- Стратегия и тактика хирургического лечения играют решающую роль в снижении микробной нагрузки и эндотоксикоза при сепсисе. Главным и определяющим является фактор объективной оценки интраоперационных данных и тяжести состояния больного, а основными принципами хирургического вмешательства при АС являются:
- устранение источника инфекции;
- санация патологического очага с использованием антисептиков;
- декомпрессия пищеварительного канала;
- дренирование брюшной полости;
- выбор оптимального способа закрытия лапаротомной раны.
Если первые четыре принципа являются традиционными и не
вызывают возражений, за редким исключением, то по последнему принципу — выбору «закрытого» или «полуоткрытого» способа хирургического лечения с этапными санациями патологического очага — однозначного суждения в литературе нет. Действительно, среди очевидных преимуществ этапных санаций патологического очага — адекватная санация брюшной полости и/или забрюшинного пространства, своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшинных осложнений, большая вероятность спасения тех больных, у которых развитие заболевания изначально носит потенциально фатальный характер. Но имеются и существенные недостатки, которые также могут предопределить неблагоприятный исход у больных с АС. К их числу относятся:
о повторный операционный стресс в результате этапных вмешательств;
о высокая вероятность развития таких осложнений, как свищи, кровотечения, вентральные грыжи и нозокомиальные инфекции;
°высокая стоимость лечения, что в настоящее время часто 5 ограничивает использование подобной хирургической тактики в связи с известными экономическими трудностями;
о психологическая неготовность пациентов и их родственников к повторным оперативным вмешательствам, а зачастую — и специалистов, оказывающих помощь этой категории больных.
В связи с изложенным В. В. Бойко с соавт. (2002) считают, что абсолютными показаниями к этапным санациям патологического очага являются:
- верифицированный инфицированный некроз поджелудочной железы и/или забрюшинная септическая флегмона;
- сомнения в жизнеспособности полого органа, особенно в условиях наложенного первичного анастомоза;
- недостаточность линии швов ранее наложенных анастомозов с развитием послеоперационного гнойного перитонита.
Опыт этих авторов свидетельствует, что расширение показаний к этапным санациям способствует увеличению послеоперационных гнойно-септических осложнений, усугубляющих течение основного патологического процесса, часто с фатальным исходом.
Использование в клинике ХНИИОНХ интубации желудка и кишечника на протяжении последних 30 лет позволило почти вдвое снизить летальность. Однако выявление недостатков метода обусловило ограничение или даже отказ от некоторых способов интубации: возникновение бронхолегочных осложнений при осуществлении трансназальной интубации; травматизация стенки кишечника и, как следствие, усугубление энтеральной недостаточности (ЭН) и тяжести состояния больного; отхожде- ние гастро- и энтеростомы в условиях перитонита; возникновение рецидива непроходимости кишечника после раннего удале-
5 ния зонда в условиях выраженного спаечного процесса в брюш
ной полости; самостоятельное извлечение трансназального зонда больными при субъективной непереносимости или тяжелом состоянии (интоксикационный психоз).
Назоинтесгинальную интубацию применяют только в ситуациях, когда не требуется длительная декомпрессия (1-я стадия ЭН) у больных в возрасте не старше 60 лет без сопутствующих бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний. При ЭН 2-й и 3-й стации, выполнении операции в условиях массивного спаечного процесса, при наложении кишечных анастомозов, когда необходимо длительное нахождение зонда в пищеварительном канале, предпочтение отдают трансанальной тотальной интубации либо интубации через один из свищей толстой кишки, простоту выполнения которых обеспечивают как собственные различные конструкции зондов, так и способы интубации кишечника.
- Особенности антибактериальной терапии (АБТ) при сепсисе представлены в табл. 5.8.
Эффективность антибактериальной терапии при АС во многом определяется адекватностью хирургической санации первичного очага инфекции в брюшной полости как первопричины распространенного перитонита и коррекции системных нарушений гомеостаза, проявляющихся генерализацией инфекции, нарастающей эндогенной интоксикацией и прогрессирующей полиорганной недостаточностью. Назначение того или иного антибактериального средства или их комбинаций зависит, прежде всего, от индивидуальных характеристик возбудителей заболевания. Следовательно, этиотропное лечение нужно выбирать целенаправленно с учетом полимикробной этиологии воспалительного процесса в брюшной полости и в зависимости от
Сепсис
А. С неустановленным первичным очагом
|
|
|
Средства первой очереди |
Альтернативные средства |
|
Обычные отделения |
Различные грам(+) и грам(-) аэробные микроорганизмы |
ЦСIII+ АГ |
|
|
Реанимация |
Те же + P.aerugi- nosa |
Цефтазидим + амикацин; |
1. ЦС III + амикацин
|
Б. С установленным первичным очагом
|
Брюшная полость |
Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Анаэробы |
ЦС III + клиндамицин или фторхино- лон + метронидазол |
|
|
Послеродо вый |
Enterobacteriaceae, бета-гемолити- ческий стрептококк, анаэробы |
ЦС III + клиндамицин |
1. Имипенем или меропенем 2. ПИП/ТАЗ или ТИК/КК
|
|
Уросепсис |
Enterobacteriaceae, реже — Enterococcus spp. |
Фгорхинолон |
|
Продолжение таблицы 5.8
|
После спле- нэктомии |
S. pneumoniae, H.influenzae, N. meningitidis |
Цефотаксим или цефтри- аксон |
|
|
Одонтоген ный |
Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Анаэробы полости рта |
Клиндамицин или линкоми- цин |
|
|
При термических поражениях |
S. aureus, P.aerugi- nosa, Enterobacteriaceae |
Ципрофлокса- цин или оф- локсацин |
|
|
При внутривенном катетере |
S. aureus, S.epidermidis |
Ванкомицин/ таргоцид |
|
Обозначения АГ — аминогликозид (амикацин, гентамицин, нетилмицин, тобрамицин), ЦС — цефалоспорины (I, II, III. IV — поколения цефапоспоринов), АМП/СБ — ампициллиы/сульбактам, АМО/КК — амоксициллин/клавуланат, ПИП/ТАЗ — пиперациллин/тазобактам, ТИК/КК — тикарциллин/клавуланат
характера возбудителей (анаэробная, аэробная, смешанная флора) с обязательной информацией об их чувствительности к антибактериальным препаратам. Вместе с тем на ранних этапах лечения распространенного перитонита до получения результатов микробиологического исследования назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Необходимо иметь четкое представление о полиэтиологичносги заболевания и локализации первичного очага инфекции в брюшной полости.
При перитонитах, источником которых является патология начального отдела желудочно-кишечного тракта (перфорация гастродуоденальных язв, патология гепатобилиарной системы, панкреонекроз, тонкокишечная непроходимость и травматические повреждения тонкой кишки), возбудителями выступают
аэробы или факультативные анаэробы. Доля анаэробной микрофлоры в этиологии перитонита увеличивается при локализации источников инфекции в более каудальных отделах желудоч- но-кишечного тракта и достигает максимума при патологических и травматических перфорациях толстой кишки.
Многочисленные данные литературы и результаты собственных исследований свидетельствуют о недопустимости антибактериальной монотерапии в острой фазе распространенною перитонита. Целесообразно применение В-лактамных антибиотиков и аминогликозидов в сочетании с антианаэробны- ми средствами (метронидазол). Различные сочетания данных групп антибактериальных препаратов стали «золотым стандартом» антимикробной терапии распространенного перитонита в связи с возможностью воздействия на весь спектр возбудителей заболевания. Вместе с тем в клинической практике для антибактериального лечения распространенного перитонита в последнее время успешно применяют новые виды антибиотиков (имипенем, меропенем, тазоцин), которые благодаря уникальному спектру антибактериального действия (включая ан- тианаэробную эффективность) можно применять для моноан- тибиотикотерапии. Указанные схемы антибактериальной терапии оправданы только на самых ранних этапах заболевания с обязательной коррекцией после получения антибиотикограмм. В комплексную антибактериальную терапию обязательно включают современные антисептические средства для санации брюшной полости.
Распространенный перитонит сопровождает значительная изменчивость микробиологического пейзажа с постоянной сменой ведущего возбудителя по мере прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости. В связи с этим необходимость смены антибактериальных препаратов может возникать неоднократно у одного и того же бального. Это требует обязательного ди-
5 намического микробиологического контроля, который, по нашим данным, необходимо осуществлять каждые 3 дня.
Для определения эффективности проводимой антибактериальной терапии (т.е. целесообразности ее продолжения) или необходимости замены антибактериальных препаратов принципиальное значение имеют не только видовая принадлежность и культуральные свойства выделенных микроорганизмов, но и степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата. Обсемененность выпота из брюшной полости микроорганизмами с титром менее 1105 микробных тел/мл свидетельствует о благоприятном течении микробно-воспалительного процесса. В этом случае при соответствующей динамике традиционных клинико-лабораторных проявлений заболевания интенсивность антибактериальной терапии (число и дозы антибактериальных препаратов) можно снизить. Бактериальная контаминация перитонеального экссудата МО5 — МО6 микробных тел/мл свидетельствует о продолжающемся гнойно-воспалительном процессе и требует продолжения интенсивной антибактериальной терапии с коррекцией доз или заменой антибактериальных средств. Микробная обсемененность перитонеального экссудата МО7 микробных тел/мл и выше означает прогрессирование распространенного перитонита, неэффективность проводимого лечения и требует немедленных и высокоинтенсивных санирующих и корригирующих мероприятий (экстракорпоральная детоксикация, санационные лапаротомии или видеолапароскопии) с обязательной заменой антибактериальных препаратов.
Выбор адекватных доз антибактериальных препаратов — сложная задача. Увеличение вводимой дозы антибактериальных препаратов необходимо при генерализации микробно-воспали- тельного процесса (абдоминальный сепсис), появлении вторичных очагов инфекции вне брюшной полости, полирезистент-
ности возбудителей, массивной инфузионной дезинтоксикаци- 5 онной терапии с форсированным диурезом, применении эфферентных методов экстракорпоральной детоксикации, гипоаль- буминемии, значительном снижении тканевой перфузии вследствие нарушения микроциркуляции. Снижение доз необходимо в случаях прогрессирующей полиорганной (особенно почечнопеченочной) недостаточности, при токсических эффектах антибиотиков, в старческом возрасте, при возможности развития бактериально-токсического шока.
- Эмпирическая антибактериальная терапия при перитоните представлена в табл. 5.9.
Несмотря на проявления и симптомы, диагностика внутрибрюшных инфекций может представлять трудности. Физикаль- ное обследование должно проводиться тщательно с тем, чтобы определить зону инфекции. В некоторых случаях, когда традиционные диагностические методы недостаточно информативны, могут помочь такие специальные методы, как компьютерная томография и ультрасонография.
Проба, взятая из участка инфекции, должна быть срочно окрашена по Граму. Появление полиморфных грам-отрицатель- ных палочек предполагает наличие инфекции, вызванной В. fragilis. Гнилостный запах также указывает на анаэробную инфекцию. Может оказаться полезным газово-жидкостный хроматографический анализ гноя.
Антимикробные препараты при лечении инфекции, сопровождающейся формированием абсцесса, должны назначаться парентерально до, во время и после дренирования, чтобы гарантировать адекватные уровни содержания антимикробных препаратов в ткани. С помощью такого лечения могут быть предотвращены дальнейшая местная инвазия, вторичная инвазия и метастатическое формирование абсцесса. Альтернативой отк-
Таблица 5.9
Эмпирическая аитибиотикотерапия (АБТ) при перитоните (по С. Simon, W. Stille)
|
Клиническая форма |
Возбудитель |
Предлагас |
мая АБТ |
Комментарий |
|
первичная |
альтернатив ная |
|||
|
Первичный (при нефротическом синдроме и циррозе печени/асците) |
Е. coli, пневмококки, стрептококки, энтеробактерии - |
Пенициллине + аминогликозид или Ампициллин + аминогликозид или ампициллин/ суль- бактам (уназин) |
Имипенем/ циластатин или Цефокситин +/- аминоглико зид |
Первичный перитонит, преимущественно гематогенный, как правило, моноинфекция. Посев 10 мл асцитической жидкости во флаконы для гемокультур повышает вероятность выделения возбудителя |
|
Вторичный (при перфорации полого органа) |
Е. Coli и др. энтеробактерии энтерококки бактероиды, Р aeruginosa (3-15%) |
Имипенем/ циласгатин или ютиндамицин + аминогликозид Цефокситин +/- аминогликозид антипсевдомон. |
Метронидазол + аминогликозид или Метронидазол + уреидопени- циллин или азтреонам + клиндами- цин |
Почти всегда смешанная инфекция. При перитоните в связи с проникающим ранением эффекти- вен цефокситин |
|
При перитонеальном диализе (gt; 100 лейкоци- тов/мкл, gt;50% нейтрофилов) |
S. epidermidis, S. aureus (часто), энтеробактерии |
Ванкомицин/ таргоцид (в диализат, при тяжелом течении -в/в),+ цефалоспорин-2 |
|
Удаления катетера можно избежать. Длительность лечения 7 — 14 дней. |
рытого хирургического дренирования внутрибрюшных абсцессов является чрезкожное дренирование.
Выбор противомикробных препаратов. Поскольку болылин- 5 ство внутрибрюшных инфекций является полимикробными, включающими как аэробные, так и анаэробные бактерии, антимикробная терапия должна быть эффективной в отношении обеих групп бактерий.
Имипенем/циластатин, аминогликозиды, цефалоспорины третьего поколения и пенициллины четвертого поколения подходят для борьбы с аэробами. К препаратам, эффективным в отношении наиболее важного вида анаэробов В. fragilis, относятся имипенем/циластатин, хлорамфеникол, клиндамицин и метро- нидазол. Эффективность различных комбинаций, направленных на борьбу как с аэробными, так и анаэробными бактериями, в настоящее время хорошо разработана применительно к терапии внутрибрюшных инфекций. Антимикробная монотерапия, эффективная как в отношении аэробных, так и анаэробных бактерий, является привлекательной концепцией в смысле упрощения схемы лечения. Преимущества монотерапии в сравнении с комбинированной терапией должны оцениваться в соответствии со сравнительной противомикробной эффективностью. Выбор антимикробного препарата должен основываться на типе инфекции, наиболее вероятных в плане обнаружения микроорганизмах и уровне госпитальной микробной чувствительности. Также должен приниматься во внимание профиль побочного действия антимикробной терапии.
- Мультирезистентность к антибиотикам отмечена в настоящее время у многих микроорганизмов, в их число входят метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицин-резистентные энтерококки, грам-отрицательные палочки и Mycoplasma tuberculosis. Формирование мультирезистентности к антибиотикам включает в себя ряд генетических механизмов, таких, как перенос генов резистентности на плазми-
5 дах, транспозонах и интегронах путем конъюгации, трансакции или трансформации. Наличие активной системы выведения лекарственных веществ из клетки является важным фактором в развитии мультирезистентности. Недостаток порина может также обусловить резистентность к различным классам антибиотиков. Особый интерес вызывает плазмида как способное к репликации двунитевое кольцевое образование. Плазмида может содержать гены резистентности, а также последовательности, позволяющие перенос их от бактерии к бактерии, что, в конечном итоге, приводит к развитию мультирезистентности к антибиотикам. Транспозоны (более мелкие генетические элементы) способны как к интегрированию в хромосомы и плазмиды, так и к выходу из них. «Вышедшие» транспозоны замыкаются в кольцо и впоследствии дуплицируются. Транспозоны не только играют исключительно важную роль в переносе резистентности грам-положительным микроорганизмам, но, что, возможно, является еще более опасным, они способны переносить генетическую информацию от грам-положительных микроорганизмов к грам-отрицательным. Совсем недавно были открыты интегроны — более мелкие, чем транспозоны, и более подвижные генетические элементы. Интегроны имеют сайт-специфи- ческие системы рекомбинации, способные захватывать и мобилизовывать гены, содержащиеся в специальных «кассетах», а также продуцировать промоторы для этих генных кассет. Интегроны имеют ген inti, который кодирует сайт-специфическую интегразу, и ген attl — кассетный рецептор, который узнает ин- теграза. Генные кассеты еще более мелкие элементы, чем интегроны. Они мобильны и часто включают в себя гены резистентности, а также последовательность из 59 оснований, которая дает возможность «вставки» в интегрон (рис. 5.4). В один интегрон может быть «вставлено» нескольких генных кассет. В переносе резистентных генов между микроорганизмами принимают учас-
тие также и конъюгативные транспозоны. Они интегрируются в 5 хромосомы или плазмиды, а впоследствии способны выходить из хромосом или плазмид и образовывать кольцевые нереплицируе- мые структуры. Конъюгативные транспозоны могут переноситься от грам-положительных на грам-отрицательные бактерии.
Учитывая эти генные механизмы мутьтирезистентности, использование антисептических препаратов для повторных санаций брюшной полости без учета данных антисептиког- рамм недопустимо, но этот основополагающий принцип в повседневной хирургической деятельности зачастую не соблюдается. Это обусловлено отсутствием доступных ускоренных бактериологических методов определения антисеп- тикограмм. В настоящее время антисептик выбирают эмпирически в зависимости от субъективных оценок эффективности препарата. Данный подход допустим только при использовании антисептиков во время первого экстренного оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита. Однако и в этом случае следует обладать информацией о фармакологической характеристике антисептичес-
- кого средства, спектре его антибактериальной эффективности и локализации источника перитонита.