а) Клинические особенности сколиоза
Сколиоз характеризуется дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости и скручиванием позвонков вокруг вертикальной оси. Результат лечения
больных с выраженными фиксированными формами сколиоза, характеризующимися наличием грубых анатомических изменений в костно-хрящевой части позвоночника и его связочно-мышечном аппарате, недостаточно благоприятен. Лечение, проводимое в начальном периоде развития заболевания, дает возможность приостановить процесс деформации и в части случаев добиться коррекции искривленного позвоночника.
Отдаленные результаты наблюдений (длительностью до 10 лет), касающихся лечения детей, страдающих сколиозом, которое включает широкое использование различных видов физических упражнений, указывают, что более благоприятный эффект достигается у больных со сколиозом начальной степени. Из 123 больных прогрессирование отмечено лишь у пяти.
Для правильного применения лечебной физкультуры имеет большое значение знание причин, определяющих возникновение сколиоза, уровня и степени искривления, компенспрованности процесса, а также учет функциональной способности позвоночппка (подвижности, способности растягиваться, силовых возможностей мускулатуры) .
Для сколиоза в отличие от дефекта осанки характерна деформация позвоночника — его боковое искривление и скручивание (рис. 48, а, б, в). Последний признак — торсионные изменения позвоночника — является наиболее точным и ранним диагностическим симптомом сколиоза, дающим возможность дифференцировать его от нарушения осанки. На ранних этапах формирования сколиоза (еще при отсутствии четких рентгенологических данных) уже выявляется (при наклоне тела) выпуклость в поясничной области или асимметрия рельефа грудной клетки на выпуклой стороне искривленного позвоночника. В результате скручивания нозвонков особенно рано деформируется грудная клетка: вначале меняется лишь
форма реберного угла, а затем появляется выпуклость ребер.
Сколиоз развивается от различных причин: 1) может быть врожденного характера (например, при наличия клиновидного позвонка), 2) может возникнуть в процессе роста позвоночника на основе костных диспла- стических изменений, чаще в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (например, вследствие асимметричной формы V поясничного позвонка), 3) может образо-
ваться в результате паралича мышц живота и спины пры заболевании полиомиелитом, 4) появиться вследствие укорочения ноги и других причин. Таким образом, по этиологическим признакам сколиоз может быть врожденным и приобретенным. Правильнее считать, что сколпоз явля ется полиэтиологическим заболеванием (В. Д. Чак- лпн, 1965) и развивается от сочетания различных причин (И. А. Мовшович, 1965), часть из которых играет роль основного патологического фона, Порождающего деформацию позвоночника (например, диспластические изменения в определенном отделе позвоночника), а другие ускоряют (провоцируют) развитие искривления (например, недостаточно хорошее развитие мускулатуры, неправильное положение тела при статической нагрузке). Позвоночник может быть искрпвлен в поясничном, грудном, пояснично-грудном отделе, с наличием одной, двух и даже трех вершин, чаще играющих роль противопскривлепий, уравновешивающих основную кривизну.
Сколиозы с локализацией в пояснично-грудном отделе позвоночника отличаются менее благоприятным течением, большей склонностью к прогрессированию, по-видимому, в связи с трудностью образования компенсаторного про- тпвоискривленпя. Боковой изгиб и поворот позвонков в пояснпчном отделе клинически проявляются сглаженностью выемкп талпи и наличием выбухания в параверте- бральной областп, соответственно проекции поперечных отростков па выпуклой стороне позвоночника.
Прп искривленип в грудном отделе наблюдается асимметричное положенпе лопаток (лопатка на стороне выпуклости расположена выше н дальше оттеснена от позвоночника деформированными ребрами), отмечается деформация грудной клеткп по тппу реберного горба, ведущая к се суженпю. Менее выраженные изменения наблюдаются на передней поверхности грудной клеткп, так как она деформируется в диагональном нанравленни. В результате искривления нарушается гибкость позвоночника, уменьшается выносливость его к длительной статической на грузке, снижается способность амортизировать толчки, ухудшаются его другие функциональные качества.
При наличии резких изменений позвоночника может возникнуть болевой синдром, связанный с травматпзацией корешков спинномозговых нервов. В зависимости от выраженности клинических симптомов различают (В. Д. Чаклин, 1965) четыре степени боковой деформа
ции. Искривление I степени характеризуется начальнь! ми признаками поворота и бокового наклона позвонков, а именно (в зависимости от локализации искривления): сглаженностью треугольников талин, легким выбуханием рельефа мягких тканей в поясничной области и легкой асимметрией в положении лопаток. Для сколиоза I степе^ ни более характерно наличие основной кривизны без _bbl раженного протпвоискрпвления с углом наклона позвоночника, по данным рентгенологического исследования, в пределах 5—10° (по методике исследования, предложенной Cobb,1958).
Следует отметить, что известны случаи, когда сколиоз I степени еще недостаточно четко улавливается рентгенологически, а уже обнаруживается при клиническом осмотре по асимметрии рельефа поясничной области и грудной клетки при наклоненпом положении тела.
При сколиозе II степени имеются более заметные изменения позвоночника и грудной клетки, четко выражено противонскривленпе, угол искривления до 25°.
При сколиозе III степени изменения позвоночника принимают фиксированный характер, имеется достаточно выраженный реберный горб, угол искривления до 60°.
Резко выраженная деформация позвоночника с углом искривления, превышающим 60°, характеризует сколиоз IV степени.
Процесс деформации позвоночника протекает по-разному. При отсутствии бурного прогрессирования в период усиленного роста п достаточной уравновешенности основной кривизны компенсаторным противоискривлепием процесс деформации позвоночника может приостановиться. При значительном смещении траектории тяжести тела в сторону от средней линии отмечается неуклонная тенденция к увеличению деформации и течение болезни принимает прогрессирующий характер. Клиническое течение болезни зависит также от степени стабильности позвоночника, связанной с состоянием его связочно-мышечного аппарата. Искривленный позвоночник со сниженной стабильностью способен спльно растягиваться прп вытяжении и выравниваться в горизонтальном положении тела, а в условиях вертикальной нагрузки снова резко деформируется (что находит выражение в значительной разнице между рентгеновскими снимками в положении стоя и лежа). Для нестабильного позвоночника характерна также
чрезмернйй ПоДвиЖПостЬ efo за пределы физиологической границы (особенно в поясничном отделе). Подобное состояние позвоночника следует также рассматривать как условие, предрасполагающее к прогрессированию сколиоза. Устойчивость позвоночника к статической нагрузке повышается при хорошем развитии окружающей его мускулатуры. Изменения, наблюдающиеся при сколиозе, распространяются па внутренние органы. В зависимости от степени деформации изменяется гемодинамика, развивается легочно-сердечная недостаточность, нарушается функция внешнего дыхания (А. И. Казьмин, М. Н. Мало- ва, Г. М. Капустина; 1965, Т. И. Черкасова, 1963).