В поздней стадпи болезни особенно большие возможности открывает восстановительное лечение, проводимое в сочетании с хирургическим лечением. При изолированном выпадении функции отдельных мышц используется операция сухожильно-мышечной пересадки — парализованная мышца заменяется функционально полноценным антагонистом пли сннергистом (изменяется место прикрепления мышц).
В методике лечебной физкультуры в подобных случаях различают три этапа: дооперацпоннон подготовки, выработки новой функции мышц и закрепления нового навыка в процессе проводимой специальной тренировки. В доопе- рацнонном периоде с помощью физических упражнений восстанавливается пассивная подвижность в суставах, укрепляются мышцы, намеченные к перемещению, воспитывается умение дифференцированно напрягать и расслаблять определенные мышцы. После операции в гипсовой повязке прорезают окно (рис. 79) в соответствии с проекцией брюшка пересаженной мышцы для пальпаторного контроля степени ее напряжения. Напряжение пересаженной мышцы достигается вначале через попытку выполнить
«старое» движение. li силу сохранившихся нервшлх Свяаен это приводит к напряжению мышцы. Б дальнейшем на основе мышечного чувства вырабатывается новая функция мышцы — ее напряжение, адекватное попытке выполнить новое движение. I
Рис. 79. Пальпация через окно в гипсовой повязке с целью определить напряжение пересаженной передней большеберцовой мышцы при попытке отведения стопы.
После снятия гипсовой повязки для завершения перестройки функции пересаженной мышцы применяют приемы, основанные на усилении мышечного чувства (рис. 80), — прощупывание мышцы, ее легкое сжатие и растягивание, легкое противодействие движению, а также пассивные движенпя в суставе.
Зрительный контроль используется для коррекции возникшего «нового» движения с участием пересаженной мышцы (рис. 81) (на раннпх этапах контроль зрения мешает больному, дезориентирует его). Достигнутый дв1Ь гательный эффект закрепляется в результате длительно проводимой тренировки: в воде, с опорой оперированной конечности на полированную панель, а затем при легкой дополнительной нагрузке и в процессе ходьбы (3. П. Ману- хнна, 1959). По нашим наблюдениям, более раннее назначение движений в теплой воде в связи с расслаблением
мышц снижает про- приоцептпвную активность и тормозит выработку нового движения.
Нами (А. Ф. Каптелин, 1963) изучены функциональные результаты после 202 пересадок мышц на нижних конечностях и последующего восстановительного лечения у детей и взрослых в резидуальном ¦периоде полиомиелита, оперированных в ортопедических от делениях Центрального института травматологии и ортопедии.
Полученные данные указывают на более благоприятный функциональный результат у больных, пользовавшихся восстановительным лечением по методике, в основу которой положено усиление про-
Рис. 80. Приемы, усиливающие мышечно-суставное чувство. Пассивное движение (а); легкое сжатие мышцы (С); противодействие движению (в); ирн пересадке передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы и легкое растягивание мышцы (г) при пересадке сгибательной коленного сустава
иа надколенник.
прноцептнвных восприятий с пересаженных мышц. Наименее четкая функция отмечена при пересадке мышцы- антагониста у детей (например, m. peroneus longus на внутренний край стопы прп вальгусной установке ее).
Рис. 81. Прием, усиливающий зрительный контроль за четкостью тыльного сгибания стопы.
Ход функциональной перестройки пересаженной мыш- цы на различных этапах восстановительного лечения но разработанной методике иллюстрируют миограммы электрической активности передней большеберцовой мышцы до и после сухожильно-мышечной пластики у больного с паралитической косолапостью (рис. 82 а, б, в, г).
Уже через 25 дней поеле пересадки мышцы заметны четкие изменения в электромпограммах, соответствующие новым координационным взаимоотношениям.
При необратимом параличе дельтовидной мышцы с целью восстановления отведения руки предпринимаются артродез плечевого сустава с целью сращения головки
плечевой костп с суставной впадиной лопатки. После операции отведшие рукп происходит за счет вращения лопатки — функции передней зубчатой мышцы и верхней порции трапециевидной мышцы. До операции физические упражнения направлены на укрепление передней зубчатой
и трапециевидной мыши путем выполнения упражнении с противодействием (вытягивание руки с выдвижением плечевого пояса вперед, поднимание надпле- чпй—рис. 83), а также на укрепление ослабленных мышц плеча, предплечья и кисти. Кроме того, необходима коррекция часто наблюдающегося при парезе дельтовидной мышцы компенсаторного сколиоза. Производится избирательный массаж мыши пораженной конечности, надплечий, грудной клетки (соответственно локализации передней зубчатой и трапециевидной мышц) и спины. В период анкилози- рованпя плечевого сустава (иммобилизации pjкн гипсовой повяз- кои) производится изометрическое напряжение мышц руки, применяются упражнения, расширяющие грудную клетку, и общеукрепляющие упражнения. После замены гипсовой повязки пластмассовой или проволочной шиной (при соответствующих данных рентгенологического контроля, указывающих на консолидацию лопатки и плечевой кости) создаются условия для более широкого использованияфункционального метода лечеппя. Ьольнон пропзйО- дит попытку отвести руку (удержать плечо на весу), выполняет облегченные движения в локтевом и лучезапястном суставах, суставах пальцев в условиях поддержки
Рпс. 84. Облегчение движений в локтевом суставе путем поддержки предплечья (в условиях шины).
руки шиной (рис. 84). Параллельно с этим производится массаж мышц межлопаточной области, задне-наружной поверхности грудной клетки, мышц плеча, предплечья и кисти. Постепенно в условиях поддержки шиной, снабженной шарниром в области плечевого сустава, удается низвести руку из отведенного положения. После прекращения иммобилизации в ходе специальной тренировки —
выполнения упражнении с самопомощью и поддержкой — вырабатывается активное отведение руки. Для восстановления функции рукп в целом имеют большое значение целенаправленные упражнения (например, захватывание п удерживание в руках волейбольного мяча) и трудовые процессы (картонажные работы, лепка). При выполнении трудовых процессов, связанных с движениями кистью и пальцами, мышцы, ротирующие лопатку (отводящие плечо), работают как стабилизаторы на изометрическом режиме. Это способствует развитию длительного статического усплия, характерного для работы дельтовидной мышцы в норме.
У ребенка воспитывается умение пользоваться двумя руками прп играх, работе, учебных занятиях. Представляют большой интерес случаи появления отсутствовавших ранее движений после операции артродеза плечевого сустава в связи с, активизацией функции .мышц благодаря более правильному и удобному положению руки, а также возможности пользоваться ею в быту.
Быстрое прогреосироваипе паралитического сколиоза можно остановить лишь операцией фиксации позвоночника. С целью поддержки позвоночника и придания правильного положения телу больного, помимо лечебной гимнастики, обязательно назначается ношение корсета.
Лечебная гнмнастнка используется как н дооперацион ном периоде, так и после операции на позвоночнике (Л. В. Дьяченко, 1964; Е. Д. Иваненкова, 1962; А. Ф. Кап- телпн, 1966). При сколиозе, возникшем в связи с параличом мышц живота и спины, обычные активные физические упражнения малоэффективны. До операции известную степень коррекции обеспечивают пассивные упражнения (наклон корпуса в сторону выпуклости и поворот, способствующий деторспи позвонков), а также лечение положением — укладка на мягкий валик под выпуклую часть позвоночника. Группа активных упражнений, направленных на повышение функциональной способности пораженных мышц, включает односторонние облегченные движения корпусом (по полированной панели), односторонние движения конечностями и упражнения, улучшающие функцию дыхания. Массаж проводится в соответствии с локализацией пораженных мышц. Только в том случае, если нет противопоказаний к операции в связи с общим состоянием больного, используются физические упражне-
1шя, оказывающие более интенсивное действие на позвоночник, — вытягивающие и увеличивающие его гибкость.
В ближайшие дни после операции назначаются движения в периферических отделах конечностей и дыхательные упражнения, а начиная с 3—4-й недели — упражнения в суставах верхних и шгжннх конечностей
Рпс. 85. Упражнение с гаителямп в период вммо- бнлпзацпи гипсовым корсетом.
с большей физической нагрузкой. На 2-м месяце после операции (в перпод иммобилизации позвоночника корсетом или гипсовой кроваткой) применяются упражнения, ¦вовлекающие в двигательную функцию мышцы спины и живота, а именно: надавливание головой и нижними конечностями на матрац, движения выпрямленными конечностями с кратковременным удерживанием их на весу. Для более интенсивного напряжения больным мышц корпуса вводятся упражнения с легким отягощенпем гантелями (рис. 85) или манжетами с песком весом 0,5—\ кг.
Обязательным условием для выполнения упражнения является неподвижное положение корпуса. Перед подни-
Манием Сольного для улучшения кровообращения и укрепления мышц назначается массаж нижних конечностей. После снабжения больного гипсовым корсетом возможности лечебной гимнастики расширяются: упражнения выполняются не только лежа, но и из исходных положении па четвереньках, стоя, используются упражнения, укрепляющие мышцы жнвота и сппны через попытки произвести движение корпусом в условиях противодействия, оказываемого стенкой гипсового корсета. С началом применения съемного корсета лечебную гимнастику дополняют массажем мышц, окружающих позвоночник.