Одно из главных направлений в решении проблемы охраны материнства и детства связано со снижением репродуктивных потерь. В свою очередь одна из главных составляющих репродуктивных потерь — самопроизвольное прерывание беременности. К настоящему моменту эта проблема стала одной из наиболее актуальных для репродуктологии на территории Российской Федерации. По данным МЗСР России, из более чем 3 млн беременностей в России родами заканчивается всего около

5. млн, при этом самопроизвольно прерывается каждая пятая (!) желанная беременность, что вместе с преждевременными родами составляет весомую часть репродуктивных и демографических потерь.

Общее количество самопроизвольных выкидышей в РФ составляет около 180 тыс. в год, из них неразви- вающаяся беременность обусловливает 45-88,6% всех случаев ранних самопроизвольных выкидышей. В результате в течение каждых пяти лет на 20% уменьшается число женщин, способных родить ребенка.
Большую часть патологических изменений со стороны плода и экстраэмбриональных структур выявляют только во II и III триместрах беременности, когда проводимая терапия зачастую оказывается малоэффективной.
Поэтому выявление патологии эмбриона и его окружения на ранних сроках беременности очень актуально, поскольку позволяет прогнозировать течение беременности, развитие осложнений со стороны плода и обосновать своевременную патогенетическую терапию. По нашему мнению, одна из главных перинатальных поблем — неэффективность антенатальных мероприятий по охране плода по причине их позднего начала.
В. И. Кулаков и В. М. Сидельникова считают невынашивание беременности одним из основных видов акушерской патологии. Частота этого осложнения остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей. По данным В. И. Кулакова, если рассматривать беременности, которые прерываются до задержки очередной менструации (т. е. регистрируются только по уровню Р-субъединицы хорионического гонадотропина), то количество выкидышей возрастает до 31%. Столь высокая частота обусловлена тем, что выкидыши в I триместре, составляющие 75-80% всех случаев прерывания беременности, являются своего рода естественным отбором, элиминацией аномально сформировавшегося эмбриона. Поэтому на последних крупных международных форумах активно обсуждается вопрос о целесообразности пролонгирования беременности на ранних сроках. Современное развитие медицинской генетики, иммунологии, пренатальной диагностики позволяет в каждом конкретном случае решить вопрос о целесообразности вынашивания данной беременности и своевременно отказаться от сохранения плода с аномалиями развития или наличием врожденной патологии, несовместимой с внеутробной жизнью.
По данным В. И. Кулакова, около 80% выкидышей происходит в I триместре беременности. В первые недели гестации самопроизвольному прерыванию беременности, как правило, предшествует гибель эмбриона или
плода. Рассматривая причины прерывания беременности в эти сроки, многие исследователи имеют в виду не причины выкидыша, а этиологические и патогенетические механизмы гибели эмбриона.
Около 25% случаев невынашивания составляют привычные выкидыши, когда беременность чаще всего прерывается в I триместре по типу неразвивающейся беременности.
При нормальном течении беременности функциональная система мать-плацента-плод как бы упреждает опасность возникновения повреждений в критические периоды развития за счет опережающего роста провизорных органов в начале гестации (3-6 недель). Определенные соотношения при развитии эмбриона и экстра- эмбриональных структур поэтапно изменяются по мере прогрессирования нормальной беременности. Например, по данным К. Marsal, нарушение функции желточного мешка может привести к формированию пороков развития плода, в то время как И. И. Рябов и А. Т. Николаев так не считают. Нормальный рост и развитие плода зависят от взаимосвязи в системе мать-плацента-плод, адекватного кровотока в маточных артериях, состояния системы гемостаза и эндокринного и гормонального иммунного статуса.
Рассматривая некоторые патогенетические причины невынашивания, можно найти много противоречивых данных. H. A. Kolstad et al. сообщают, что фактором риска спонтанного аборта может быть персистирующий менструальный цикл, увеличенный на 10 дней и более имплан- тационный период; N. H. Hjollund и соавт. — 6-9-й день после овуляции, а A. J. Wilcox и соавт., 1999, — поздняя имплантация (после 10-го дня овуляции) на фоне физической утомляемости.
В. И. Кулаков, В. М. Сидельникова говорят о хронической стрессовой ситуации в виде нереализованно
го материнства, лежащей в основе нарушений функции репродуктивной системы и как следствие невынашивания беременности. По данным M. Dorfer и соавт., после спонтанного аборта у женщин развивается депрессивное состояние, которое через два дня после потери встречается у 50% женщин, а через пять недель остается у 30%, преимущественно женщин-интровертов. F. A. Murphy отмечает роль психологической поддержки партнера и медицинского персонала, а K. M. Swanson — адаптационного периода в течение года для нормализации психологического статуса женщины после выкидыша.
До сих пор принято считать, что именно адекватный уровень прогестерона в периферической крови женщины поддерживает раннюю беременность и служит прогностическим показателем в течение первых восьми недель гестации. В то же время большее влияние на развитие эмбриона имеет эстриол, чем прогестерон и пролактин. Л. М. Рзакулиева же считает, что, например, при угрозе прерывания у женщин с гипофункцией яичников в плазме крови достоверно снижается концентрация и прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина.
В последние годы ухудшение экологической обстановки на территории России способствует прогрессированию тиреоидной патологии, особенно аутоиммунных тиреопатий, среди которых наиболее распространен аутоиммунный тиреоидит. Он нередко манифестирует и прогрессирует во время беременности в связи с усилением физиологической тиреоидной стимуляции.
В.              И. Кулаков, В. М. Сидельникова, R. D. Moss, A. M. Lefkovits среди причин гибели эмбриона на ранних сроках рассматривают бактериальную и вирусную инфекцию как ведущий фактор. Латентно протекающие инфекционные заболевания зачастую приводят к прерыванию беременности, внутриутробному инфицированию, ЗРП, многоводию, гибели детей в раннем неонатальном
периоде, а персистирующая вирусная и бактериальная инфекции являются одним из основных факторов прерывания беременности.
Острые и хронические заболевания гениталий вызывают преходящие и необратимые изменения в эндометрии. По данным А. П. Милованова, они часто локализуются в зоне плацентарного ложа, что приводит к нарушениям ранней плацентации. Отмечена высокая частота инфекционных поражений плаценты на фоне неспецифических заболеваний органов дыхания и ОРВИ. Изменения в продукции факторов дифференцировки и морфогенеза часто становятся причиной нарушений эмбриогенеза. Они могут быть и кратковременными (после ОРВИ), и длительно существовать, неблагоприятно влияя на развитие беременности, приводя к ее прерыванию или замиранию.
Даже без прямого специфического действия инфекционных агентов на плод нарушения репродуктивной системы, вызванные их персистенцией в эндометрии (хронический эндометрит), сопутствующие аутоиммунные изменения ведут к нарушению развития эмбриона (плода) вплоть до прерывания беременности. Сочетание инфекционного агента и аутоиммунной патологии оказывает существенное влияние на эмбрион, экстра- эмбриональные структуры и сосудистое русло матери. Выявлена корреляция этих изменений с морфологическими изменениями фетоплацентарного комплекса и клиническим состоянием функциональной системы мать-плацента-плод.
В настоящее время нет единого мнения о значении атипичных форм течения герпетической инфекции при невынашивании. Исследования В. К. Ярославского и со- авт. показали, что наиболее часто у беременных встречается герпетическая инфекция, приводящая к спонтанным абортам в ранние сроки гестации. Установлено
отрицательное значение хламидийной инфекции при невынашивании. Крайне желательно обследовать женщин с ОАА на наличие антител к вирусам краснухи, токсоплазмы и ЦМВ. При отсутствии антител к этим инфекциям существует высокий риск первичного заражения во время беременности, что может обусловливать серьезные формы акушерской патологии. Исследования А. Р. Махмудовой и соавт. показали, что из года в год прослеживается тенденция к снижению частоты мико- плазмоза, токсоплазмоза и хламидиоза, но увеличивается число беременных, инфицированных вирусами, причем наименее благоприятный прогностический фактор — инфицирование вирусом простого герпеса и ЦМВ. Повреждение рецепторного аппарата эндометрия вследствие артифициального аборта приводит к дополнительному риску персистенции эндометрита и последующим гормональным нарушениям.
В настоящее время частота выкидышей не снижается, и это может быть обусловлено использованием для прогнозирования невынашивания беременности только материнских факторов. При комплексном углубленном обследовании мужчин (отцовский фактор) был выявлен высокий процент (92,2-93,3%) хронической патологии мочеполового тракта, далеко не всегда инфекционного генеза.
Нарушения системы гемостаза как одна из причин развития различных видов патологии во многом определяют течение и исход беременности и родов.
Наличие волчаночного антигена увеличивает риск спонтанных абортов, особенно у женщин «белой» расы. Поскольку в клинике нередко наблюдается ассоциация волчаночного антигена с нарушениями микроциркуляции, тромбоцитопенией, это состояние описано как антифосфолипидный синдром (АФС). По данным Л. А. Озолиня и В. М. Сидельниковой, АФС встречается
у женщин с привычным невынашиванием беременности в 27-42% случаев. АФС способствует развитию хронического ДВС-синдрома в ранние сроки беременности, поэтому нарушаются нормальные процессы имплантации, формирования плаценты, роста и развития эмбриона и плода. С. Б. Керчелаева сообщает о прямом повреждающем действии антител к фосфолипидам на синцитио- трофобласт с последующим развитием первичной плацентарной недостаточности (ПН).
В настоящее время иммунным механизмам отводится важная роль в поддержании физиологической беременности. Изменения иммунного статуса выражаются в угнетении Т-клеточного звена, существенном снижении количества Т-супрессоров и их функциональной активности при невынашивании беременности. Создается порочный круг: снижение Т-клеточного иммунитета способствует активации инфекции, что вызывает имму- нодефицитное состояние. Активации латентной инфекции способствует усиление супрессивной активности, направленное на становление и поддержание иммунной толерантности материнского организма по отношению к плоду. По данным I. Matalliotakis и соавт., исследования иммунологических переменных при нормальной беременности и спонтанных абортах выявили, что 9 из 10 женщин имели аномальные величины иммунологических переменных.
Большое внимание в современной науке уделяется вопросам отторжения настоящей беременности организмом женщины по типу отторжения имплантатов.
А.              И. Аутеншлюс и соавт. пишут, что в предотвращении отторжения эмбриона особую роль играют Т-супрессо- ры, количество которых увеличивается с 8-й недели при физиологическом течении беременности. Причинами фетального отторжения в I триместре беременности могут быть факторы лимфоцитарной пролиферации при
децидуальной дисплазии и иммунологическая дисфункция в эндометрии.
Вместе с тем следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается достаточно высокой: 12-41,2%.
В.              И. Кулаков, Т. А. Духина считают, что 6-8-я неделя гестации — оптимальный срок проведения первого клинико-лабораторного обследования. Другие исследователи отмечают, что для успешного осуществления программы профилактики врожденных и наследственных заболеваний необходимо строго соблюдать алгоритм обследования беременных групп риска, начиная с предгра- видарной подготовки и I триместра беременности: медико-генетическое консультирование, кариотипирование, определение альфа-фетопротеина сыворотки, диагностика внутриутробной инфекции, УЗИ (трансабдоминальное и трансвагинальное). Учитывая функциональное единство системы мать-плацента-плод, принцип подхода к комплексному изучению здоровья беременных женщин должен включать оценку функциональной системы в целом (по П. К. Анохину). Условия маточно-плацентарного гомеостаза и состояние материнского организма определяют состояние плода. Однако общепринятая схема стандартного обследования беременных не позволяет выявить особенности течения беременности на ранних сроках и прогнозировать возможные осложнения, приводящие к прекращению гестации у женщин с ОАА в I триместре. В настоящее время ведется поиск различных маркеров, которые могли бы в ранние сроки беременности с большой долей вероятности указать на развитие возможных ее осложнений. По данным исследования М. Ю. Базовой, в I триместре беременности наиболее информативны следующие диагностические и прогностические методы исследования женщин с НБ в анамнезе: микро
биологическая оценка особенностей микроценоза влагалища, допплерометрическая оценка маточно-плацентарного (хориального) кровотока, количественная оценка ферментативной активности лизосом плазмы крови и функциональной активности нейтрофильных грануло- цитов. Для коррекции выявленных патологических изменений и профилактики повторных репродуктивных потерь у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе рекомендуется проводить метаболическую терапию и восстановление нарушенного нормоценоза влагалища и цервикального канала на ранних сроках гестации. В настоящее время для прогнозирования аномалий эмбриогенеза, течения и исходов беременности широко используют ELI-P-тест, в основе которого лежит выявление регуляторных эмбриотропных аутоантител к белкам, участвующим в онтогенезе. По его результатам формируются группы с нормальной или патологической (гипо- или гипер-) иммунореактивностью. Это позволяет заранее предсказать вероятность возникновения осложнений определенных осложнений беременности.
Актуальность наличия недонашивания беременности в анамнезе трудно переоценить. По данным американской коллегии акушеров-гинекологов, наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз. Несмотря на постоянно совершенствуемые способы токолиза, частота преждевременных родов не снижается и составляет 7-10% от всех родов.
Частота рождения недоношенных детей в последние 10 лет остается неизменной и составляет приблизительно 5-10%. Заболеваемость недоношенных детей в 16-20 раз выше, чем доношенных, а смертность — в 30 раз выше и достигает 70% всей перинатальной смертности.
Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах становятся
срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов: неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании.
По данным Ф. А. Курбановой, главная роль в недонашивании беременности принадлежит прогрессиру ющей хронической недостаточности плаценты и ее ложа, реализованной в суб- и декомпенсированной формах. Развитию ранних признаков этой сложной и взаимо- отягощающей патологии при очередной беременности у женщин с недонашиванием способствует высокая распространенность гинекологических (эндометрита инфекционного и аутоиммунного генеза и кольпита) и экстрагенитальных заболеваний, которые приводят либо к предсуществующей ангиопатии, в том числе сосудов матки, либо к продуктивному воспалению эндометрия, либо к их сочетанию.
По нашему мнению, в шкалу перинатального риска необходимо включить перечисленные факторы, учитывая большой удельный вес недонашивания беременности в структуре причин перинатальной смертности, с присвоением им соответствующей балльной оценки.
Н.              В. Кузьмина вывела следующую балльную оценку некоторых факторов: положительный волчаночный антикоагулянт — 4 балла, АТ к фосфолипидам: IgG от 9,99 и выше — 2 балла, IgM от 9,99 и выше — 3 балла, повышение тестостерона и ДГЭА (только вместе) 1 балл, P-HG: повышение уровня — 3 балла, снижение уровня — 4 балла, АФП: повышение — 6 баллов, снижение — 8 баллов, РАРР-А: повышение уровня — 2 балла, снижение уровня — 3 балла.