MED24INfO

Заглавие нашего сборника может вызвать раздумье. Ушли те времена, когда воюющие армии сражались в чистом поле, концентрируя свои силы на глазах друг у друга. Решающие схватки ныне разыгрываются иначе. Противник действует под водой, в небесных просторах над землей, в бетонных казематах сложнейших инженерных сооружений внутри земли, в лабиринтах асфальтированных улиц многомиллионных европейских столиц и вокруг железнодорожных мостов и плотин, атакованных за сот- пи километров парашютными десантами или быстроходными танками. Гудит небо от вихря тысяч пропеллеров; разверзается чрево земли от взрывов двухтонных бомб; рушатся столетние стены грандиозных зданий — памятников многовековой культуры.
Полевая война ушла в прошлое и, может быть, приставка «полевой» устарела для современной военной хирургии. Мы сохраняем ее лишь как маленький штрих благоговейного уважения к памяти и терминологии величайшего из хирургов родной страны.
Но сомнения ведут нас и дальше. Существует ли в настоящее время особая военная хирургия если не как самостоятельная наука, то по крайней мере как специальная отрасль практической хирургии, имеющая свою медицинскую специфику? Вопрос этот вовсе не теоретический. Он всецело определяет собой практическое решение двух из числа трех основных проблем хирургии. Эти проблемы следующие:

1. Научный уровень наших знаний в различных областях хирургпй. Фактор этот изменчивый, колеблющийся, но постоянно и уверенно растущий. Рост идет то плавно, то скачками благодаря усилиям хирургов всех стран, ] ениальным открытиям отдельных лиц и напряженной ра-

2. С. С. Юдин

боте целых коллективов. Ускорить научный прогресс хирургии трудно. Природа слишком ревниво хранит некоторые из своих тайн. И хотя некоторые из труднейших вопросов патологии и хирургии все еще остаются неразрешенной загадкой, тем не менее наши современные научные накопления стали уже очень значительны и могут служить прочной базой для практической хирургии при самых разнообразных обстоятельствах.

2. Организация места и условий самой хирургической работы. Это означает всю совокупность оборудования и снабжения всех видов хирургических организаций и их подсобных учреждений. Сюда входят и задачи транспорта, и постройка инструментальных и фармацевтических заводов, учет медицинских кадров всех родов, их надлежащее распределение, быстрый и точный контроль, обеспечивающий надлежащую оперативность и возможность эффективных перегруппировок, и многое другое.
3. Сами хирурги, претворяющие в своей работе цели и задачи хирургии. От качества их работы, от степени их подготовленности, от наличия достаточной специализации всецело зависит возможность или невозможность надлежащим образом использовать достижения и науки, и организации.

Итак, подобно многим другим человеческим проблемам, хирургия имеет три основных элемента: наука, организация и люди. Попробуем с этих трех точек зрения подойти к задачам военной хирургии и на основе их решить вопрос о ее специфике.
Трудно угадать с какого периода хирургия из чисто житейской нужды стала превращаться в прикладную науку. Во всяком случае уже работы Гиппократа заключают в себе все элементы настоящей науки. Но медленный путь, который проделала за истекшие века хирургия, и бесчисленные колебания объясняются не только громадной трудностью познания жизни и болезней человеческого организма, но также и тем, что чрезвычайные требования на хирургическую помощь предъявлялись хотя и часто, но все-таки периодически. Спрос на хирургическую помощь возникал больше всего во время войн. И, как это ни парадоксально, благороднейшие задачи хирургии, плоды которой благодетельствовали человечество, ставились и решались главным образом в периоды самых мрачных человеческих исступлений. Вершины человеческих знаний достигались в пору массовых людских безумств...
И величайшими создателями современной научной хирургии оказались военные хирурги. Достаточно вспомнить имена Амбруазе Парэ (Ambroise Раге), Ларрея (Larrey), Н. И. Пирогова, Бергмана (Ernst v. Bergmann) и Н. В. Склифосовского.
Все они проделали вместе с армиями по нескольку кампаний, отдали походной жизни долгие годы, в совершенстве постигли сложную обстановку военно-полевой хирургии и сумели добыть драгоценные сведения, укрепляющие и продвигающие вперед нашу хирургическую науку.
Все учение о ранах и гнойных процессах веками базировалось на опыте военных хирургов. Хирургия академическая родилась и постепенно обособилась из хирургии военной, а не наоборот. И только во второй половине прошлого столетия гражданская хирургия стала базироваться на двух новых фундаментах, из которых она смогла самостоятельно и продуктивно развиваться. Это было обезболивание и антисептика.
С этого времени не академическая хирургия шла на поводу у военно- полевой, а скорее наоборот. Войны не прекращались, а их жестокий опыт для хирургии становился раз от разу все большим по количеству экспериментального материала. Зато повседневный клинический опыт нарастал совершенно непомерно, открывая одну за другой такие главы хирургии, которых военные хирурги почти не могли раньше касаться. Оплодотво

ренная достижениями родственных медицинских дисциплин, успехами бактериологии, биохимии, эндокринологии хирургия из практической специальности превратилась в большую науку.
Военная хирургия? Что она — отстала, увязла, стушевалась в ярком, триумфальном марше общей хирургии? И да, и нет. На фоне выдающихся достижений полостной, мозговой хирургии, гинекологии, ортопедии, урологии военная хирургия за последние десятилетия имела более скромные успехи. Военная хирургия растворилась в общей хирургии. Иначе и быть не могло.
Могла она остаться как специальность? Тоже нет. Любая из названных выше хирургических специальностей, в о-п е р в ы х, не является самостоятельной и вне законов и принципов общей хирургии ни одна из них не может и существовать; в о-в т о р ы х, каждая из этих специальностей постепенно выделялась и обособлялась на деловых, разумных основаниях. Таковыми были или специальная органная физиология и патология, как гинекология, урология, ортопедия, или узко специализированная методика исследований и диагностики, как ларингология и рентгенология, или специальные приемы лечения и техники, например, челюстно-лицевая хирургия, протезирование. Итак, специальности выделялись либо по системам органов, либо по потребности специальных навыков в диагностике и лечении.
Какому из этих признаков могла бы отвечать военно-полевая хирургия как хирургическая специальность? Ни тому, ни другому. По органным и системным признакам она должна бы охватить все отделы человеческого тела. По принципам лечения она является общей хирургиейу каковой была и остается. Никакой научной и медицинской специфики военная хирургия не имеет.
Значит ли это, что хирургическая работа в боевой обстановке не имеет своей специфики? Как раз паоборот. Условия боев и возможность госпитализации или эвакуации могут иногда властно выдвигать показаний к одним хирургическим мероприятиям и решительно диктовать отказ от других, хотя бы и лучших в мирной обстановке. Но подобный выбор мероприятий определяется не соображениями научной медицины, а органш зационными требованиями.
Но, может быть, все-таки есть какие-нибудь отдельные разделы хирургии, где этиологический фактор, т. е. сама травма, настолько доминирует над остальными соображениями, что возник бы вопрос о специализации лечения и ухода за пострадавшими. В отношении ухода — да, безусловно. Таковы обширные ожоги, обморожения, множественные тяжелые повреждения нескольких конечностей, головы. Но уход — задача не научная, а организационная; к этому я вернусь ниже. Что же касается лечения, то принципы его исчерпываются ресурсами хирургии в целом и достижениями некоторых специальностей в частности.
Здесь уместно остановиться на вопросе, который за последние годы не только ставился, но и решался.
Что такое травматология? Что это — научная дисциплина или лечебная специальность? Ни то, ни другое, и таковыми она не может быть по самой сути дела. Если связующим фактором для объединения взять самую травму, то никакой научной проблематики не удастся выдумать, как бы ни стараться. Травма слишком разнообразна и по обстоятельствам (бытовая, профессиональная, уличная, военная), и по орудию, причиняющему ее (тупые предметы, колющие, режущие, огнестрельные всех видов, ожоги, отморожения, множество химикалий, солнечный удар, молния, электричество), и по органам и отделам тела (конечности, голова, глотка, сердце, кишечник и пр.).

Ни причины, ни поводы, ни механизм всех этих видов травмы не имеют ничего общего, кроме случайности. Всегда это — или несчастный случай, или недосмотр, или стихийное бедствие, или преступление. Таким образом, если бы травматология ставила себе задачей научное изучение травматизма как явления жизни, то это была бы наука о всевозможных случайностях.
Значит ли это, что проблемами частого, а тем более массового травматизма не следует интересоваться? Нисколько. Но в этой части задача является не медицинской или меньше медицинской, чем организационной. Тут широкое поле деятельности для органов охраны труда, школьного надзора, санпросвета, ОРУД, статистики, уголовного розыска, криминологов, психиатров. Еще более велики задачи военных организаций по планированию транспорта, эвакуации и обслуживания раненых в сложнейших условиях современных войн. Но эти задачи не имеют ничего общего с проблемой травматизма как такового, Дело ясное: происходит н лроизводится намеренная, организованная массовая трайма. Проблема не только не медицинская, а диаметрально противоположная. Медицина же тут имеет дело не с проблемой травматизма, а с его последствиями.
, Вот почему всегда и всюду этим занимались не травматологи, а врачи. Задача была не в изучении травмы как самодовлеющего фактора, а в оказании помощи пострадавшим и раненым и их лечении. Она решается двумя другими дисциплинами: военно-санитарной тактикой и военно-полевой хирургией.
Дело не в обстоятельствах травмы, а в том, что она причинила: закрытый перелом или открытый, асептический или инфицированный. В одном случае лечение исчерпывается разумными и умелыми ортопедическими мероприятиями, в другом — к ним сразу добавляется энергичная хирургическая помощь. Необходимо хорошо знать физиологию и патологию целой конечности, а не поврежденного места. Эти знания — лредмет ортопедии, хирургии, а не травматологии.
Необходимо уметь прекрасно оперировать на размозженных тканях и на сломанных костях, чтобы спасти от внесенной инфекции, ампутации, даже смерти. Это задачи неотложной хирургии. Кто этим занимается? Кто всегда этим занимался? Кто Пирогов был — травматолог или хирург? И до него, и после него во всем мире переломы, особенно открытые и огнестрельные, лечили хирурги. Кто поныне занят этой проблемой во всех странах, во всех городах, во всех участковых больницах? Травматологи или хирурги? Кто академик Н. Н. Бурденко — травматолог или хирург? А профессора Джанелидзе, Шаак, Гирголав, Шамов, Спасокукоцкий, Гальперн, Мухадзе, Богораз, Савиных, Мельников, Крамаренко — хирурги или травматологи?
Мне могут ответить: «Они и хирурги, и травматологи». Последнее ровно ничего не добавляет к первому, а второе без первого не может и существовать. Про многих из них можно бы сказать: «Он хирург и уролог» или «Он хирург и ортопед». Это несколько оттеняло бы их особые интересы в хирургии. Добавлять же к званию хирурга диплом травматолога значит говорить о мокрой воде или холодном снеге.
Да где же и кто такие — специалисты-травматологи? Может быть, знаменитый Белер из Вены? Он действительно выдающийся знаток и организатор лечения переломов конечностей. Но ему никогда не приходило мысли принципы ортопедии использовать в лечении полостных травм. И дело не в том, что для хирургии ранений сердца, разрывов кишок или селезенки не нужны ни гипс, ни блоки, ни пила, ни долота, а в том, что травмы конечностей и двигательного аппарата не имеют ничего общего с полостными ранениями, повреждением мозга или челюстей, гортани и
почек, кроме самого факта травмы. Следствия этих видов травмы настолько различны, приемы лечения каждого из них настолько разнообразны ш далеки друг от друга, что объединять их по этиологии происшествия была бы просто нелепостью.
Травма сама по себе — фактор мимолетный, часто мгновенный. Она случилась — и отошла в прошлое. При этом одни отделаются пустяками, другие пострадают серьезно, третьи окажутся убитыми. Последствия травмы лечатся по специальности: глаза — офталмологами, мозг — нейрохирургами, конечности — ортопедами, брюшные органы — хирургами. Возможно ли объединить столько специальностей? Трудно. Но если жизнь властно требует от врача обширных знаний, то объединить медицинские познания и навыки надо не по случайному признаку, каковым является травма, а по наличным возможностям обширной специальности, которой веками была и поныне остается хирургия.
Как ни обширна проблема хирургии и по отделам тела, и по разнообразию патологических процессов, ее необходимо изучать и знать всю. Без такой исчерпывающей основы немыслима никакая специализация в ней. Это полностью относится и к военной хирургии.
«Специалист — это врач, который познает все больше и больше во все меньшем и меньшем», — говорил мне покойный Чарльз Мэйо. Специальности бывают всякие: большие и малые. Из широкой пластической хирургии в качестве профессии выделилась «эстетическая хирургия» — лица, бюста и торса. Передо мной лежит роскошный французский атлас, автор которого хочет доказать, что хирургия предплюсны и пальцев ног— совершенно особая специальность. Трудно спорить, что мозоли, бородавки, врастание ногтя и искривления пальцев причиняют порой мучительные страдания. Но нельзя отделаться от подозрений, что специализация в их лечении направлена больше к успехам самого автора в кругах богатой парижской клиентуры, чем к решению научных проблем.
Никакой медицинской специфики военная хирургия не имеет и иметь не может, за исключением ранений у отравленных боевыми газами. Но это совершенно особая проблема. Истекший год европейской войны, по счастью, этой проблемы вновь не ставил. Что же касается особенностей не хирургии, а хирургической работы в боевых условиях, то это в основном проблема военно-санитарной организации и кадров. К этим вопросам я перейду ниже, теперь же вернусь к научной проблематике военной хирургии.
Выше я отметил, что в бурном развитии общей хирургии за последние десятилетия военная тематика несколько отстала; успехи ее в этой части были скромнее, чем в целом ряде других разделов хирургии. Те из хирургов, которые активно участвовали в войне 1914—1918 гг., не могут не согласиться, что не только организационная сторона дела у большинства воевавших оставляла желать лучшего, но что и научно-медицинская часть его представляла еще много нерешенного. Я прекрасно помню, что для многих важнейших разделов военной хирургии не было еще выработано твердых установок. Это заметно сквозило не только в том, что в каждой армии, каждой дивизии, чуть ли не в каждом лазарете существенно различались хирургические принципы и установки, но отсутствие научной согласованности и вполне установившихся мнений ярко бросалось в глаза и в академической обстановке.
Будучи ранен, я попал в Москву и смог посещать заседания XIV съезда российских хирургов. Это было в 1916 г. — единственный съезд за все время войны. Как сейчас помню взволнованное последнее выступление покойного проф. В. А. Оппеля, когда он сказал буквально следующее: «Сегодня — счастливейший день в моей жизни. Наконец-то
съезд принял решение, что военные ранения брюшных органов надо оперировать на тех же основаниях, как и ранения в мирной обстановке». Даже в отношении столь безусловных показаний в то время могла происходить еще дискуссия. Стоит ли упоминать, что в вопросах лечения ран конечностей, черепа и особенно огнестрельных переломов мнения чрезвычайно широко расходились.
В то время мы мало знали, что нового и прочного добыла хирургия у западноевропейских воюющих держав; происходившие бои сильно нарушили нормальные академические связи. Зато теперь мы знаем, что наряду с несомненными и даже крупными достижениями в области военной хирургии постановка дела в целом оставляла желать много лучшего. Несогласованность была значительная, и последствия ее не ускользали от взоров даже не врачей. Вот на этот счет любопытный документ. Это — письмо главного дирижера минувшей мировой войны — премьер-министра Давида Ллойд Джорджа, адресованное военному министру Франции генералу Рокэ (Rocques).
«Мой дорогой коллега! Я желал бы привлечь Ваше внимание к предмету, который, без сомнения, Вы со мной вместе считаете очень интересным и очень важным. Это дело останавливает внимание всего медицинского персонала и приподнимает завесу над любопытными вещами.
Методы, применяемые союзниками в лечении ранений, не всегда идентичны и, может быть, не всегда базируются на принципах, которые можно бы назвать фундаментальными. Что несомненно, так это то, что в британской армии, как то показывает опыт, имеется большое различие взглядов и мнений среди самых компетентных хирургов и бактериологов. Мы также знаем, что в союзных армиях были сделаны научные исследования большой важности и что тем не менее результаты работ выдающихся хирургов не доводятся достаточно быстро до сведения тысяч врачей, находящихся в настоящее время на службе в госпиталях и медицинских формированиях фронта.
Я думаю, что после двух лет войны суммарные научные сводки выдающихся практических деятелей смогут ясно выявить те медицинские мероприятия, которые следует утвердить, и те, которые, наоборот, не должны разрешаться».
Письмо датировано 28/Х 1916 г. Межсоюзная хирургическая конференция собралась в Val-de-Grace 15/III 1917 г., т. е. через 6 месяцев (!) после письма и через 2 года 8 месяцев после начала военных действий.
Главной темой конференции явились выдающиеся работы Годье (Gaudier) и Лемэтра (Lemaitre) о первичных иссечениях и ушивании огнестрельных ран мягких частей и переломов конечностей. Вне всякого сомнения, тема эта была самой крупной и самой выдающейся новинкой. Она явилась наиболее яркой проблемой в военной хирургии за весь период, начиная с открытия Листера. Нет никакого сомнения, что в гордом лозунге французских хирургов, что «Франция выиграла войну своими ранеными», много правды. А напболее очевидные и многочисленные успехи французской хирургии оказались именно в деле иссечения и глухого шва свежих ран.
Когда в предшествующем изложении о научных успехах военной хирургии за последние десятилетия я сказал «и нет, и да», под последним я подразумевал именно выдающиеся работы в операции Годье — Лемэтра. Этот крупнейший вклад вновь высоко поднял престиж чисто военной хирургии, которая снова вписала в общую хирургию новую яркую главу. То, чего не догадались сделать в академической обстановке, в спокойных

условиях гражданской хирургии, было начато и блестяще выполнено на полях сражений.
Но когда добытый и проверенный метод по окончании войны, естественно, был перенесен в практику гражданской хирургии, обнаружились многочисленные неудачи и целые серии t тяжелых осложнений. И вот с тех самых пор дебаты об иссечении ран и первичном шве то и дело вновь и вновь поднимаются в печати и на заседаниях научных обществ. А теперь, когда общеевропейский пожар охватил почти все западные народы, когда проблема лечения рая стала вновь, как никогда, актуальна, на родине метода, во Франции, снова во весь рост встал вопрос, вернее сказать, дилемма: запретить ли вовсе драгоценнейший метод лечения, которым по праву французская хирургия может гордиться, или же мириться с тем, что пущенный в широкий обиход метод этот может наделать больших бед в руках менее компетентных хирургов?
Вот в какой драматической форме предстал этот вопрос. Я думаю, что не менее остро эта проблема стоит и не в одной Франции.
Дабы советские хирурги могли ознакомиться с этой проблемой по оригиналам, я подобрал доклады, статьи и дискуссии по этому вопросу. А для того чтобы кризис этой проблемы был ярче обрисован, пришлось поместить и ту часть дебатов, которая касается применения метода иссечений и ушивания ран не только в военной, но и в гражданской обстановке. Можно с волнением наблюдать, как многие французские хирурги повторно возвращались к этому жгучему вопросу и в 1926 г., и в 1933 г., и, наконец, в зареве пожара 1939—1940 гг. Дискуссия эта полна глубокого драматизма. Защитники и противники метода все горько переживают кризис, когда одно из лучших достижений военной хирургии, да еще в момент наибольшей нужды в этом методе, ставит под угрозу не только тысячи жизней, но исход войны и участь самой страны.

• *

¦
«Видимая рана — это лишь дым от огня» [Дэпла (В. Deplas)].
Сколько горькой правды высказано было в этих дискуссиях.
«Роль обличителя зол всегда неблагодарна. Атмосфера здесь, в Академии, покровительствует дискуссии. Академия должна сильно реагировать, когда дело идет о выкорчевывании очевидных и смертельных ошибок, вполне устранимых, кои мы обязаны жестоко клеймить», — говорит Брэн (Braine). Я охотно и горячо присоединялся бы, может быть, к слишком скромным и разрозненным голосам, которые тогда уже (1916 — 1918) подчеркивали необходимость вмешательства «сверху», справедливой критики, не боясь ,,сломать себе шею” перед лицом фактов и несчастий, которые одно время становились тревожно часты и служили жестоким предостережением».
Поскольку и Брэн, и Дэпла свои резкие предостережения основывали на многочисленных фактах тяжелых осложнений, которые им пришлось наблюдать у неопытных людей, оппоненты могли выступать в защиту лишь самого метода как такового, оставляя открытым вопрос, кто будет им пользоваться и при каких обстоятельствах. Ведь, право же, что можно возразить против суждения: «О достоинствах хирургического метода нужно судить не по неудачам тех, кто извращает требования, а по результатам тех, кто его применяет в строго отобранных случаях». И как не посочувствовать самому автору метода — Годье, когда, следя за всей горячей дискуссией о своем открытии, он скромно заявляет: «Не надо быть рабом метода» и дальше: «Не будем порочить первичный шов незаслуженными упреками, которые вызываются главным образом ошибками, снижающими его ценность и преимущества». Как больно было для

Годье видеть, что корявые руки и невежественные головы губят метод, который был создан им с таким трудом, за который он получил высокую награду — премию Ланнелонга, метод, сохранивший столько раненых конечностей и столько человеческих жизней! Мог ли Годье тогда, весной 1917 г., на конференции с англичанами в Val-de-Grace предвидеть, что одно из суждений английского философа-пессимиста так жестоко оправдается и на его плодотворной работе: «In this world there are only two tragedies: one is — not getting what one wants; and the other is — getting it. The last is much the worse... the last is the real tragedy».
Но одно дело — испытанный научный метод, другое — его применение в широкой практике. Именно о последнем и говорили основные докладчики. «Преподанные советы вовсе и не адресованы хирургам, обладающим признанным опытом и крупным удельным весом..., а другим... менее известным, менее способным.., но которые, несмотря на это, увы, не менее смелы», — поясняет Брэн. «Будет осторожнее сдерживать, чем возбуждать хирургов, которые не имеют опыта прошлой войны», — присоединяется к нему Грегуар (R. Gregoire).
«Многочисленным кадрам военных ,,хирургов по воле случая” лучше рекомендовать осторожность, чем виртуозность», — сказал Сов (Sauve). «Детям, начинающим учиться рисовать, дают сперва безвредные краски. Картинки их получаются, вследствие этого, менее эффектные, зато это уберегает от отравления». Лично я взял бы более сильное сравнение ребенка не с мышьяковистыми красками в руках, а с заряженным пистолетом. Равно и вместо термина «chirurgiens d’aventure» Сов, соотече ственник Мольера, мог бы выбрать, перефразируя название знаменитой комедии, «chirurgiens malgre еих».
Чем дальше развертывалась дискуссия, тем все яснее становилось, что основная часть проблемы является задачей не медицинской, а только проблемой кадров. От хирургии научной в этом деле спрашивать больше нечего: методика оказалась разработанной в мельчайших деталях, показания и противопоказания — достаточно уточнены; дело — за руками, коим окажется доверено это важное и ответственное дело.
И вновь звучали предостережения: «В подобных делах, подбадривая дерзания, насколько больше наделаешь вреда, чем пользы!». Или еще: «Иссечение ран — это вещь совсем не простая; это не побочная хирургия (batarde), которую можно пройти кавалерийским аллюром (Брэн 22/11 1939).
Последним, все собой покрывающим аккордом явилась статья Лери- ша (Rene Leriche) в январском номере «Presse Medicale» за 1940 г. Эта блестящая работа таким исчерпывающим образом трактует всю эту сложную проблему, что не знаешь, ч^м больше восхищаться: безупречной ли логикой и не передаваемым в переводе блеском его языка или поразительным мастерством изложения, которое в короткой статье позволило Леришу почти полностью исчерпать все наиболее трудные и условные части проблемы.
Лериш сам был с Годье и Лемэтром в те годы, когда они создавали свой метод. И с ними вместе на громадном собственном материале Ле- Хшш проделал тернистый путь от локальных иссечений ран к расширенным обработкам их, а затем от начальных робких попыток швов к уверенному глухому зашиванию. Сколько ума и сколько благородства звучит в его скромных, но бесконечно авторитетных наставлениях! Сколько надо было пережить надежд, огорчений, радостей и разочарований, чтобы в его положении активнейшего участника всей прошлой войны, в роли признанного светила французской и даже общеевропейской хирургии честно заявить: «Факел был передан, но опыт растерялся. И слово, кото
рое сохранили, чтобы символизировать тщательную работу хирургии передового фронта, оказалось не то, которое следовало сохранить».
Лейтмотивом всей статьи является значение опытности хирурга для выбора случаев, допускающих первичное зашивание ран. «Лишь после того, как каждый точно овладел познаниями о травматологической архитектонике ран и приобрел глазомер, позволяющий различать достаточность произведенного иссечения, хирурги, ставшие ветеранами в деле обработки военных ран, смогли зашивать часто, чтобы не сказать — обычно, некоторые раны. Их опыт стал значительным. Допустимость первичного шва опиралась на этот опыт. И настал момент, когда их обычные успехи явились поздним вознаграждением за долгую выучку».
Лериш прекрасно понимает, что для необходимого глазомера надо быть не только настоящим, широко эрудированным хирургом, не только не ограничившим себя какой-либо особой узкой специальностью, но что даже активный хирург самого широкого диапазона может приобретать необходимый навык в обработке ран только постепенно. Больше того, этот опыт может растеряться. И для многих хирургов — ветеранов ми- пувшей войны этот опыт придется сначала восстанавливать.
«Опыт всегда индивидуален», — пишет Лериш. — Каждый должен создавать его для себя самого. Большинство теперешних хирургов не будет исходить из того, к чему мы пришли 11 ноября 1918 г.[1]. Но они должны будут вернуться по нашим следам к тому моменту, когда начиналось иссечение ран, вновь пройти этот путь и в течение всего периода, хождения ощупью постоянно помнить о газовой гангрене».
Такое сугубо осторожное отношение к обширным ранениям, особенно осложненным переломами костей, диктует Леришу сдержанность к новейшей методике лечения огнестрельных переломов глухой гипсовой повязкой.
Как понять, что столь выдающийся хирург, как Лериш, посвящая целый раздел своей статьи вопросу, с которым сам он достаточно знаком со времени своей интернатуры у Понсэ (Poncet, 1902), высказывается довольно сдержанно о методе, который оказался одним из самых выдающихся достижений современной военной хирургии? Это — во-первых. Во-вторых, что же тут нового, если Лериш знает об этой методике окола 40 лет, а способ этот систематически применялся Лионской хирургической школой еще со времени Оллье (Oilier)?
В медицине часто бывает, что позабытый или обновленный способ лечения при улучшенной технике или уточненных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать. Лично я все больше прихожу к выводу, что если какая-нибудь идея не дает полного эффекта сразу, но к ней на протяжении годов и десятилетий упорно возвращаются лучшие умы данной специальности, то вероятнее всего, что идея сама по себе не только правильная, но что обязательно наступит период, когда она с необходимыми коррективами развернет все- свои богатые возможности. Так и тут, с глухими иммобилизирующими

1. ипсовыми повязками при огнестрельных переломах. Ведь если искать ее первоисточники, то сам великий Пирогов сознательно и настойчиво реко мендовал ее как наилучший способ не только для транспорта, но именна для лечения раненых, сетуя, что современные ему хирурги недооценивают замечательные свойства и преимущества этого метода. Пирогов, Оллье, Понса, вслед за тем американец Орр (Огг) один за другим, с промежутками в 15—20 лет, повторно и настойчиво пропагандировали гипс и ред
   кие перевязки при гнойных костных процессах на конечностях. Этот метод неизменно давал успехи и в доасептический период, и тогда, когда принципы асептики уже смогли обеспечить профилактику инфекции почти всюду, кроме глубоких пористых костных очагов, и, наконец, в последние годы настойчивых, но бесплодных исканий спасительных антисептиков, будь то краски, жиры, хлорированные, серебряные и многие другие растворы, сыворотки и механические и физические агенты.

Массовая проверка действия гипсовой повязки при лечении огнестрельных переломов имела место во время гражданской войны в Испании. Трудно сказать, чьи именно работы побудили испанских хирургов принять глухую гипсовую повязку как метод выбора для лечения огне стрельных переломов. Соблазнили ли их относительно недавние и многочисленные работы Орра, или они знали про статью Левефа (Leveuf), опубликованную в редком французском журнале и озаглавленную так, что не сразу угадаешь, в чем главная суть этой работы? Несомненно, что Левеф чрезвычайно успешно применял гипсовую повязку на обработанные огнестрельные переломы для дальних транспортировок раненых на вьючных животных в горной войне в Албании в 1918 г.
Новое состояло именно в том, что глухие гипсовые повязки накла- дывались не при существующих или прогрессирующих гнойных процессах, в костях, как то рекомендовал Орр (а до него делали Оллье и Понсэ), не на огнестрельные переломы конечностей, которые Пирогов гипсовал в том виде, как он их получал, а что глухая гипсовая повязка полностью и надолго иммобилизировала конечность после тщательной расширенной обработки свежей раны мягких частей и самого перелома Это не было простым возвратом к «временам Очакова и покоренья Крыма»; это не было и одним лишь сознательным перенесением принципа лионской школы и дальнейших работ Орра в практику лечения гноящихся огнестрельных переломов. Это явилось замечательным синтезом драгоценных достижений Годье — Лемэтра в первичной хирургической обработке ран со столь же исключительными и проверенными двумя другими факторами: 1) абсолютной иммобилизацией раны, перелома и всей конечности и 2) полным отказом от перевязок для предотвращения неизбежной вторичной инфекции.
Теперь все стало ясно и по существу нечему особенно удивляться: тениальными наблюдениями наших предков и прилежными работами наших отцов успех этого лечения был достаточно подготовлен. Надо было догадаться использовать то главное, что давало и хирургическое иссечение ран, и хорошо наложенная гипсовая повязка. Наконец-то это было сделано.
Так почему же все еще сдержанно высказывается Лериш? Он сдержан во всех отделах своей замечательной статьи. Он писал не научный трактат о достижениях хирургии, а предостерегающую статью по военной хирургии, когда под грохот орудийных выстрелов раненых обслуживали уже не одни хирурги, а тысячи призванных врачей всевозможных специ альностей. Лериш ссылается на то, что опыт испанских хирургов все еще недостаточно изучен. Это не совсем так.
Лериш опубликовал свою статью в январе 1940 г., а еще 24/11 1939 г. Дьедоннэ (Dieudonnee) и Бодэ (Baudet) подробно осветили этот вопрос в Тулузе в присутствии нескольких хирургов — эмигрантов-испанцев. При этом выяснилось, что после надлежащей обработки ран глухие гипсовые повязки, положенные прямо на раны, не только наилучшим образом обеспечивали консолидацию переломов и быстрое заживление мышечных ран, но что громадное большинство раненых с обработанными перелома-
juu голеней смогло пешком перейти франко-испанскую границу в период великого «исхода» («exode») с барселонского фронта.
31/V 1939 г. в большом амфитеатре Вульпиана началась конференция, организованная Ларденнуа (Lardennois) специально для изучения опыта хирургии в испанской войне. Гипсование огнестрельных переломов трактовалось как новинка (innovation), заслуживающая полного внимания. Тут же было отмечено, что часто перед гипсованием испанцы делали совершенно недостаточную обработку ран: «c’est plutot un epluchage superficiel, qu’une exerese complete de tous les tissus meurtris».
Наконец, тот же недостаток не метода, а его выполнения был ярко показан в докладе Гаснэ (Gasne из пограничного городка Перпиньян), который автор прислал в Академию хирургии в Париж. Наблюдения Гаснэ показывают, во что можно превратить метод, если применять его либо в совершенно недопустимой обстановке, либо абсолютно не понимая того, что метод собой должен представлять. Выступивший в прениях Ленорман справедливо заметил, что «это не хирургия, а хирургический саботаж».
Но если не худо было бросить предупреждающий оклик с этой высокой трибуны, то также полезно было оповестить хирургическую Францию об этом замечательном методе. Тот же доклад Гаснэ ясно показывает, что при соблюдении минимума хирургических требований глухие гипсовые повязки не только создают идеальные условия для заживления огнестрельных переломов, но что они же обеспечивают наилучшее и быстрейшее заживление громадных мышечных ран. Не менее замечательно и то, что срастание переломов и эпителизация ран достигаются без контрактур суставов, что единогласно подчеркивалось и докладчиком, и оппонентами.
Сказанное показывает, что Лериш проявляет, пожалуй, слишком большую осторожность в оценке гипсового метода. Но упрекнуть его не за что. Им руководили не только воспоминания о прошлой войне, не только опасения повторения пережитых ужасов в еще худшем варианте и те повторные предупреждения из уст Дэпла, Брэна и многих других, которые показывали, что тягчайшие уроки прошлого многими или не усвоены, или просто не поняты. Лериш, если внимательно прочитать его статью, и не оспаривает драгоценных свойств гипсовых повязок в лечении огнестрельных переломов. Он безоговорочно признает их благодетельные свойства. Но он считает, что отсюда еще очень далеко, чтобы наглухо гипсовать обработанные раны мягких частей.
Только об этом и можно пытаться спорить с Леришем. Да, конечно, если выбор — между глухой гипсовой повязкой на обработанную рану и вторичным швом в течение ближайших 2—3—4 дней, то последний предпочтительнее, ибо ведет к цели и быстрее, и гораздо лучше. Но для этого нужно два условия: во-первых, очень компетентный хирург и, во-вторых, возможность госпитального наблюдения и наличие абсолютно асептических условий последующих контрольных перевязок. Вот этих-то условии и может часто не оказаться на войне. А тогда, если эвакуация настоятельно необходима почти сразу, лучше загипсовать голую обработанную рану. Вопрос о допустимости вторичного глухого шва может решить только сам оперировавший хирург. Под гипсовой