Многоплодная беременность составляет от 0,5 до 2,0% всех родов и заканчивается рождением, как правило, двойни (twins), реже — тройни (triplets). Тройни составляют около 1% от всех многоплодных родов. Согласно формуле Хеллина (Hellin’s rule), в среднем, в популяции роды двойней встречаются с частотой 1:80 родов, тройней — 1:802 (64 00), четверней — 1:803 (512 0 00) и т. д. Однояйцевые двойни встречаются в среднем с частотой 0,2-0,4% во всем мире. Среди многоплодных беременностей частота однояйцевых и многояйцевых двоен составляет 30 и 70% соответственно. В отличие от многояйцевой двойни частота однояйцевой двойни довольно постоянна и не зависит от паритета, возраста матери и других факторов.
За последние десятилетия в экономически развитых странах отмечено увеличение числа случаев многоплодной беременности тремя и более плодами. Причины этого — широкое распространение с середины 1980-х гг. вспомогательных репродуктивных технологий [assisted reproductive technology (ART)], таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [in vitro fertilization (IVF)] и подсадка эмбриона (ПЭ) (embryo transfer), использование в гинекологической практике стимуляторов овуляции. Частота многоплодной беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий возрастает в 10 раз (табл. 10).
Таблица 10
Варианты многоплодной беременности и их частота после ЭКО и ПЭ (%)

Страна	Двойни	Тройни	Четверни
Бельгия	30	2,3	-
США	29	6,0	0,6
Великобритания	27	5,2	-
Швеция	25	0,9	-
Франция	24	2,0	-
Латинская Америка	22	6,3	0,8
Финляндия	22	1,6	-
Италия	21	7,1	-
Канада	21	4,4	-
Япония	19	4,4	-
Сингапур	18	10,4	-

Частота монозиготных двоен одинакова в различных этнических группах и не зависит от возраста и паритета матери, но в 2-3 раза выше при использовании методов ЭКО. Объяснение этому факту находят в возможном повреждении архитектоники zona pellucida при проведении ЭКО. Патогенез возникновения монозиготной двойни до конца не ясен, однако не исключена роль повышенного уровня ФСГ в материнской крови. Отмечена и связь роста монозиготных двоен с использованием оральных контрацептивов.
Рост частоты дизиготных двоен в основном связывают с широким использованием вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением материнского возраста.
Многоплодная беременность по шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой оценивается в 3 балла риска. Однако женщины с многоплодной беременностью сравнительно редко имеют низкую степень риска. При многоплодной беременности к организму женщины предъяв
ляются повышенные, зачастую чрезмерные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одноплодной, и большая частота развития осложнений беременности увеличивает степень перинатального риска.
При многоплодии значительно чаще наблюдаются следующие осложнения беременности:

• анемия (1-4 балла);
• гестозы (2-12 баллов);
• невынашивание (1-6 баллов);
• предлежание плаценты (3-12 баллов);
• преждевременная отслойка плаценты (26 баллов);
• плацентарная недостаточность (2-20 баллов);
• задержка внутриутробного развития плодов (1020 баллов);
• пороки развития плодов.

Вынашивание многоплодной беременности связано с высоким риском осложнений в отношении матери. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3-7 раз, и чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.
Так, риск развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%, анемия наблюдается в 50-100% случаев, развитие выраженного многоводия сопровождает течение до 60% многоплодных беременностей. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечается их обострение практически в 100%.
При беременности двойней отмечается высокая частота развития гестоза. По мнению некоторых авторов, возможно, что у значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема,
и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих беременных значительное улучшение наступает при соблюдении постельного режима. Следует помнить, что при многоплодной беременности может развиться истинный гестоз со спазмом сосудов, который в ряде наблюдений протекает чрезвычайно тяжело.
Анемию у беременных с двойней часто считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объема. Поскольку основной его элемент — повышение объема плазмы, в конечном результате отмечается снижение величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во II триместре беременности. На самом же деле происходит активный процесс кроветворения, и общий объем массы эритроцитов у пациенток с двойней выше, чем в начале беременности. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Исследование мазков крови — наилучший способ отличить физиологическую гидремию от железодефицитной при беременности двойней.
Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды. Перерастяже- ние матки способствует выкидышам (35-50%) и преждевременным родам (25%). Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды.
Перинатальная заболеваемость и смертность при двойне зависит от зиготности и в большей степени — от хориальности. Так, по данным R. Derom и соавт.
и G. Machin и соавт., перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной, независимо от зиготности. По крайней мере один случай внутриутробной гибели плода приходится на 12,7% монохориальных и 2,5% бихориальных двоен до 24 недель беременности и на 4,9 и 2,8% — после 24 недель соответственно при моно- и бихориальной двойне. Процент преждевременных родов до 32 недель почти в 2 раза выше при монохориальной плацентации (9,2 против 5,5%). При моноамниотической двойне, частота которой составляет 5% среди монохориальных беременностей, гибель плодов достигает 50-70%.
Определение зиготности, количества плацент и амниотических полостей имеет решающее значение для выработки тактики ведения беременности и родов при многоплодии, особенно когда имеется диссоциированное развитие плодов, водянка или гибель одного из плодов.
Дородовое определение зиготности возможно только на основании определения ДНК у плодов и требует проведения амниоцентеза, биопсии хориона или кордоцен- теза, что связано с высоким риском осложнений при инвазивных вмешательствах. В то же время на основании зиготности нельзя судить о типе плацентации, поскольку при однояйцевой двойне возможна как моно-, так и бихо- риальность, при которых ведение беременности и родов существенно различаются.
Большая роль в пренатальной диагностике хори- альности принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором устанавливается число плацент и наличие межплодовых перегородок. Если выявление двух плацент указывает на бихориальную плацентацию, то при наличии одной плаценты дифференциальная диагностика между моно- и бихориальной двойнями представляет значительные трудности. При многоплодной беременности в большинстве наблюдений 2 плаценты тесно при
мыкают друг к другу, что порой представляет трудности для дифференциальной диагностики сросшихся двух плацент и монохориальной плаценты. В связи с этим при эхографии часто происходит гипердиагностика монохо- риального типа плацентации.
Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из 4 слоев: амнион-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из 2: амнион- амнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен. Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни. Использование толщины перегородки 2 мм в качестве пограничного показателя позволило с точностью до 85 и 92,3% диагностировать моно- и бихориальные двойни соответственно. Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.
Оптимально для определения типа плацентации (хо- риальности) УЗИ в 6-9 недель беременности. В этот срок гестации при наличии бихориальной двойни определяется толстая перегородка, разделяющая 2 плодных яйца. После 9-й недели беременности перегородка постепенно истончается, оставаясь толстой у основания и формируя к 10-14 неделям ультразвуковой признак (^-признак), который с высокой степенью достоверности позволяет проводить дифференциальный диагноз би- и монохори- альной двойни. По мере прогрессирования беременности происходит регресс chorion laeve, и этот эхографический критерий становится менее доступным для исследования (в 10-14 недель — 100%; в 16 недель — 98%; в 20 недель — 87%). Таким образом, отсутствие ^-признака после 1620 недель беременности не может быть подтверждением
монохориальности и, соответственно, не исключает возможность бихориальной (дизиготной) двойни. Напротив, наличие ^-признака при ультразвуковом исследовании на любом сроке гестации свидетельствует о бихориальном типе плацентации. Следовательно, эхографический скрининг при многоплодной беременности в 11-14 недель с тщательным исследованием межплодовой перегородки с целью выявления ^-признака необходим для ранней диагностики типа плацентации.
Помимо выявления типа хориальности (а в некоторых случаях и зиготности) УЗИ незаменимо для диагностики и определения тактики ведения пациенток при таких осложнениях многоплодной беременности, как задержка роста плода/плодов, синдром фето-фетальной гемотрансфузии, внутриутробная гибель, структурные и хромосомные аномалии одного из плодов.
Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость от типа плацентации частоты задержки роста обоих плодов — 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориаль- ной двойне.
Характерная патология большого процента беременных с многоплодием — плацентарная недостаточность.
ФПН — важнейшая проблема современной перина- тологии, частота ее колеблется от 3-4% до 45%. Основные ее проявления — гипоксия и ЗРП, ведут к нарушению формирования плода или повреждению его ЦНС, сопровождаются снижением адаптации в раннем неонатальном периоде, а в последующем ведут к нарушению вазомоторного и интеллектуального развития детей.
Согласно определению А. П. Милованова, ФПН — это клинико-морфологический симптомокомплекс, воз
никающей в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. Некоторые авторы считают многоплодную беременность моделью плацентарной недостаточности (ФПН).
ХПН, сопровождающаяся гипотрофией плода, встречается при одноплодной беременности в 8,8% случаев, а при многоплодной индуцированной беременности — более чем в 50% случаев.
У женщин с самопроизвольно наступившей беременностью с дихориальным типом плацентации внутриутробная задержка роста плодов происходит почти в два раза реже (39,4%), чем у беременных после ЭКО (67,7%), индукции овуляции (66,7%) и с монохориальным типом плацентации (68,0%). Следствием плацентарной недостаточности являются различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов. Установлено 5 типов развития близнецов из двойни по данным биометрии: I — физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов — у 17,4% женщин; II — гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов — у 30,9% женщин; III — диссоциированное (неравномерное) развитие плодов (при различии более чем на 10% от массы тела большего плода) — у 35,3% женщин; IV — врожденная патология развития плодов — у 11,5% женщин; V — антенатальная гибель одного плода — у 4,1% женщин.
Проведенные исследования показали, что при многоплодной беременности, продолжающейся более 36 недель, гипотрофия плодов наблюдается в 2 раза чаще, чем при сроках гестации 28-36 недель. В то же время признаки незрелости по отношению к гестационному возрасту после 36 недель беременности отмечаются в 5 раз реже. В связи с этим после 36 недель гестации возникает необходимость адекватной оценки состояния плодов-близне-
цов, их зрелости, наличия и степени выраженности плацентарной недостаточности.
По данным М. А. Фукса, средняя масса плацент при двойне меньше, чем у женщин с одноплодной беременностью. Установлено, что морфологическая картина плацент близнецов существенно отличается от одноплодных плацент. Нормальное строение плацент установлено лишь у 4,6% женщин, в 37,7% случаев наблюдался вариант диссоциированного развития, характеризующийся наличием неравномерного созревания отдельных котиледонов. Морфометрическое исследование показало, что плаценты близнецов, рожденных первыми, отличались от плацент, рожденных вторыми, лучшей васкуляриза- цией.
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), впервые описанный F. Schatz в 1982 г., осложняет течение 5-25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100%. СФФГ, морфологическим субстратом которого являются анастомозирующие сосуды между фетальными системами кровообращения, — специфическое осложнение для монозиготной двойни с монохориальным биамнио- тическим типом плацентации, который наблюдается в 63-74% однояйцевой многоплодной беременности. Вероятность возникновения анастомозов у монозиготных двоен с бихориальным биамниотическим типом плацен- тации (25-37% однояйцевых двоен) не больше, чем у ди- зиготных двоен.
Проведенные анатомические исследования показали, что для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, располагающиеся не на поверхности, а в толще плаценты, и практически всегда проходящие через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют
в размерах, числе и направлении. В некоторых случаях обнаружить коммуникантный сосуд позволяет эхография, диагностические возможности которой возрастают при использовании цветного допплеровского картирования и трехмерного ультразвукового сканирования.
Четкие механизмы, приводящие к развитию СФФГ у группы монохориальных двоен с сосудистыми коммуникациями, остаются недостаточно понятными. Предполагается, что основным пусковым фактором служит патология развития плаценты плода донора, в результате которой повышается периферическая резистентность плацентарного кровотока, что приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту. Таким образом, страдание плода-донора происходит в результате гиповолемии (вследствие потери крови) и гипоксии (вследствие плацентарной недостаточности). Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови по- лиурией. При этом, учитывая, что содержание белков и клеточный состав остаются неизмененными, увеличение коллоидного осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту. В результате этого гиперволемия, поли- урия и гиперосмоляльность приводят к сердечной недостаточности плода-реципиента и многоводию.
Проведенные исследования кровотока при наличии СФФГ выявили отклонения допплерометрических показателей: увеличение пульсационного индекса в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Вследствие плацентарной недостаточности у близнецов, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента нарушен и собственно плодовый кровоток в аорте и средней мозговой артерии.
Традиционно в течение многих лет диагноз СФФГ ставился ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и различия в массе новорожденных (20% и более). Однако значительная разница в уровне гемоглобина и массе новорожденных характерна и для некоторых бихориальных двоен, и поэтому не патогномонична для СФФГ. Ультразвуковая диагностика тяжелой степени СФФГ, который сопровождается развитием многоводия, становится возможной в 16-24 недель беременности. Патогномонич- ными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являются: наличие большого мочевого пузыря у плода- реципиента с полиурией на фоне выраженного много- водия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия.
При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной беременности частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.
При тяжелом СФФГ ультразвуковые проявления ге- модинамических изменений могут диагностироваться в 11-14 недель беременности и выражаются увеличением воротникового пространства у одного или обоих плодов. Возможно, что воротниковый отек у плода-реципиента — проявление сердечной недостаточности в связи с гиперволемией. Наличие увеличенного воротникового пространства у монохориальных двоен в 11-14 недель беременности, хотя и не влечет за собой необходимости какого-либо вмешательства, но требует тщательного наблюдения с целью ранней диагностики проявлений выраженного СФФГ. В 15-17 недель беременности возможно выявить СФФГ по наличию углубления-складки
межплодовых оболочек вследствие олигурии и коллапса амниотической полости плода-донора.
Метод выбора для лечения СФФГ тяжелой степени — эндоскопическая лазерная коагуляция ана- стомозирующих сосудов плаценты под постоянным эхографическим контролем, так называемая «соно-эн- доскопическая» техника. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 70%. С помощью эндоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 недель и снизить смертность с 90 до 29%.
Альтернативная тактика ведения беременных с выраженным СФФГ — традиционный метод лечения с помощью амниоцентезов и дренажа больших количеств амниотической жидкости. Это предотвращает риск выкидыша или преждевременных родов (до 32 недель). Пролонгирование беременности и как следствие снижение опасного воздействия гемодинамических нарушений (гипо- и ги- перволемии), уменьшение внутриамниотического давления (тем самым компрессии, как правило, оболочечно прикрепленной пуповины и поверхностных сосудов плаценты) могут улучшить состояние кровотока как у плода- донора, так и у плода-реципиента. Эффективность амнио- дренажа, проводимого под ультразвуковым контролем, по данным различных авторов, составляет 30-83%.
При гибели одного из плодов большое значение приобретает хориальность (больше, чем зиготность), которая позволяет в определенной мере прогнозировать перинатальный исход у второго из двойни. Частота монохори- ального типа плацентации при внутриутробной гибели одного из плодов составляет 50-70%.
Только у 42,2-68,5% женщин после выявления в I триместре в полости матки нескольких плодных яиц наблюдалось рождение близнецов.
В раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции, прежде всего при анэмбрио- нии одного из плодных яиц. В большинстве наблюдений яйцо без эмбриона подвергается постепенной резорбции по мере прогрессирования беременности. Другой причиной несоответствия между количеством плодных яиц в начале беременности и числом многоплодных родов становится гибель одного из эмбрионов в ранние сроки, которая выявляется в 7-10% случаев и известна как феномен «исчезнувший близнец» (vanisning twin). Резорбция эмбриона происходит большей частью в течение первых 7 недель беременности.
Гибель одного из плодов возникает в любом сроке гестации, результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечается в 20% наблюдений с имплантацией более 1 эмбриона, и «бумажный плод» во II триместре беременности. Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних сроках гестации составляет 5% (2% — при одноплодной).
При гибели одного из плодов во II-III триместрах беременности возможно преждевременное прерывание беременности вследствие выделения «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов. У 90% беременных с двойней при внутриутробной гибели одного из плодов (при сроке гестации около 26 недель) происходит прерывание беременности в течение 3 недель после установления диагноза и, таким образом, недоношенность становится основной причиной неблагоприятного перинатального исхода для второго плода. ДВС-синдром у матери как следствие всасывания тканей мертвого плода наблюдается редко и может развиться при пролонгировании беременности более чем на 5 недель.
Риск последующей гибели или повреждения головного мозга второго плода при внутриутробной гибели одного из двойни во II или III триместрах беременности
при бихориальном типе плацентации составляет 5-10%, в то время как при монохориальности этот показатель достигает 25%. Такой высокий процент неблагоприятного перинатального исхода автор объясняет тем, что при монохориальных двойнях, помимо недоношенности, огромный риск для живого плода представляют эпизоды выраженной гипотензии как следствия перераспределения крови («кровотечения») от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего.
При внутриутробной гибели одного из двойни во второй половине беременности при монохориальном типе плацентации характерна более высокая частота неблагоприятных перинатальных исходов: мертворожде- ние — 9,1%; неонатальная смертность — 3,0% и частота повреждения головного мозга — 15% при общем проценте неблагоприятных исходов беременности 27,2% (против 1,3; 5,2; 5,2 и 7,8% соответственно при бихориальной двойне). Церебральный паралич с перивентрикулярной лейкомаляцией — доказанное и характерное осложнение монохориальной беременности и обычно становится следствием сосудистых нарушений у плодов (гипо-, гиперволемия).
При гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальна выжидательная тактика (при необходимости с использованием гепарина при пролонгировании беременности) с родоразрешением через естественные родовые пути. При монохориальной пла- центации единственный выход для спасения жизнеспособного плода — это кесарево сечение, произведенное немедленно после гибели одного из плодов, когда еще не произошло повреждение головного мозга.
При выявлении врожденных пороков развития одного плода из двойни принципиальное значение имеет пренатальное определение зиготности, поскольку при однояйцевой двойне очень высока вероятность поражения
обоих плодов, а при дизиготной второй плод может быть здоровым. Частота структурных аномалий развития плода при двуяйцевой двойне такая же, как при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной — в 2-3 раза выше.
Мнения по поводу родоразрешения женщин с двойней при головном предлежании первого и тазовом пред- лежании второго плода противоречивы. Возможные альтернативы включают абдоминальное родоразрешение обоих плодов, роды через естественные родовые пути с извлечением за тазовый конец второго из двойни или наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем ультразвукового исследования. Эффективность наружного поворота плода во время родов достигает 73%.
Принимая во внимание, что родоразрешение через естественные родовые пути второго плода в тазовом предлежании массой менее 1500 г (с учетом возможных ошибок это соответствует при ультразвуковом исследовании 1800 г) сопровождается повышением неонатальной смертности и частоты внутрижелудочковых кровоизлияний, при неэффективности наружного поворота на головку целесообразным считается проведение кесарева сечения. У детей с массой более 1500 г (второй плод) достоверной разницы в перинатальном исходе в зависимости от метода родоразрешения не отмечается. При наличии опытного врача и предполагаемой массе второго плода более 1800 г (но меньше массы первого плода) допустимо извлечение за тазовый конец. Эта точка зрения имеет равное количество сторонников и противников: при извлечении за тазовый конец практически всегда происходит травматизация ребенка.
При многоплодной беременности особенно важно знать гестационный возраст плодов, который наиболее точно устанавливается при ультразвуковом исследовании
в ранние сроки беременности. При определении срока родоразрешения при двойне следует учитывать, что беременность при двойне считается переношенной с 39-й недели гестации.
Важное значение для определения тактики ведения родов имеет и четкое определение типа плацентации, поскольку при монохориальной двойне, наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной гемотрансфузии, существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интра- натальная гибель).
Наибольший риск в отношении перинатальной смертности представляют собой роды при монохориаль- ной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдается перекрут пуповины. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считается кесарево сечение в 33-34 недели беременности после документированной зрелости легких у плодов.
Исследования последних лет свидетельствуют, что осложнения родового акта у женщин с многоплодной беременностью возникают гораздо чаще, чем при одноплодной. Установлено, что несвоевременное излитие околоплодных вод и нарушение сократительной деятельности матки встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью. Значительная площадь плаценты (плацент) способствует преждевременной ее отслойке, которая происходит в 2,4% случаев.
По данным D. R. Lemery и соавт., острая гипоксия первого плода происходит у 5,7% рожениц, а второго — в 5,2% случаев. Частота гипотонических кровотечений
в 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде составляет 3-5%. Обращает на себя внимание значительная частота травмы мягких родовых путей у родильниц после многоплодных родов, которая достигает 40%.
С начала 80-х гг. отмечено явное увеличение частоты абдоминального родоразрешения при многоплодной беременности; кесарево сечение при двойне производится в 40-50% случаев. Неподготовленность родовых путей после 38 недель гестации и страдание плодов, тазовое пред- лежание обоих плодов у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, поперечное положение первого плода, по мнению отдельных авторов, являются показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение при многоплодной беременности высокого порядка за последние 10 лет производят в 68% случаев.
Неблагоприятный исход родов для матери и плода при многоплодии обусловлен не только невынашиванием беременности (незрелость плода), ее осложненным течением, но и недостаточно дифференцированным подходом к родоразрешению.
Некоторые авторы предлагают при многоплодной беременности после 32 недель и при тройне после 34 недель гестации в связи с риском развития антенатальной гибели плода, обусловленной нарастающей плацентарной недостаточностью, расширить показания к кесареву сечению. J. Pijnenborg и S. G. Oei подчеркивают, что установка на плановые абдоминальные роды не всегда лучше в сравнении с плановыми вагинальными родами. K. Ciach и соавт. считают идеалом родоразрешения многоплодной беременности кесарево сечение или программированные роды.
В последние десятилетия наблюдается определенное увеличение частоты кесарева сечения для извлечения второго близнеца после рождения первого плода вагинальным путем. J. Pijnenborg и S. G. Oei высказывают
мнение, что это небесспорный метод, однако оправданный в чрезвычайных ситуациях, когда это единственный путь к щадящему окончанию родов.
В отношении метода родоразрешения пациенток с многоплодной беременностью тремя и более плодами точка зрения большинства акушеров сходится к плановому кесареву сечению в 34 недели.