаков ХБ и БА, с помощью которых врач должен строить стратегию дифференциальной диагностики, низка, так как многие клинические признаки являются общими для ХБ и БА (Л.Г. Дуков с соавт., 1998).
В связи с этим крайне актуален поиск биологических маркеров, присущих БА и ХБ (А.Г. Чучалин, 1997,1998; Е.И. Шмелев,
1998).
Главные диагностические маркеры, которые могут быть использованы в специализированных пульмонологических и аллергологических центрах, приведены в табл. 24.
Табл. 24. Дифференциальная диагностика БА и ХБ
Характеристика
Возраст
Этиология
Анамнез
Наследственное
предрасположение
Чаще молодой
Аллергены и другие индукторы
Аллергологический
анамнез.
Триггеры — макро- и микроэкологиче- ские
Аллергические заболевания у родственников
10%
Средний и пожилой Курение.
Работа в неблагоприятных условиях (пыль,
S02, SOj, N02 и др.). Перенесенные накануне ОРВИ, острый бронхит
Курение 20 папирос в сутки в течение 12—15 лет. Работа в контакте с пол- лютантами, превышающими ПДК, в течение 12—15—20 лет. Перенесенные неоднократно ОРВИ, острые бронхиты
Пороки развития, связанные с недоразвитием трахеобронхоальвеоляр- ных структур, с наличием добавочных формирований, генетически детерминированных заболеваний легких — дефицит протеаз, первичные им- мунодефицитные состояния
Патогенез
Бронхиолярно- лаважное содержимое
В альвеолярной порции воздуха
Поражение цилиарного эпителия
Иммунологические исследования
Клинические
особенности
Гиперреактивность бронхиального дерева
Обструкция
Пикфлоуметрия
Аплергологиче- ское тестирование
Хроническое воспаление с преобладанием эозинофилов, макрофагов,- лимфоцитов
Макрофаги, лимфоциты (Тх2), активированные деграну- лированные эозино- филы, катионные белки эозинофилов
Повышено содержание N0
Слущивание цилиарного эпителия, оголенная базальная мембрана
Повышен уровень общих IgE, специфические IgE. Переключение на Тх2 ИЛ-4, ИЛ-5
Вариабельная одышка. Удушье. Часто ночные приступы удушья.
Приступообразный
кашель
Пароксизмальная
Обратимая
Вариабельность высокая, в течение суток gt; 20—30 %.
Восстановление показателей до нормы на фоне противовоспалительной терапии
Положительные реак ции с аллергенами
Хроническое воспаление с преобладанием нейтро- филов, лимфоцитов
Макрофаги, лимфоциты (Тх1), нейтрофилы, ней- трофильная миелоперок- сидаза, нейтрофильная эластаза, в макрофагах избыток металлопротеинов
Повышено содержание
н,о2
Дегенеративные изменения цилиарного эпителия, «облысение» его, метаплазия, плоскоклеточный эпителий Повышена активность ИЛ-2, ИЛ-8, туморне- кротического фактора. Снижен уровень IgA (slgA)
Кашель с мокротой более трех месяцев в году в течение двух и более лет с присоединением одышки
Повышена
Необратимая и частично обратимая
Вариабельность низкая на фоне общего снижения показателей.
На фоне базовой терапии повышение показателей
Проблема ХБ особенно актуальна среди рабочих пылевых профессий. ХБ у них является своеобразной «моделью» для изучения таких этиотропных факторов, воздействующих на бронхиальное дерево, как поллютанты. Как показало целенаправленное обследование 3236 рабочих различных промышленных предприятий Республики Беларусь, ХБ и БА выявляются значительно чаще (соответственно у447 больных, или 13,7 %, и у 48 лиц, или 1,46 %), чем официально регистрируются в лечебно-профилактических учреждениях — соответственно в 106 случаях, или 3,2 %, и 12 случаях, или 0,3 % (Н.А. Скепьян, 1997).
Низкая диагностика ХБ у рабочих промышленных предприятий обусловлена тем, что хронический «простой» (необструк- тивный) бронхит (А.Н. Кокосов, 1998) мало регистрируется, первичная диагностика осуществляется чаще во второй стадии, при наличии выраженных обструктивных изменений.
Следует отметить, что хронический бронхит от воздействия промышленных поллютантов по клиническим данным, по течению практически не отличается от бронхита «курильщиков». В связи с этим ранняя диагностика ХБ I стадии крайне актуальна, так как целенаправленное лечение этого прогрессирующего воспалительного обструктивного заболевания на раннем этапе экономически и клинически оправдано. Опорные пункты ранней диагностики, особенности течения и дифференциальной диагностики приведены в табл. 24. Наряду с этим мы сочли необходимым остановиться на этой проблеме отдельно.
Проведенные эпидемиологические исследования среди рабочих различных производств (Н.А. Скепьян, 1985) показали, что выявляемость у них ХБ существенно зависит от концентрации пыли в воздушной среде, от химического ее состава, стажа работы, тогда как формирование бронхиальной астмы (БА) имеет определенную связь с наличием в воздушной среде производственных аллергенов (плесневых грибов, гаптенов). Наиболее выраженное сенсибилизирующее действие на рабочих льнокомбината оказывали плесневые грибы, обсеменяющие воздушную среду в концентрации 5000—6000 в 1 м\ выявляемость БА у них составляла 4,57 %. Среди рабочих, контактирующих с профессиональными гаптенами (хромом), БА регистрировалась в 0,2 % случаев. Однако количество больных БА от воздействия гаптенов значительно выше, так как пациенты с астматическим бронхитом с верифицированной сенсибилизацией к хрому практически были больными БА.
Данные рис. 10 свидетельствуют, что воздействие на слизистую оболочку бронхиального дерева минеральной пыли сильвинита с преобладанием в ней растворимых фракций — хлористого натрия, калия, магния в концентрации 500 мг/м3 и более при-
% в


Рис. 10. Хронический бронхит и бронхиальная астма у рабочих промышленных предприятий Беларуси: а — выявляемость больных (не заштриховано — хронический бронхит, заштриховано — бронхиальная астма); 6 — запыленность воздушной среды в цехах различных предприятий; 1 — цех подготовки сырья, 2 — прядильный цех, 3 — ткацкий цех первой очереди Оршанского льнокомбината; 4 — прядильный цех, 5 — ткацкий цех второй очереди Оршанского льнокомбината; 6 — коробочно-этикеточный, 7 — автоматный и лущильный цеха фанероспичечного комбината; 8 — брикетный цех торфобрикетного завода; 9 — обрубщики, 10 — выбивщнкн, 11 — плавильщики, 12 — стерженщики литейного цеха; 13 — машинисты комбайнов,' 14 — буровзрывники, 15 — скреперисты, 16 — слесари и прочие рабочие Солнгор- ского калийного комбината; 17 — рабочие механического цеха и фабрики детской игрушки (контрольная группа)
%
30
20 -
10
12              3 4              5              6              7              8              9              10              11 12              13              14
Рис. II. Выявляемость хронического бронхита:
I — мужчины, 2 — женщины литейного цеха; 3 — мужчины, 4 — женщины механического цеха и фабрнкн детской игрушки (контрольная группа); 5 — мужчины курящие и б — некурящие литейного цеха; 7 — мужчины курящие н 8 — некурящие калийных комбинатов; 9 — мужчины курящие и 10 — некурящие контрольной группы; II — рабочие калийных комбинатов, перенесшие острую пневмонию, 12 — контрольная группа; 13 — рабочие калийных комбинатов, перенесшие хроническое заболевание верхних дыхательных путей, 14 — контрольная группа
водит к развитию ХБ значительно реже, чем минеральной пыли литейных цехов, концентрация которой в воздушной среде составляла чаще 19—20 мг/м3 и реже — 42—45 мг/м3.
Определенное значение имеет структура пылевых частиц. При многолетнем влиянии на органы дыхания органической пыли растительного происхождения (нитеобразной), даже в концентрациях 12— 17 мг/м3, чаще выявлялся ХБ, а наличие в ее составе других загрязнителей (плесневых грибов и др.) приводило к сенсибилизации рабочих и формированию у них бронхиальной астмы. В развитии ХБ наряду с промышленными определенную роль играют и бытовые поллютанты (курение), которые у работающих в контакте с растворимой пылью (сильвинитовой) заметно доминировали в качестве этиологического фактора (рис. 11).
Попытка установить среднестажевые пороги риска развития ХБ у работающих с учетом возра ;тнпгх, половых различий, концентрации пыли не выявила какой-либо закономерности, тем более что около 2/3 рабочих с большим стажем уходят на пен
сию без клинических проявлений бронхита. Это дает основание утверждать, что заболевают ХБ те рабочие пылевых профессий, у которых есть предрасположенность в виде различных аномалий и пороков развития бронхолегочного аппарата. Последние регистрировались у 78 % заболевших ХБ (В.В. Милишникова, 1990). По данным разных авторов, особенно часто выявляется трахеобронхиальная дискинезия в виде экспираторного пролапса мембранозной части стенки (у 22,4 % случаев, по данным В.В. Милишниковой, 1990, и у 38,6 % случаев, по материалам В.П. Скибы, 1995). Трахеобронхиальная дискинезия и другие аномалии на фоне нарастающих дистрофических изменений слизистой оболочки бронхиального дерева при многолетнем контакте с промышленными поллютантами в значительной мере провоцируют формирование ХБ.
При загрязнении воздушной среды растительной пылью ХБ 1 стадии чаще клинически проявлялся у рабочих со стажем работы 17±2,5 года (69,0 %), минеральной пылью в зависимости от концентрации ее в воздухе—8,5± 1,5 года (71,0 %) и 16,7±2,1 года (19,5 %). Однако у ряда пациентов ХБ I стадии регистрировался в период до 6 лет работы с промышленными поллютантами. Изучение медицинской документации показало, что на формирование у них бронхолегочной патологии в условиях работы с промышленными поллютантами оказали важную роль перенесенные ОРВИ, острый бронхит. Однако клинические проявления и течение ХБ у этих больных отличались от таковых у остальных больных ХБ I стадии с высоким стажем (табл. 25).
Табл. 25. Особенности течения хронического бронхита в зависимости от влияния предшесгь^ющих факторов, I стадия
Хронический бронхит на фоне предшествующих ОРВИ
Этиологические
факторы
Среднестажевой порог риска
Латентный бронхит
Продолжительность I стадии ХБ
Течение
Промышленные пол- лютанты. Курение
8—17 лет
Прослеживается до 2—5 и более лет
Медленно прогрессирующее
ОРВИ, острый бронхит
Прослеживается до 2—3 месяцев—одного года или не регистрируется вообще
Быстро прогрессирующее
Этиопатогенетиче- ские н клинические особенности
Первично-хронический
бронхит
Хронический бронхит на фоне предшествующих ОРВИ
Обострение
Фиброброихоскопи- ческая картина при воздействии минеральной пыли
при воздействии
растительной
пыли
Функциональные показатели внешнего дыхания
Дистальные изменения бронхиального дерева
Сенсибилизация к профаллергеиам
Нечеткое без повышения температуры тела, без гематологических сдвигов, хрипы сухие, незначительное отделение мокроты (2—5 мл)
Дистрофические изменения на фоне катарального эндобронхита, часто «татуировка» пылью слизистой оболочки, нередко трахеобронхиальная дискииезия Явления отека, гипертрофия слизистой оболочки
Не изменены или изменены несущественно
Выявляются на фоне ХБ I стадии у 49,7 % без предшествующих обструктивиых проявлений
В 21,4% случаев
Яркое, объемы мокроты варьируют, ччсто влажные хрипы, ранние признаки обструкции
На фоне катарального бронхита отек и гипертрофия слизистой оболочки, наложение гнойной мокроты
Быстро нарастают изменения по обструктивно- му типу
Выявляются на фоне об- структивных изменений
Практически ХБ от воздействия промышленных поллютан- тов—это первично-хронический бронхит—своеобразное предуготовленное заболевание. Это подтверждается и тем, что дистрофические изменения в слизистой оболочке трахеи и бронхов у рабочих с высоким стажем регистрировались без клинически выраженного бронхита.
Как указывают А.А. Овчинников с соавт. (1978), И.А. Лиф- шиц (1977), В.р. Милишникова (1981) и др., при развитии ХБ от воздействия промышленных поллютантов прослеживается нис-
ходящий путь его развития—поражение вначале слизистой оболочки кр\ пных, затем мелких бронхов и дистальных отделов.
Комплексная оценка формирования ХБ в условиях воздействия промышленных поллютантов с учетом данных фиброброн- хоскопии свидетельствует, что ХБ у рабочих пылевых профессий действительно часто развивается по нисходящему типу: вначале это необструктивный ХБ (I стадия), затем обструктивный (II стадия) и рестриктивно-обструктивный (III стадия). Однако на фоне ХБ I стадии у 49,7"% (у 92 из 185 лиц) рабочих с большим стажем выявляются дистальные поражения с вовлечением в патологический процесс альвеолярно-капиллярной мембраны (с нерезко выраженной инспираторной одышкой, эмфиземой легких, некоторым усилением сосудисто-бронхиального рисунка, наличием избыточного количества отдельных клеток в бронхиолярно-аль- веолярном лаваже). В жидкости бронхиолярно-альвеолярного лаважа отмечалась тенденция к увеличению количества лимфоцитов (9—20 %), нейтрофилов (1 —2 %), эозинофилов (1 %); среди альвеолярных макрофагов (85—92 %) часто встречались ко- ниофаги. В контрольных образцах при общем подсчете около 400 клеток альвеолярные макрофаги составляли 87—96 %, лимфоциты 6—12 %, нейтрофилы до 1 %.
Это сопровождалось определенными иммунологическими сдвигами — увеличением количества иммунных комплексов (131,5±11,2 уел. ед.)—в контроле 94,5±6,1 уел. ед.
На фоне ХБ I стадии с признаками поражения дистальных отделов отмечалась высокая неспецифическая реактивность в ответ на ингаляционную пробу с 0,1 % и особенно 1 % раствором ацетилхолина — супрессия функциональных показателей внешнего дыхания, преходящие биохимические сдвиги (увеличение через полтора часа после пробы содержания гистамина в цельной крови, нейраминовой кислоты в сыворотке крови).
Изменения дистальных отделов на фоне ХБ I стадии объясняются и многолетним воздействием высокодисперсной пыли (от I до 7 мкм) на органы дыхания, захватом ее в альвеолах макрофагами, депонированием пыли в результате ее всасывания через интерстициальные лимфатические структуры легкого, образованием высокоокислительных радикалов (Б.Т. Величковский, 1980). У рабочих с большим стажем работы в неблагоприятных условиях труда депонирование пыли в интерстиции легкого пре- дуготавливает поражение дистальных отделов легкого и наслаивается на ХБ I стадии. Регистрация подобных изменений является основанием для трудоустройства больных вне контакта с производственной пылью уже на этапе развития ХБ I стадии.
Дистальные изменения у рабочих со стажем более 17,0±2,5 года при наличии клинических проявлений ХБ I стадии объяс
няются и тем, что дистрофические изменения в слизистой оболочке крупных бронхов сопровождаются лишь слабой кашлевой реакцией, мелких бронхов — нечеткими явлениями обструктив- ного бронхита, что в значительной мере скрадывает нисходящий путь развития. Практически эти проявления укладываются в представления о доброкачественно протекающем бронхиолоальвео- лите у больных с ХБ, изученном с помощью трансбронхиальной биопсии (В.В. Милишнииова, 1990).
Комплексное углубленное обследование больных ХБ I стадии с дистальными изменениями без регистрации пневмоконио- за, среди которых преобладали литейщики, свидетельству ^ г, что эти изменение у них лишь частично утяжеляли состояние здоровья. Это утверждение основывается на анализе критериев оценки степени тяжести болезни на базе рутинных, доступных для поликлинического врача исследований — интегральной оценки J1H (включая обструктивные и рестриктивные показатели внешнего дыхания), предложенных Л.Г. Охнянской с соавт. (1975) и дополненных нами с учетом показателей газового состава крови, центральной и периферической гемодинамики биохимических данных (Н. А. Скепьян, 1985).
Анализируя различные клинико-функционально-биохимические показатели в зависимости от выраженности легочной недостаточности у больных с легочной недостаточностью II и III степени, можно констатировать, что им сопутствует выраженный оксидантный стресс, сопровождающийся рядом метаболических (нарастание уровня пировиноградной, молочной кислоты, малонового диальдегица и др. на фоне гипоксии, гипоксемии с гиперкапнией) и ферментно-микроэлементных (изменение содержания меди, церулоплазмина, цинка, активности лактатдегид- рогеназы и др.) сдвигов, которые имеют определенную значимость в развитии иммунологических, дисметаболических и мик- роциркуляторных реакций. Практически с развитием обструктивных изменений качество жизни пациентов резко снижается. Это в значительной мере связано с уменьшением систолического объема (СО), минутного объема кровообращения (МОК), нарушением микроциркуляции в различных бассейнах кровообращения — повышением периферического сопротивления (УПСР, УПСФ), изменением калибра артерий и вен глазного дна, которые предшествуют изменению на ЭКГ. При этом развитие гипо- динамического синдрома (снижение СО, МОК) преобладает над повышением периферического сопротивления, о чем свидетельствуют коэффициенты соотношения СО/УПСР, МОК/УПСР.
Формулировка диагноза

1. Хронический бронхит I стадии (легкой степени), необст- руктивный, Л Н0, фаза ремиссии.
2. Хронический обструктивиый бронхит II стадии (средней степени тяжести). Начальные явления эмфиземы легких. ЛН|.
3. Хронический обструктивиый бронхит II стадии (средней степени тяжести). Эмфизема легких. Л НП. Легочная гипертензия, Но_|.
4. Хронический обструктивиый бронхит III стадии (тяжелой степени). Эмфизема легких II—III ст. Пневмосклероз. ЛНп_щ. Легочное сердце. Хроническая сердечная недостаточность I степени.
5. Хронический профессиональный, обструктивиый бронхит средней степени тяжести от смешанного воздействия (пыль + токсико-химические аэрозоли). Эмфизема легких I ст. ЛНи. Легочная гипертензия, Ho_i.

Лечение
При наличии столь комплексных сдвигов лечение больных, к сожалению, позволяет лишь задержать прогрессирование заболевания. В связи с этим более перспективны превентивные меры на ранней стадии развития заболевания, такие как рациональное трудоустройство уже на этапе регистрации ХБ I стадии, при появлении первых признаков изменений в дистальных отделах легких. Наряду с этим таким больным в течение года (в периоды наличия кашля с мокротой) необходима лечебная коррекция, направленная на поддержание нормального туалета бронхиального дерева (лазолван, солодка, чабрец, девясил, ЛФК) и на защиту дистальных отделов (лазолван, антиоксиданты в виде витаминов С, Е, А). Среди отхаркивающих средсть отдается предпочтение амброксола гидрохлориду—по 1 табл. (30 мг) 3 раза в сутки с переходом на 2 табл. в сутки через 2—3 нед, который восстанавливает сурфактантную систему и обладает антиокси- дантным действием.
При наличии обструкгивного синдрома в качестве базовой терапии в течение круглого года наряду с амброксола гидрохлоридом показан атровент (ипратропиум бромид) в виде дозированного аэрозоля (20 мкг — 2 дозы 3—4 раза в сутки). Для коррекции нарастающих симптомов обструкции можно использовать беродуал (атровент — 20 мкг и фенотерола гидробромид — 50 мкг), пролонгированные формы эуфиллина.
У 24 пациентов с сенсибилизацией к профессиональным аллергенам, с наличием хронического астматического бронхита мы использовали новый противовоспалительный и противоаллергический препарат тайлед. Первые две недели тайлед назначали в виде дозированного аэрозоля — 2 мг (два вдоха) 4 раза в сутки
Хронический бронхит
и после стабилизации заболевания переходили на длительную поддерживающую терапию — 2 мг (два вдоха) 2 раза в сутки в течение 5 мес. С помощью аэрозолей тайледа у 18 лиц заболевание было стабилизировано без использования ингаляционных глюкокортикоидов, концепция применения которых у больных с астматическим бронхитом была разработана еще в 60-х годах в клинике НИИ медицины труда Российской АМН.
Ингаляционные глюкокортикоиды назначают больным с ХБ I и II стадий, когда нет явных инфекционно-воспалительных изменений в бронхиальном дереве в виде общих (повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитов периферической крови за счет нейтрофилов) и местных (увеличение объемов гнойной мокроты, наличие влажных хрипов) реакций, в случаях отсутствия улучшения качества жизни на фоне базовой терапии. Подобная терапия в отличие от лечения больных бронхиальной астмой назначается в зависимости от необходимости в виде повторяющихся курсов ингаляционных глюкокортикоидов (флунизолид или бу- дезонид от 50 до 500 мкг/сут) на 2—4 нед на фоне базовой терапии. Такое лечение оправданно и в значительной степени снижает обструктивные проявления.
Сложнее осуществлять лечение больных ХБ с явным инфекционно-воспалительным компонентом. При наличии общих воспалительных реакций (включая подозрение на инфильтративные изменения в легких) мы ограничиваемся средствами, направленными на улучшение туалета бронхиального дерева (лазолван, атровент или беродуал), применением антибиотиков, активных по отношению к возбудителям S. pneumonia, Н. influenzae, иммунокорректирующей терапией (витамины С, Е, А или рибомунил). Курсовая терапия рибомунилом, проведенная нами у 12 пациентов в составе комплексной терапии, способствовала существенному уменьшению обструктивных изменений и уменьшению обострений заболевания.
Появление высокоэффективных лекарственных средств в виде базовой терапии больных ХБ (лазолван, атровент, беродуал), а также ингаляционных препаратов с выраженным противовоспалительным (будезонид) и иммуномоделирующим (рибомунил) эффектом в сочетании с ЛФК позволяет существенно задержать развитие обструктивных изменений у больных ХБ от воздействия промышленных поллютантов. Это привело к существенному сокращению выявления больных ХБ тяжелой степени (в 2 раза по сравнению с 70—80-ми годами), чему способствовали своевременная диагностика ХБ I стадии, трудоустройство пациентов вне контакта с вредными факторами, значительное улучшение санитарно-гигиенической среды на промпредприятиях в современных условиях.
Холинспитики. При хроническом бронхите наблюдается дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием ва- готонического типа реакции, связанной с извращением чувствительности холинергических структур на фоне воздействия дериватов аоlt; палительной реакции, что яв юется одним из характерных механизмов ХОБЛ. На холинергической основе идет дегрануляция тучных клеток с выбросом биологически активных веществ, различных продуктов воспаления.
Наряду с этим (в отличие от равномерного распределения в бронхиальном дереве рецепторов симпатического отдела нервной системы) холинергические рецепторы распределены неравномерно —максимальная плотность их в большей мере наблюдается на уровне крупных структур, несколько меньшая в средних структурах бронхиального дерева с яркой кашлевой (рефлексогенная кашлевая зона), секреторной и экспираторной реакциями (с удлиненным выдохом и турбулентным потоком с проявлением свистящих хрипов на выдохе). В связи с этим актуально использование лекарственных препаратов, способных снизить чрезмерную активность холинергических реакций.
Клинико-фармакологические исследования в последние годы выявили наличие трех подтипов М-холинорецепторов.
М i-рецепторы более широко представлены в парасимпатических ганглиях, регулируя передачу холинергических сигналов в них.
Mj-рецепторы расположены на эффекторных клетках в холи- нореактивных структурах.
М2-рецепторы расположены на окончаниях постгангпионар- ных холинергических волокон, которые по законам обратной связи осуществляют ауторегуляцию выброса ацетилхолина, т.е. при их стимуляции снижается выброс ацетилхолина. Наблюдаемое снижение функции М2-рецепторов на фот вирусной инфекции, избыточного воздействия продуктов воспаления приводит к усилению вагусопосредованной бронхоконстрикции.
Создание новых селективных холинолитических препаратов, способных включать М2- и выключать М,-н М3-рецепторы, крайне актуально.
Наиболее ярким конкурентным антагонистом нейромедиатора ацетилхолина (в отличие от атропина и атропиноподобных с системными эффектами) является ипратропиум бромид (ат- ровент). Он связывается с мускариноподобными рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева (М3 иМ,)и подавляет вагусопосредованную бронхоконстрикцию.
Биодоступность атровента при ингаляционном введении не более 10 % от введенной дозы, т.е. он обладает преимущественно местным действием. Период полувыведения препарата состав
ляет в среднем 5—6 ч, действие его сопровождается увеличением ФОВь уменьшением сопротивления бронхов у больных любого возраста, включая пожилых.
Атровент снижает гиперреактивность бронхиального дерева, связанную с триггерным воздействием макроэкологических факторов. Регулярное его применение при неатопической БА с сопутствующим бронхитом весьма оправданно, при этом наблюдается синергизм атровента с симпатомиметиками (беродуал), метилксантинами, с кромолин-натрием.
Ипратропиум бромид (атровент) предлагается в форме дозированного аэрозоля (0,02 мг) — 1—2 вдоха 3 раза в день, а также в растворе для ингаляции (0,025 % раствор с помощью небулай- зера).
Беродуал (фенотерол 0,05 мг+ипратромиум бромид 0,02 мг) — препарат быстрого действия (терапевтический эффект через 30 с), предназначенный для оказания экстренной помощи при появлении приступов удушья.
Атровент в качестве базовой терапии, используемый при хронических бронхитах, оказывает выраженный терапевтический эффект уже через 3—4 нед.
При хроническом бронхите не менее важное значение имеет применение метилксантинов.
Метилксантины являются блокаторами фосфодиэстеразы цАМФ, влияют на снижение уровня активного внутриклеточного Са1+, снижают высвобождение гистамина из тучной клетки, повышают чувствительность бета-адренорецепторов к катехоламинам. Одним из механизмов действия метилксантинов является переключение пуриновых рецепторов на повышение чувствительности клеток-мишеней к эндогенному и экзогенно вводимому кортизолу, снижение дисфункциональных изменений вегетативной иннервации. Метилксантины способствуют усилению мукоцилиарного клиренса, повышению сродства гемоглобина к кислороду при гипоксии, увеличению сердечного выброса у больных ХБ при гиподинамическом синдроме, что позволяет успешно использовать их в лечении больных не только бронхиальной астмой, но и хроническим бронхитом.
Теофиллины можно рассматривать как препараты «скорой помощи», способные обеспечить быстрый бронхолитический эффект, и как препараты «базисной» терапии (Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский, 1996).
Единственным сдерживающим фактором применения эуфил- лина является высокая индивидуальная вариабельность терапевтической концентрации в крови пос