С целью улучшения статики больных с анкилозом в тазобедренных суставах и создання условий для передвижения предпринимаются два основных оперативных вмешательства: артропластнка и замещение тазобедренного сустава металлическим (эндопротезирование).
Целью артропластпки является восстановление подвижности в тазобедренных суставах, создание условий для сидения и ходьбы. Для предотвращения сращения суставных поверхностей используется различный интерпо- нирующий материал (фасцпя, металл, амниотические ткани и др.).
До операции с целью улучшения общего состояния больного и деятельности внутренних органов целесообразно использовать общеукрепляющую гимнастику. Комплекс должен состоять из упражнений, оказывающих распространенное действие на различные мышечные группы. В связи с отсутствием движений в суставе могут быть использованы упражнения, приводящие к напряжению мышц через попытку выполнить движение. Вместе с тем опыт показывает, что не следует добиваться чрезмерного повышения тонуса мышц в области апкилозированного сустава, так как это может затруднить дальнейшее восстановление движений в нем после операции.
В период иммобилизации гипсовой повязкой, обычно на протяжении 14—18 дней после операции, больной продолжает пользоваться гимнастикой общего характера. Нерационально и на данном этапе лечения требовать от больного интенсивного напряжения мышц бедра, так как это ведет к сближению суставных поверхностей и усилению болевой реакции. Основное значение имеет обучение больного расслаблению мышц (с использованием для этого симметричной нижней конечности) и улучшение его общего состояния. В перпод иммобилизации с помощью гипсовой повязки следует оснастить постель больного приспособлениями, необходимыми для восстановления движений в суставах оперированной конечности, а именно: установкой Брауна с блоками и гамаками, лямкой для облег
чения поднимания корпуса Или трапецией, подвешенной на специальном кронштейне.
Наиболее ответственным этапом лечения является период после удаления гипсовой повязки (А. Г. Ханякнна, 1955). Первые движения после снятия гипсовой повязки целесообразно производить, создав путем вытяжения известный диастаз между головкой и суставной впадиной.
Рис. 95. Пассивные движения в колеппом и тазобедренпом суставах в условиях функциональной шины.
* !
Благодаря этому снижается болезненность и связанное с ней напряжение мышц, движения выполняются свободнее. Возможность производить движения в суставе при одновременном вытяжении обеспечивают специальные функциональные шины — шина ЦИТО, позволяющая производить движения в двух плоскостях, и шина Богданова. Физические упражнения в условиях функциональной шины вначале носят пассивный характер — выполняются с помощью методиста или рук больного (рис. 95). При использовании установки Брауна голень и бедро подвешиваются на гамаках, укрепленных на шнурах, перекидывающихся через блоки. Тягой за рукоятку, к которой фиксирован шнур, больной осуществляет пассивную мобилизацию тазобедренного сустава (рис. 96). Прп одностороннем анкилозе увеличение подвижности в тазобедренном суставе без активного напряжения окружающих его мышц может
С5ыть достигнуто посредством многократного перехода больного в положение полусидя (при этом больной опирается па руки или перебирает руками ступеньки веревочной лестнички, укрепленной в ложном конце кровати). На данном этапе лечения следует избегать активных движе
ний в связи с нежелательностью сближения суставных поверхностей. Для больного вырабатывается определенный двигательный решим — индивидуальная программа, в соответствии с которой специальные упражнения повторяются многократно на протяжении дня (через каждые 2 часа по 5—8—10 минут). Упражнения производятся в медленном темпе, в максимально возможном объеме. Параллельно с приведенной группой специальных упражнений больные выполняют активные движения в голеностопном суставе больной ногп, в суставах симметричной нижней конечности, а также общеукрепляющие упражнения. Результат, достигнутый лечебной гимнастикой, закрепляется лечением положением — оперированную конечность фиксируют на непродолжительное время после каждого сеанса движений в положении максимального сгибания
или разгибания. На протяжении второго месяца (через
- 6 недель после операции) комплекс упражнений дополняют активными облегченными движениями в тазобедренном суставе, которые производятся в условиях расслабления мышц. Наиболее показанными физическими упражнениями являются маховые движения оперированной конечностью в положении стоя на здоровой ноге (при этом под здоровую ногу подкладывают подставку высотой 5— 7 см) и с опорой больной ноги на полированную панель. При маховых движениях хорошо расслабляются мышцы, создается диастаз между суставными поверхностями, облегчается нагрузка на мышцы в связи с укорочением плеча костного рычага, при посредстве которого осуществляется движение в данном суставе, и инерцией, возникающей при движении. Хорошие условия для облегчения движений и расслабления мышц создаются прп опоре ноги на полированную пластмассовую панель. Снижению трения помогает использование роликовой тележки (см. приложение), помещаемой под стопу. Дальнейшему увеличению размаха движений в суставе помогают упражнения с помощью блоковой установки, укрепленной на постели больного и на специальном «функциональном столе» (рис. 97), благодаря возможности уравновесить вес конечности правильно подобранным грузом (в среднем 2—4 кг). Маховые движения больной ногой в положении стоя на здоровой могут быть усилены за счет манжеты с грузом, укрепленной в нижней трети голени. Для выключения покачиваний таза, компенсирующих недостаточный объем движений в тазобедренном суставе, может быть пспользован прп положении больного лежа пояс, фиксирующий таз, а при положении стоя — «фиксатор таза» (аппарат, предложенный методистом Е. А. Ягудиной).
Большую роль на данном этапе лечения пграют физические упражнения в условиях водной среды — ванны, бассейна. Выполнение маховых движений в воде может сочетаться с легким вытяжением нижней конечности с помощью груза (1—2 кг) в виде манжеты (см. приложение) , укрепленной в нижней трети голени.
При наличии у больного удовлетворительного размаха движений в суставе (через 2—2'/г месяца после операции) приступают к укреплению мышц нижнпх конечностей, что является вместе с тем подготовкой к ходьбе. С этой целью упражнения совершаются выпрямленной ногой (вначале с помощью методиста) и должны сопровождаться
попыткой больного удержать ее на весу. Для укрепления различных мышечных групп тазового пояса и бедра подобные физические упражнения производятся из различных исходных положении — лежа на спине, на животе, па боку, стоя на здоровой ноге с противодействием и отягощением
Рис. 97. Разгибание в тазобедренном суставе, облегчаемое тягой
груза.
грузом. В этом периоде показан также массаж мышц спины, бедра, ягодичных мышц с использованием приемов, повышающих сократительную способность и тонус мышц (разминание, поколачивание).
Обучение больного ходьбе, вначале с частичной нагрузкой на оперированную ногу, производится в поздние сроки (через 4—6 месяцев после операции). Преждевременная ранняя нагрузка на ногп может повести к травматизацпн сустава и стойким болям, затрудняющим дальнейшее восстановление опорной функции. Снижение нагрузки на нижние конечности при ходьбе может быть достигнуто с помощью специального приспособления для обучения ходьбе — двойных поручней с возможностью поддержки больного с помощью лямочного подвесного устройства конструкции ЦИТО.
Для закрепления и улучшения функционального результата больной должен длительное время (не менее года) пользоваться лечебной гимнастикой (общеукрепляющие и специальные упражнения) и массажем. Учитывая особенно большое значение активных облегченных упражнений для восстановления движений в тазобедренном суставе, приводим группу специальных упражнений, применяемых на протяжении второго месяца после операций (рис. 98, а—е). *
Специальные упражнения облегченного характера, применяемые после артропластики тазобедренного сустава
- е упражнение. И. п. — лежа на спине. Активное отведение и приведение бедра по плоскости из пластмассы (рис. 98, а).
- е упражнение. И. п. — лежа на спине. Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе с самопомощью (используется подставка под стопу со шнурами) (рис. 98, б).
- е упражнение. И. п. — лежа на спине, стопа опирается на роликовую тележку. Свободные движения ногой во фронтальной и (при возможности сгибания ноги в коленном суставе) в сагиттальной плоскости (рпс. 98, в).
- е упражнение. И. п. — стоя с подставкой под здоровую ногу. Маховые движения оперированной ногой (рис. 98, г).
- е упражнение. И. п. — стоя, слегка опираясь стопой больной ноги на полированную поверхность из пластмассы. Круговые движения ногой внутрь и наружу (рис. 98, д).
- е упражнение. И. п. — стоя с подставкой под здоровую ногу. Перекатывание легкого мяча (волейбольного) вперед и назад носком больной ноги (рис. 98, е).
При болезни Бехтерева, кроме артропластики, предпринимается также другое оперативное вмешательство — эндопротезирование — аллопластическая замена головки бедра или всех элементов сустава металлическим протезом (конструкция Сиваша). Общие принципы восстановительного лечения при этой операции такие же, как при артропластике тазобедренного сустава. Особенностью процесса восстановления функции сустава является меньшее число болевых импульсов в связи с сужением рефлексогенной зоны, зависящим от отсутствия капсулы сустава и суставных поверх-
Рис. 98. Группа специальных упражнений облегченного характера, применяемых после артропластики тазобедренного сустава, а — отведение йоги по пластмассовой панели; б — сгибание ноги с самопомощью; в — отведение и приведение ноги с помощью роликовой тележ- ьи; г — маховые движения ногой; д — круговое движение ногой со скольжением по листу винипласта, е — перекатывание мяча оперированной
ногой.
ностей. При эндоиротезпрованни рефлекторное напряже нне мышц, которое возникает в ответ на болевые ощущения, менее выражено. Это позволяет осуществить более быстрый переход от одного этапа восстановительного лечения к другому, меньшее значение приобретает вытяжение, имеется возможность более раннего использования активных упражнений (С. Н. Маркпн, 1963). Вместе с тем необходимо тщательно дозировать нагрузку на мышечную систему, постепенно увеличивая ее (учитывая значительное снижение функциональной способности мускулатуры, связанное с длительным отсутствием движений в суставе). Несоответствие величины функциональной нагрузки прп выполнении упражнений функциональным возможностям мускулатуры нередко приводит к возникновению у больного мышечных болей, затрудняющих процесс дальнейшего восстановления движений в суставах нижних конечностей.
При ендопротезировании увеличение размаха движений в новообразованном металлическом суставе и укрепление мышц оперированной нижней конечности могут быть по времени сближены. Тем не менее, так же как прп артропластике, первый (более короткий) этап восстановительного лечения (10—14 дней) сводится к выполнению только пассивных движений при расслабленных мышцах, затем пассивных упражнений в сочетании с активными облегченными упражнениями и в заключительном периоде функционального лечения (на 2—4-м месяце) — упражнений с обычной и дополнительной нагрузкой. Статическая нагрузка на оперированную конечность допускается также через более короткий срок после операции (6—8 недель). Обычно после операции эндопротезировання удовлетворительный размах пассивных движений налаживается в сравнительно короткие сроки, в то время как активные движения в оперированном суставе восстанавливаются значительно медленно. В связи с этим необходимо создать наиболее благоприятные условия для тренировки ослабленных мышц. Показаны массаж мышц тазового пояса (ягодичных), бедра, движения в теплой воде в сочетании с подводным массажем, использование физических упражнений, облегчаемых уравновешиванием конечности грузом, и т. д. Наряду с этим целесообразно применение электростимуляции и медикаментозных средств, повышающих функциональные возможности мышц (внтамниы, АТФ).