В организме человека печень осуществляет метаболизм углеводов, липидов, аминокислот, обезвреживание токсических веществ. Благодаря работе печени поддерживается уровень глюкозы, многих факторов свертывания крови, синтез белка. Во время беременности функция печени несколько изменяется. Это связано с увеличением нагрузки, обусловленной необходимостью детоксикации продуктов метаболизма плода, увеличенным синтезом альбуминов и продукции гормонов, которые метаболизируются леченью.
Частота поражения печени во время беременности колеблется от 2,2 до 9,8 % и зависит от причин, связанных с процессом гестации (острая жировая дистрофия печени, ьнутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-снндром) и не связанных непосредственно с ее влиянием (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени и др.). Одним из клинических признаков, свидетельствующих о заболевании печени, является желтуха.
Острая жиривая дистрофия печени (острый жировой гепатоз беременных, синдром Шихана) — исключительно редкая, но тяжелейшая форма патологии печени, развивается обычно в Ш триместре и составляет 1,9 % случаев среди всех случаев желтухи беременных, характеризуется высокой материнской смертностью (67-90 %).
Этиология не выяснена. Благоприятными факторами могут быть нарушение иммунологических реакций в материнско-плодовом комплексе при осложнении беременности гестозом, медикаментозная интоксикация, тромбозы сосудов печени. Не исключается вирусная природа данной патологии.
Клиническая картина. Выделяют две стадии. Первая стадия — до появления желтухи — начинается в 30—32 нед. беременности. Жалобы на тошноту, общ?то слабость, головную боль, зуд кожи, озноб. Наиболее характерными клиническими признаками явтяюгся своеобразная изжога, которая может достигать необыкновенной степени интенсивности, боль в пищеводе, заканчивающаяся кривавой рвотой. Вторая стадия развивается бурно, через 1—2 нед , с появлением же л туки, без гепатолиенального синдрома, с быстрым уменьшением печени. После появления желтухи возникает тяжелая печеночная и почечная недостаточность, которая сопровождается олигурией и уремией. Диффузное поражение печени приводит к тяжелым нарушениям в системе гемостаза, развивается ДВС-синдром, который проявляется маточным и желудочно-кишечным кровотечением. Этому способствует антенатальная гибель плода, встречающаяся в 36,3 % случаев. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких дней до 7—8 нед.
Диагностика. Практически у всех больных отмечаются: лейкоцитоз до 20— ЗСИОУ л, повышение активности аминотрансфераз в 3—5 раз, щелочной фосфатазы в 5—10 раз, билирубинемия (преимущественно прямой) gt; 50 ммоль/л, тром- боцитопения lt; 150*10-, гипогликемия lt;3,5 ммоль/л, гипопротеинсмия lt; 55 г/л, антитромбин III lt; 50 %, протромбиновое время gt; 25 с, протромбиновый индекс lt; 40 %.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с тяжелыми формами вирусных гепатитов, для чего рекомендуют определять маркеры вирусных гепатитов: антигенные HBsAg, HBcAg; серологические — анти-IIBs, анти-НВе, анти- НВс — IgM, анти-HCV, анти-HCV-JgM; генетические — вирусную ДНК или РНК. Используют также неинвазивньте методы исследования — ультразвуковое сканирование (повышенная эхогенность) и компьютерную томографию (снижение рент генологической плотности).
Лечение, Беременность должна быть прервана в любом сроке, только тогда все лечебные мероприятия имеют значение. Тяжелое течение болезни или ухудшение состояния матери являются показанием к оперативному родоразрешению (кесарево сечение). Главное — успеть родоразрешить женщину до антенатальной гибели плода и появления признаков ДВС-сиз щрома. В послеродовый период проводят профилактику гнойно-септических осложнений и кровотечений. Поскольку нет доказательств эффективности гепатопротекторов, реологических препаратов, ингибиторов протеаз при данном виде патологии, рекомендуется для коррекции нарушений гемостаза введение свежезамороженной плазмы, минимальная лоза которой составляет 500—600 мл (струйно). Объем инфузионной терапии зависит от показателей, которые определяют тяжесть патологического процесса.
Холестаз беременных (холестатический гепатоз беременных, доброкачественная желтуха беременных), после вирусного гепатита, — вторая по частоте причина желтух у беременных. Холестаз беременных может бьп ь наследственным по ауто- сомно-доминантному типу. Семейный анамнез отягощен в 40—45 % случаев.
Этиология и патогенез холестаза беременных до конца не установлены. Существенная роль в развитии холестаза беременных отводится генетически м дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.
Клиническая картина. Заболевание возникает в любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. Характеризуется невыносимым зудом кожи и желтухой (непостояный синдром — 25 %). Зуд является кардинальным симптомом, позволяющим дифференцировать холестаз беременных от других состояний. Отмечаются тошнота, рвота, незначительная боль в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Осложнения беременности: высокая частота преждевременных родов и перинатальной смертности (11,0—13,0 %), а также послеродовых кровотечений (10,0—20,0 %), причиной которых являются дефицит и нарушение синтеза витамин К-зависимого фактора свертывания крови. Частота рецидивов при следующих беременностях достигает 45,0 %.
Диагностика. При биохимическом исследовании крови отмечается пятикратное повышение уровня билирубина за счет ею прямой фракции, щелочной фосфатазы — в 7—10 раз, холестерина — более чем до 6 ммоль/л. При холестазе беременных увеличивается также содержание желчных кислот (особенно холевой) в 10—100 раз, 3-липопротеидов — более 55 уел. ед. Активность трансаминаз повышается незначительно или остается в норме (gt; 4 раза).
Дифференциальную диагностику холестаза беременных нужно проводить с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, токсическим холестазом. Помогают в диагностике УЗИ, а также биопсия печени. Необходимо помнить, что у беременных при внутрипеченочном холестазе изменяется свертывающая система крови и возникает высокий риск кровотечений.
Лечение — симптоматическое. В первую очередь следует устранить нестерпимый зуд кожи. Холестирамин (от 12 до 24 г в сутки), антигистаминные препараты неэффективны. Рекомендуется плазмаферез с эксфузией плазмы до 1000 мл, заменой донорской плазмой и 10 % раствором альбумина, фототерапия (ультрафиолетовое облучение), витамины, сорбенты (энтеросгель), альмагель. Дексаметазон может быть использован для лечения внутрипеченочного холестаза, так как он угнетает выработку' эстрогенов плацентой, что и приводит к ликвидации клинической симптоматики. Необходим тщательный контро ть за состоянием беременной, плода, функцией печени. Оптимальный срок родоразрешения не установлен. У большинства женщин холестатическая желтуха беременных протекает доб- рокачестьенно, прерывание беременности не показано. Роды проводят консервативно, планируя родоразрешение после 37-й недели беременности.
Хронический гепатит (XI) — наиболее час гое заболеваште печени. Это диффузное полиэтиологическое поражение печени воспалительного характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной структурой органа.
Этиология. Наиболее распространенной формой хронического гепатита является гепатит вирусной этиологии вследствие перенесенного ранее гепатита В, С или D. Имеют значение токсические, токсикоаллергические поражения печени при промышленных, медикаментозных интоксикациях, злоупотребление алкоголем, подпеченочный холесгаз и метаболические нарушения Во многих случаях этиология xpoj [ического гепатита остается не установленной.
Патогенез. Непосредственное влияние этиологического фактора (вируса, токсического фактора) на паренхиму печени вызывает дистрофию и некроз гепато- цитов и реактиьную пролиферацию мезенхимы.
Классификация основывается на трех критериях: этиологии, стадии заболевания и степени активности.
По этиологическому фактору:
Стадия заболевания определяется распространением фиброза и развитием цирроза печени.
Степень активности бывает минимальной, умеренной и выраженной.
По морфологическому принципу: хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит.
Клиническая картина. Симптомы заболевания — постоянная боль, ощущение тяжести в правом подреберье, увеличенная печень, общая слабость, тошнота, нарушение аппетита, спа, вздутие живота, редко — желтуха, зуд кожи, субфебрилитет, субикгеричпость склер. Характерных клинических и фуню цгональных критериев ХГ не существует. Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается исключительно редко, что в значительной мере объясняется нарушениям и менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией.
Диагностика ХГ основывается на оценке анамнеза, клинической картины заболевания и, главным образом, на результатах лабораторных исследований:
Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 нед.):
Тактика ведения беременности (схема 3):
Тактика ведения родов:
Лечение:
Схема 3. Алгоритм ведения больных хроническим гепатитом
Противовирусное лечение ХГ во время беременности обычно не проводят.
Цирроз печени — полиэтиологическое заболевание, являющееся конечной стадией многих видов поражения печени, в первую очередь вирусного гепатита В или С. Характеризуется сочетанием диффузного процесса с фиброзом и перестройкой сосудистой системы с выраженными симптомами ее функциональной недостаточности, портальной гипертензии и ее последствий (варикозное расширение вен пищевода и спленомегалия)
При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепагоцитов наблюдаются выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чею нарушаются структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи.
Классификация (табл. 20)
Классификация цирроза печени
ТАБЛ И ЦА 20
Диагностика:
• повышение активности сывороточных трансаминаз (АлАТ и АсАТ — в 2 раза).
Клиническая картина. Признаки: общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, тупая боль в правом подреберье, нарастание желтухи моча темного цвета, вздугие живота; твердая, с заостренным краем, нормальных размеров или незначительно увеличенная, иногда болезненная печень, увеличенная селезенка, ладонная эритема, зуд кожи, появление сосудистых звездочек.
Беременность наступает редко, а если и наступает, то очень часто прерывается как в ранние (8—17 %), так и в поздние (около 15 %) сроки. Прогноз для матери и плода зависит от течения заболевания до беременности и наличия варикозного расширения вен пищевода. Больным циррозом печени необходимо рекомендовать прерывание беременности в ранние сроки. Она может быть сохранена при отсутствии признаков декомпенсации и выраженной портальной гипертензии. Главной угрозой для жизни беременных являются кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода. На протяжении беременности может проводиться их склеротерапия. Самый большой риск кровотечений из вен пищевода существует после 36-й недели беременности, поэтому оптимальным методом родоразреше- ния мы рекомендуем кесарево сечение в 38 нед. В послеродовый период или после аборта из-за нарушения функции печени возможны маточные кровотечения.
Лечение. Специфической терапии не существует. Лечение такое же, как и холестаза беременных (см. холестаз беременных).
Профилактика: рациональное питание, отказ от употребления алкоголя, санитарно-технический надзор на производствах, где работают с ядами, профилактика гепатитов.
Вирусные гепатиты — наиболее частая причина желтухи у беременных. Различают несколько вариантов острого вирусного гепатита (ВГ): вирусный гепатит А, В, С, D, Е, F и G. Каждый из вариантов гепатита имеет собственный независимый возбудитель, а каждый из возбудителей является представителем отдельной таксономической семьи вирусов.
Вирусы гепатитов различают по антигенным свойствам, но все их типы предопределяют клинически сходную картину болезни. Ее течение может быть бессимптомным, недостаточно выраженным или приобретать молниеносный характер и заканчиваться летально. Иногда субклиническое течение инфекции переходит в быстро прогрессирующую болезнь печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака.
Гепатит А (ВГА). Возбудитель — РНК-содержащий вирус. Механизм передачи — фекально-оральный. Способность вируса к инфицированию уменьшается после появления желтухи.
Клиническая картина. Течение болезни циклическое. Первые проявления болезни включают общее недомогание, головную боль, повышение температуры тела, быструю утомляемость, потерю аппетита. Перед появлением желтухи у беременных возникает зуд кожи, особенно в поздние сроки беременности, когда формируются предпосылки для развития холестаза. Беременность и роды у таких больных протекают без особенностей.
Диагностика. Об остром инфекционном процессе свидетельствует появление антител класса М (IgM), которые вырабатываются еще в инкубационным пеоиод и могут храниться на протяжении 1—5 мес., а некоторые, особенно IgG, и много лет, что свидетельствует о перенесенной в прошлом инфекции. Отмечаются повышение уровня преимущественно прямого билирубина (gt; 50 ммоль/л), высокие показатели тимоловой пробы (gt; 6 ЕД), повышение АлАТ до 2000 ЕД и АсАт до 1000 ЕД.
Профилактика: соблюдение общих гигиенических мероприятий по предотвращению кишечных инфекций. ВГА относится к самоизлечимым инфекциям, поэтому медикаментозная терапия не всегда показана. Можно ограничиться диетой и лечебно-охранным режимом. При ВГА плид практически не испытывает влияния инфекции, но после рождепия таким детям вводят у-иммуноглобулин в дозе 0,02 мл/кг. Беременным, которые имели контакт с больными, также вводят у-иммуноглобулин в дозе 3 мл/кг. На сегодня разработана вакцина прогиь ВГА, но беременным применять ее не рекомендуется.
Гепатит В (ВГВ). Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, передающийся исключительно инъекционным путем при переливании крови, различных манипуляциях. Возможны групповые заболевания среди наркоманов, а также при попадании биологических жидкостей, содержащих вирус, на слизистые оболочки. Возможна и трансплацентарная передача вируса от матери к плоду. Вирус гепатита В стойкий ко многим химическим и физическим факторам.
Клиническая картина. Гепатит В представляет угрозу для жизни матери и плода. Период до появления желтухи протекает по типу диспепсического, артралги- ческого и астеновегетативного синдромов без повышения температуры тела (общая слабость, тошнота, снижение аппетита, боль в правом подреберье). С появлением желтухи самочувствие больной значительно ухудшается из-за выраженной интоксикации. Возможны различные аллергические проявления, геморрагии.
Тяжелые формы данной инфекции часто осложняются печеночной энцефалопатией, коматозным состоянием. Летальность при ВГВ высокая (до 6,0 %). Прерывание беременности ухудшает прогноз, течение заболевания, усугубляет функциональную недостаточность печени, сопровождается риском развития массивных кровотечений. Прогноз более благоприятен, когда роды протекают в период реконвалесценшш, поэтому необходимо добиваться максимального пролонгирования беременности. Показанием к прерыванию беременности является тяжелое состояние женщины, приводящее к коме.
Влияние ВГВ на течение беременности проявляется неьынашиванием (от 17 до 38 %). Дети рождаются в асфиксии, с задержкой развития плода (25 %). Высока перинатальная смертность. В родах отмечаются аномалии сократительной функции матки, кровотечения. Ведение родов консервативное. Кесарево сечение проводится по строгим акушерским показаниям. При формировании ХГ беременность лучше прервать. Инфекция очень редко передается с молоком матери, поэтому грудное вскармливание не противопоказано.
Диагностика. При гепатите В в крови появляются антитела к HBsAg, HBcAg, HBeAg, поэтому диагноз подтверждают с помощью серолоытческих проб. Антитела М к антигену HBsAg появляются на 4—12-й неделе после заражения, но выяв- .гяются значительно позже. Ухудшаются показатели крови: резко повышаются активность аминотрансфераз (АлАТ до 2000 ЕД и АсАТ до ПЮ0 ЕД) и уровень билирубина (до 100 ммоль/л) при незначительно измененной тимоловой пробе (до 5 ЕД). Отмечается лейкопения (lt; 4»10Ул) с лимфоцитозом (gt;3*109/л).
Профилактика. После контакта с биологическими жидкостями больного ВГВ контактирующему на протяжении 12—48 ч вводится иммуноглобулин против гепатита В. Детям, родившимся от женщин с положительной пробой на HBsAg, проводят вакцинацию в первые 12 ч жизни, а также вводя" специфический иммуноглобулин В в другую область тела не позднее 1-й недели жизни (более детально о вакцинации см. специальную литературу). У 20 % таких детей существует риск развития цирроза или карциномы печени в будущем, 40 % детей могу" стать хроническими носителями инфекции. На фоне иммунопрофилактики допустимо грудное вскармливание.
Гепатит С (HCV) возникает у людей, которым переливали кровь или ее компоненты, у больных наркоманией, ВИЧ-инфицированных. Механизм передачи — парентеральный. Почти у половины больных гепатит С переходит в хроническую форму, а у 10—20 % заканчивается циррозом печени.
Клиническая картина: общая слабость, снижение аппетита, рвота, интоксикация выражена слабо, значительно увеличены печень и селезенка. Преобладают безжелтушные варианты заболевания, желтуха появляется только у 5 % больных. Особого влияния на течение беременности гепатит С не оказывает. Возможность внутриутробного инфицирования плода не установлена. Женщинам с положительными реакциями гепатита С прерывание беременности не показано. Их дети должны быть обследоьаны на HCV на протяжении жизни.
Диагностика. Диагноз верифицируется с помощью определения РНК-вируса гепатита С (HCV) на протяжении 1—2-й недели после заражения. Антитела к HCV появляются только через 2 мсс., поэтому их определение имеет большое диагностическое значение.
Профилактика HCV подобна профилактике ВГВ, вакцина против этого вируса не создана. Нет данных о передаче гепатита С при грудном вскармливании.
Гепатит D (HDV). Возбудитель — РНК-вирус, для проникновения которого в клетку и репликации необходимым условием является присутствие вируса В, так как для построения своей оболочки он ис: юлъзуед компоненты HBsAg. Путь передачи — парентеральный. Вертикальная трансмиссия от матери к плода осуществляется редко.
Клиническая картина. У 60 % больных еще до появления желтухи повышается температура тела, сохраняется она и при желтухе. Общая слабость, боль в правом подреберье. Если заболевание протекает по типу коинфекции, его течение достаточно тяжелое, но заканчивается чаше полным очищением организма от инфекции. Течение заболевания по типу суперинфекции, когда в крови можно выявить антитела анти-HDV-IgM и HDV-IgG, характеризуется обострениями, рецидивами, переходом процесса в хронический. Связь p-вируса с беременностью сопровождается угрозой ее прерывания. Необходимо пролонгировать беременность. Тактика врача такая же, как и при ВГВ.
Диагностика: определение специфических IgM и IgG к вирусу гепатита D. У новорожденных возможна хроническая инфекция в 90 % случаев, поэтому необходимо на протяжении первых 12 ч жизни ввести специфический IgB, в будущем — вакцину В.
Гепатит ? (НЕУ). Возбудитель — РНК-вирус, антигенная структура которого не выяснена. Инкубационный период — 15—65 дней. Механизм передачи — фекально-оральный.
Клиническая картина: боль в правом подреберье, обшая слабость, тошнота, рвота. Боль усиливается, когда нарастают явления интоксикации, В основе острой печеночной и почечной недостаточности лежит микротромбирование капил - jispoB почек в фазе пшеркоагуляции ДВС-синдрома. Материнская летальность составляет 65 % и, как правило, связана с преждевременными родами или самопроизвольными абортами. Поэтому пролонгирование беременности до затухания острого процесса является у таких больных чрезвычайно важной задачей. В 12,4 % случаев наступает внутриутробная гибель плода.
Диашостика: серологических тестов не существует; исключение других типов вирусного гепатита.
Профилактика такая же, как и при ВГВ, специфической профилактики HEV не существует.
Лечение вирусных гепатитов. Больных переводят в специализированное отделение. Необходима консультация инфекциониста. Следует учитывать срок беременности. Количество лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагма- зия увеличивает частоту осложнений и неблагоприятных последствий Важным условием успешного лечения является соблюдение высококалорийной диеты. Большая часть белков должна быть растительного происхождения. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет фруктов, гречневой и овсяной каши.
Пои легкой форме и течении заболевания средней тяжести ограничивается назначением лечебно-охранного режима и диеты (Д), антш истаминных препаратов (тавегил, диаюлин), витаминов (аскорбиновая кислота или аскорутин) в обычных дозах. Необходимо следить за функцией кишечника. Назначают обильное питье, но на фоне желтухи минеральные воды не рекомендуются. Специфическое противовирусное лечение не проводится. Острый вирусный гепатит любой этиологии и степени тяжести не является показанием к прерыванию беременности.
При тяжелой форме заболевания дезинтоксикационная терапия обеспечивается назначением энтеросорбентов (энтеросгель), особенно при аутоинтоксикации. Курс лечения составляет 5—7 дней. Покатана гипербарическая оксигенация (5—7 сеансов).
Частота поражения печени во время беременности колеблется от 2,2 до 9,8 % и зависит от причин, связанных с процессом гестации (острая жировая дистрофия печени, ьнутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-снндром) и не связанных непосредственно с ее влиянием (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени и др.). Одним из клинических признаков, свидетельствующих о заболевании печени, является желтуха.
Острая жиривая дистрофия печени (острый жировой гепатоз беременных, синдром Шихана) — исключительно редкая, но тяжелейшая форма патологии печени, развивается обычно в Ш триместре и составляет 1,9 % случаев среди всех случаев желтухи беременных, характеризуется высокой материнской смертностью (67-90 %).
Этиология не выяснена. Благоприятными факторами могут быть нарушение иммунологических реакций в материнско-плодовом комплексе при осложнении беременности гестозом, медикаментозная интоксикация, тромбозы сосудов печени. Не исключается вирусная природа данной патологии.
Клиническая картина. Выделяют две стадии. Первая стадия — до появления желтухи — начинается в 30—32 нед. беременности. Жалобы на тошноту, общ?то слабость, головную боль, зуд кожи, озноб. Наиболее характерными клиническими признаками явтяюгся своеобразная изжога, которая может достигать необыкновенной степени интенсивности, боль в пищеводе, заканчивающаяся кривавой рвотой. Вторая стадия развивается бурно, через 1—2 нед , с появлением же л туки, без гепатолиенального синдрома, с быстрым уменьшением печени. После появления желтухи возникает тяжелая печеночная и почечная недостаточность, которая сопровождается олигурией и уремией. Диффузное поражение печени приводит к тяжелым нарушениям в системе гемостаза, развивается ДВС-синдром, который проявляется маточным и желудочно-кишечным кровотечением. Этому способствует антенатальная гибель плода, встречающаяся в 36,3 % случаев. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких дней до 7—8 нед.
Диагностика. Практически у всех больных отмечаются: лейкоцитоз до 20— ЗСИОУ л, повышение активности аминотрансфераз в 3—5 раз, щелочной фосфатазы в 5—10 раз, билирубинемия (преимущественно прямой) gt; 50 ммоль/л, тром- боцитопения lt; 150*10-, гипогликемия lt;3,5 ммоль/л, гипопротеинсмия lt; 55 г/л, антитромбин III lt; 50 %, протромбиновое время gt; 25 с, протромбиновый индекс lt; 40 %.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с тяжелыми формами вирусных гепатитов, для чего рекомендуют определять маркеры вирусных гепатитов: антигенные HBsAg, HBcAg; серологические — анти-IIBs, анти-НВе, анти- НВс — IgM, анти-HCV, анти-HCV-JgM; генетические — вирусную ДНК или РНК. Используют также неинвазивньте методы исследования — ультразвуковое сканирование (повышенная эхогенность) и компьютерную томографию (снижение рент генологической плотности).
Лечение, Беременность должна быть прервана в любом сроке, только тогда все лечебные мероприятия имеют значение. Тяжелое течение болезни или ухудшение состояния матери являются показанием к оперативному родоразрешению (кесарево сечение). Главное — успеть родоразрешить женщину до антенатальной гибели плода и появления признаков ДВС-сиз щрома. В послеродовый период проводят профилактику гнойно-септических осложнений и кровотечений. Поскольку нет доказательств эффективности гепатопротекторов, реологических препаратов, ингибиторов протеаз при данном виде патологии, рекомендуется для коррекции нарушений гемостаза введение свежезамороженной плазмы, минимальная лоза которой составляет 500—600 мл (струйно). Объем инфузионной терапии зависит от показателей, которые определяют тяжесть патологического процесса.
Холестаз беременных (холестатический гепатоз беременных, доброкачественная желтуха беременных), после вирусного гепатита, — вторая по частоте причина желтух у беременных. Холестаз беременных может бьп ь наследственным по ауто- сомно-доминантному типу. Семейный анамнез отягощен в 40—45 % случаев.
Этиология и патогенез холестаза беременных до конца не установлены. Существенная роль в развитии холестаза беременных отводится генетически м дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.
Клиническая картина. Заболевание возникает в любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. Характеризуется невыносимым зудом кожи и желтухой (непостояный синдром — 25 %). Зуд является кардинальным симптомом, позволяющим дифференцировать холестаз беременных от других состояний. Отмечаются тошнота, рвота, незначительная боль в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Осложнения беременности: высокая частота преждевременных родов и перинатальной смертности (11,0—13,0 %), а также послеродовых кровотечений (10,0—20,0 %), причиной которых являются дефицит и нарушение синтеза витамин К-зависимого фактора свертывания крови. Частота рецидивов при следующих беременностях достигает 45,0 %.
Диагностика. При биохимическом исследовании крови отмечается пятикратное повышение уровня билирубина за счет ею прямой фракции, щелочной фосфатазы — в 7—10 раз, холестерина — более чем до 6 ммоль/л. При холестазе беременных увеличивается также содержание желчных кислот (особенно холевой) в 10—100 раз, 3-липопротеидов — более 55 уел. ед. Активность трансаминаз повышается незначительно или остается в норме (gt; 4 раза).
Дифференциальную диагностику холестаза беременных нужно проводить с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, токсическим холестазом. Помогают в диагностике УЗИ, а также биопсия печени. Необходимо помнить, что у беременных при внутрипеченочном холестазе изменяется свертывающая система крови и возникает высокий риск кровотечений.
Лечение — симптоматическое. В первую очередь следует устранить нестерпимый зуд кожи. Холестирамин (от 12 до 24 г в сутки), антигистаминные препараты неэффективны. Рекомендуется плазмаферез с эксфузией плазмы до 1000 мл, заменой донорской плазмой и 10 % раствором альбумина, фототерапия (ультрафиолетовое облучение), витамины, сорбенты (энтеросгель), альмагель. Дексаметазон может быть использован для лечения внутрипеченочного холестаза, так как он угнетает выработку' эстрогенов плацентой, что и приводит к ликвидации клинической симптоматики. Необходим тщательный контро ть за состоянием беременной, плода, функцией печени. Оптимальный срок родоразрешения не установлен. У большинства женщин холестатическая желтуха беременных протекает доб- рокачестьенно, прерывание беременности не показано. Роды проводят консервативно, планируя родоразрешение после 37-й недели беременности.
Хронический гепатит (XI) — наиболее час гое заболеваште печени. Это диффузное полиэтиологическое поражение печени воспалительного характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной структурой органа.
Этиология. Наиболее распространенной формой хронического гепатита является гепатит вирусной этиологии вследствие перенесенного ранее гепатита В, С или D. Имеют значение токсические, токсикоаллергические поражения печени при промышленных, медикаментозных интоксикациях, злоупотребление алкоголем, подпеченочный холесгаз и метаболические нарушения Во многих случаях этиология xpoj [ического гепатита остается не установленной.
Патогенез. Непосредственное влияние этиологического фактора (вируса, токсического фактора) на паренхиму печени вызывает дистрофию и некроз гепато- цитов и реактиьную пролиферацию мезенхимы.
Классификация основывается на трех критериях: этиологии, стадии заболевания и степени активности.
По этиологическому фактору:
- хронический вирусный;
- аутоиммунный;
- алкогольный;
- медикаментозный;
- токсический;
- заболевание Вильсона— Коновалова.
Стадия заболевания определяется распространением фиброза и развитием цирроза печени.
Степень активности бывает минимальной, умеренной и выраженной.
По морфологическому принципу: хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит.
Клиническая картина. Симптомы заболевания — постоянная боль, ощущение тяжести в правом подреберье, увеличенная печень, общая слабость, тошнота, нарушение аппетита, спа, вздутие живота, редко — желтуха, зуд кожи, субфебрилитет, субикгеричпость склер. Характерных клинических и фуню цгональных критериев ХГ не существует. Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается исключительно редко, что в значительной мере объясняется нарушениям и менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией.
Диагностика ХГ основывается на оценке анамнеза, клинической картины заболевания и, главным образом, на результатах лабораторных исследований:
- выявление маркеров вирусов гепатита: антигены — HBsAg, HBcAg; серологические — анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс, анти-HBc-IgM, анти-HCV, анти-HCV-IgM; генетические — вирусы ДНК или РНК;
- тимоловая проба gt; 4 ЕД;
- АлАТ (при минимальной активности повышение не более чем в 3 раза; при умеренной — от 3 до 10 раз; при выраженной — более чем в 10 раз);
- билирубин gt; 20 мкмоль/л;
- лейкоцитоз — 10—20[II]109/ л;
- щелочная фосфатаза gt; 5 ЕД;
- протромбин lt; 70—80 %;
- У 3-признаки хронического гепатита: очаговая или диффузная акустическая неоднородность тканей печени, изменения формы, плотности и распределения эхосигналов, ослабление последних в глубоких участках печени (признак фиброзного замещения паренхимы), изменения сосудистой системы печени, а также селезенки.
Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 нед.):
- выраженная активность воспалительно-некротического процесса;
- выраженный! фиброз паренхимы печени;
- портальная гипертензия;
- синдром холестаза;
- цитолитический синдром.
Тактика ведения беременности (схема 3):
- постановка диагноза совместно с терапевтом (гастроэнтерологом);
- комплексное обследование;
- решение вопроса о возможности вынашивания беременности;
- оценка состояния беременной (амбулаторное наблюдение или стационарное лечение);
- лабораторный контроль в зависимости от тяжести заболевания (один раз в неделю проводятся биохимический анализ крови и полный анализ крови);
- при возникновении акушерских осложнений (преэклампсия, угроза прерывания беременности, гипоксия плода и др.) или в случае обострения основного заболевания — стационарное лечение в отделении экстрагениталь- ной патологии.
Тактика ведения родов:
- родоразрешение проводят в специализированном отделении экстрагени- тальной патологии;
- роды ведут через естественные родовые пути. Кесарево сечение проводят при наличии акушерских показаний, портальной гипертензии. Главной угрозой для жизни беременных является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Поэтому при портальной гипертензии оптимальным методом родораз- решения является кесарево сечение в 38-ю неделю беременности.
Лечение:
- диета № 5. Питание должно быть сбалансированным, полноценным, по возможности экологически чистым, с достаточным количеством витаминов и микроэлементов;
Схема 3. Алгоритм ведения больных хроническим гепатитом
- при обострении ХГ невирусной зтиилогии — стационарное лечение, постельный режим, инфузионная терапия (10 % альбумин 200 мд; глюкозо-калиево-инсулиновая смесь (В): 5 % раствор глюкозы 300—400 мл, 3 % раствор калия хлорида 50—70 мл, инсулин 6—8 ЕД), эссенциальные фосфолипиды, антиоксиданты (кверцетин, витамин Е), секвестранты желчных кислот (холестирамин, хьюароьа смола и др.), энтеросорбция. Кортикостероиды показаны только при аутоиммунном гепатите: преднизолон 30— 40 мг/сут, постепенно снижая дозу по мере улучшения состояния больной,
- в послеродовый период: диета № 5, анализ мочи — один раз в 3 дня, биохимия крови (белок, трансами назы, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, протромбин), наблюдение терапевта.
Противовирусное лечение ХГ во время беременности обычно не проводят.
Цирроз печени — полиэтиологическое заболевание, являющееся конечной стадией многих видов поражения печени, в первую очередь вирусного гепатита В или С. Характеризуется сочетанием диффузного процесса с фиброзом и перестройкой сосудистой системы с выраженными симптомами ее функциональной недостаточности, портальной гипертензии и ее последствий (варикозное расширение вен пищевода и спленомегалия)
При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепагоцитов наблюдаются выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чею нарушаются структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи.
Классификация (табл. 20)
| Этиология | Степень функциональных нарушений | Гистологическая картина | Морфологические и клинические лриша- ки |
| Вирусный (В, С, D, нео пределе н ный) Токсический Криптогенный Вирусно-токсический | Компенсированный Суб ко м пенсиро винный Декомнснсирован ный | Микрон одулярный Макронодулярны й | ПорТиЛЬНЫЙ Билиарный (первичный и вторичный) |
Классификация цирроза печени
ТАБЛ И ЦА 20
Диагностика:
- анамнез (перенесенный вирусный гепатит, хронические формы гепатита, злоупотребление алкоголем);
- УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия печени в ранние сроки беременности;
- повышение активности щелочной фосфатазы в 2—6 раз;
- уровень билирубина незначительно повышен или нормальный;
- снижение уровня протромбина (lt; 80 %);
- повышение уровня холестерина (gt; 6,0 ммоль/л);
- повышение уровня желчных кислот;
• повышение активности сывороточных трансаминаз (АлАТ и АсАТ — в 2 раза).
Клиническая картина. Признаки: общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, тупая боль в правом подреберье, нарастание желтухи моча темного цвета, вздугие живота; твердая, с заостренным краем, нормальных размеров или незначительно увеличенная, иногда болезненная печень, увеличенная селезенка, ладонная эритема, зуд кожи, появление сосудистых звездочек.
Беременность наступает редко, а если и наступает, то очень часто прерывается как в ранние (8—17 %), так и в поздние (около 15 %) сроки. Прогноз для матери и плода зависит от течения заболевания до беременности и наличия варикозного расширения вен пищевода. Больным циррозом печени необходимо рекомендовать прерывание беременности в ранние сроки. Она может быть сохранена при отсутствии признаков декомпенсации и выраженной портальной гипертензии. Главной угрозой для жизни беременных являются кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода. На протяжении беременности может проводиться их склеротерапия. Самый большой риск кровотечений из вен пищевода существует после 36-й недели беременности, поэтому оптимальным методом родоразреше- ния мы рекомендуем кесарево сечение в 38 нед. В послеродовый период или после аборта из-за нарушения функции печени возможны маточные кровотечения.
Лечение. Специфической терапии не существует. Лечение такое же, как и холестаза беременных (см. холестаз беременных).
Профилактика: рациональное питание, отказ от употребления алкоголя, санитарно-технический надзор на производствах, где работают с ядами, профилактика гепатитов.
Вирусные гепатиты — наиболее частая причина желтухи у беременных. Различают несколько вариантов острого вирусного гепатита (ВГ): вирусный гепатит А, В, С, D, Е, F и G. Каждый из вариантов гепатита имеет собственный независимый возбудитель, а каждый из возбудителей является представителем отдельной таксономической семьи вирусов.
Вирусы гепатитов различают по антигенным свойствам, но все их типы предопределяют клинически сходную картину болезни. Ее течение может быть бессимптомным, недостаточно выраженным или приобретать молниеносный характер и заканчиваться летально. Иногда субклиническое течение инфекции переходит в быстро прогрессирующую болезнь печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака.
Гепатит А (ВГА). Возбудитель — РНК-содержащий вирус. Механизм передачи — фекально-оральный. Способность вируса к инфицированию уменьшается после появления желтухи.
Клиническая картина. Течение болезни циклическое. Первые проявления болезни включают общее недомогание, головную боль, повышение температуры тела, быструю утомляемость, потерю аппетита. Перед появлением желтухи у беременных возникает зуд кожи, особенно в поздние сроки беременности, когда формируются предпосылки для развития холестаза. Беременность и роды у таких больных протекают без особенностей.
Диагностика. Об остром инфекционном процессе свидетельствует появление антител класса М (IgM), которые вырабатываются еще в инкубационным пеоиод и могут храниться на протяжении 1—5 мес., а некоторые, особенно IgG, и много лет, что свидетельствует о перенесенной в прошлом инфекции. Отмечаются повышение уровня преимущественно прямого билирубина (gt; 50 ммоль/л), высокие показатели тимоловой пробы (gt; 6 ЕД), повышение АлАТ до 2000 ЕД и АсАт до 1000 ЕД.
Профилактика: соблюдение общих гигиенических мероприятий по предотвращению кишечных инфекций. ВГА относится к самоизлечимым инфекциям, поэтому медикаментозная терапия не всегда показана. Можно ограничиться диетой и лечебно-охранным режимом. При ВГА плид практически не испытывает влияния инфекции, но после рождепия таким детям вводят у-иммуноглобулин в дозе 0,02 мл/кг. Беременным, которые имели контакт с больными, также вводят у-иммуноглобулин в дозе 3 мл/кг. На сегодня разработана вакцина прогиь ВГА, но беременным применять ее не рекомендуется.
Гепатит В (ВГВ). Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, передающийся исключительно инъекционным путем при переливании крови, различных манипуляциях. Возможны групповые заболевания среди наркоманов, а также при попадании биологических жидкостей, содержащих вирус, на слизистые оболочки. Возможна и трансплацентарная передача вируса от матери к плоду. Вирус гепатита В стойкий ко многим химическим и физическим факторам.
Клиническая картина. Гепатит В представляет угрозу для жизни матери и плода. Период до появления желтухи протекает по типу диспепсического, артралги- ческого и астеновегетативного синдромов без повышения температуры тела (общая слабость, тошнота, снижение аппетита, боль в правом подреберье). С появлением желтухи самочувствие больной значительно ухудшается из-за выраженной интоксикации. Возможны различные аллергические проявления, геморрагии.
Тяжелые формы данной инфекции часто осложняются печеночной энцефалопатией, коматозным состоянием. Летальность при ВГВ высокая (до 6,0 %). Прерывание беременности ухудшает прогноз, течение заболевания, усугубляет функциональную недостаточность печени, сопровождается риском развития массивных кровотечений. Прогноз более благоприятен, когда роды протекают в период реконвалесценшш, поэтому необходимо добиваться максимального пролонгирования беременности. Показанием к прерыванию беременности является тяжелое состояние женщины, приводящее к коме.
Влияние ВГВ на течение беременности проявляется неьынашиванием (от 17 до 38 %). Дети рождаются в асфиксии, с задержкой развития плода (25 %). Высока перинатальная смертность. В родах отмечаются аномалии сократительной функции матки, кровотечения. Ведение родов консервативное. Кесарево сечение проводится по строгим акушерским показаниям. При формировании ХГ беременность лучше прервать. Инфекция очень редко передается с молоком матери, поэтому грудное вскармливание не противопоказано.
Диагностика. При гепатите В в крови появляются антитела к HBsAg, HBcAg, HBeAg, поэтому диагноз подтверждают с помощью серолоытческих проб. Антитела М к антигену HBsAg появляются на 4—12-й неделе после заражения, но выяв- .гяются значительно позже. Ухудшаются показатели крови: резко повышаются активность аминотрансфераз (АлАТ до 2000 ЕД и АсАТ до ПЮ0 ЕД) и уровень билирубина (до 100 ммоль/л) при незначительно измененной тимоловой пробе (до 5 ЕД). Отмечается лейкопения (lt; 4»10Ул) с лимфоцитозом (gt;3*109/л).
Профилактика. После контакта с биологическими жидкостями больного ВГВ контактирующему на протяжении 12—48 ч вводится иммуноглобулин против гепатита В. Детям, родившимся от женщин с положительной пробой на HBsAg, проводят вакцинацию в первые 12 ч жизни, а также вводя" специфический иммуноглобулин В в другую область тела не позднее 1-й недели жизни (более детально о вакцинации см. специальную литературу). У 20 % таких детей существует риск развития цирроза или карциномы печени в будущем, 40 % детей могу" стать хроническими носителями инфекции. На фоне иммунопрофилактики допустимо грудное вскармливание.
Гепатит С (HCV) возникает у людей, которым переливали кровь или ее компоненты, у больных наркоманией, ВИЧ-инфицированных. Механизм передачи — парентеральный. Почти у половины больных гепатит С переходит в хроническую форму, а у 10—20 % заканчивается циррозом печени.
Клиническая картина: общая слабость, снижение аппетита, рвота, интоксикация выражена слабо, значительно увеличены печень и селезенка. Преобладают безжелтушные варианты заболевания, желтуха появляется только у 5 % больных. Особого влияния на течение беременности гепатит С не оказывает. Возможность внутриутробного инфицирования плода не установлена. Женщинам с положительными реакциями гепатита С прерывание беременности не показано. Их дети должны быть обследоьаны на HCV на протяжении жизни.
Диагностика. Диагноз верифицируется с помощью определения РНК-вируса гепатита С (HCV) на протяжении 1—2-й недели после заражения. Антитела к HCV появляются только через 2 мсс., поэтому их определение имеет большое диагностическое значение.
Профилактика HCV подобна профилактике ВГВ, вакцина против этого вируса не создана. Нет данных о передаче гепатита С при грудном вскармливании.
Гепатит D (HDV). Возбудитель — РНК-вирус, для проникновения которого в клетку и репликации необходимым условием является присутствие вируса В, так как для построения своей оболочки он ис: юлъзуед компоненты HBsAg. Путь передачи — парентеральный. Вертикальная трансмиссия от матери к плода осуществляется редко.
Клиническая картина. У 60 % больных еще до появления желтухи повышается температура тела, сохраняется она и при желтухе. Общая слабость, боль в правом подреберье. Если заболевание протекает по типу коинфекции, его течение достаточно тяжелое, но заканчивается чаше полным очищением организма от инфекции. Течение заболевания по типу суперинфекции, когда в крови можно выявить антитела анти-HDV-IgM и HDV-IgG, характеризуется обострениями, рецидивами, переходом процесса в хронический. Связь p-вируса с беременностью сопровождается угрозой ее прерывания. Необходимо пролонгировать беременность. Тактика врача такая же, как и при ВГВ.
Диагностика: определение специфических IgM и IgG к вирусу гепатита D. У новорожденных возможна хроническая инфекция в 90 % случаев, поэтому необходимо на протяжении первых 12 ч жизни ввести специфический IgB, в будущем — вакцину В.
Гепатит ? (НЕУ). Возбудитель — РНК-вирус, антигенная структура которого не выяснена. Инкубационный период — 15—65 дней. Механизм передачи — фекально-оральный.
Клиническая картина: боль в правом подреберье, обшая слабость, тошнота, рвота. Боль усиливается, когда нарастают явления интоксикации, В основе острой печеночной и почечной недостаточности лежит микротромбирование капил - jispoB почек в фазе пшеркоагуляции ДВС-синдрома. Материнская летальность составляет 65 % и, как правило, связана с преждевременными родами или самопроизвольными абортами. Поэтому пролонгирование беременности до затухания острого процесса является у таких больных чрезвычайно важной задачей. В 12,4 % случаев наступает внутриутробная гибель плода.
Диашостика: серологических тестов не существует; исключение других типов вирусного гепатита.
Профилактика такая же, как и при ВГВ, специфической профилактики HEV не существует.
Лечение вирусных гепатитов. Больных переводят в специализированное отделение. Необходима консультация инфекциониста. Следует учитывать срок беременности. Количество лекарственных средств должно быть минимальным в связи с возможностью нарушений их метаболизма в пораженной печени. Полипрагма- зия увеличивает частоту осложнений и неблагоприятных последствий Важным условием успешного лечения является соблюдение высококалорийной диеты. Большая часть белков должна быть растительного происхождения. Необходимое количество углеводов обеспечивается за счет фруктов, гречневой и овсяной каши.
Пои легкой форме и течении заболевания средней тяжести ограничивается назначением лечебно-охранного режима и диеты (Д), антш истаминных препаратов (тавегил, диаюлин), витаминов (аскорбиновая кислота или аскорутин) в обычных дозах. Необходимо следить за функцией кишечника. Назначают обильное питье, но на фоне желтухи минеральные воды не рекомендуются. Специфическое противовирусное лечение не проводится. Острый вирусный гепатит любой этиологии и степени тяжести не является показанием к прерыванию беременности.
При тяжелой форме заболевания дезинтоксикационная терапия обеспечивается назначением энтеросорбентов (энтеросгель), особенно при аутоинтоксикации. Курс лечения составляет 5—7 дней. Покатана гипербарическая оксигенация (5—7 сеансов).