К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные травмы, поражения различными видами ОМП, которые определяются как боевая хирургическая травма. К ней также относятся заболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности медико-тактического характера.
Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин - комбатанты) с боевой хирургической патологией являются составными частями военно-медицинской категории, определяемой как санитарные потери хирургического профиля.
В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия:
•раненый — военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму;
  • пораженный — военнослужащий, получивший поражение в результате воздействия ядерного, термического, химического или биологического оружия;

¦ больной - военнослужащий, у которого возникло какое-либо заболевание.
В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) используется понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной травмой, с комбинированным поражением).

Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм.
Повреждение — результат воздействия PC, поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или системы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Повреждение — это морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций.
Рана — частный вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто — и повреждение глубже расположенных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием — колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и прочие раны.
Травма — общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизиологическим выражением такого взаимодействия (травмы) являются типовые патологические процессы, а клиническим проявлением — симптомы и синдромы. Категории «повреждение« и «травма» соотносятся как частное и целое: повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя 2 компонента: повреждение (стабильный морфологический компонент) и состояние раненого (изменяющийся функциональный компонент).
Ранение — частный вид травмы, морфологическим компонентом которого является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные, колото-резаные и другие виды ранений.
Ближайшие последствия травм — это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями. Ближайшие последствия травм вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей. Когда повреждаются
жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), эти патологические процессы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы. Жизнеугрожающие последствия травмы развиваются в ближайшие минуты после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс. Характерной особенностью жизнеугрожающих последствий травм является недостаточность защитно-приспособительных возможностей организма для их самостоятельного устранения. Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.
Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от ближайших последствий травм, они развиваются позднее (3—12-е сут) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные ИО).
Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначенных определений и понятий представлена на схеме (рис. 4.1).
Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человеческий организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогнестрельного оружия. Они делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения.
Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов огнестрельного (синоним — «обычного» т.е. неядерного) оружия: PC стрелкового оружия, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия (см. гл. 3).
Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения (МВР) и взрывные травмы.



КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Рис. 4.1. Классификация боевой хирургической травмы


Классификация огнестрельной травмы построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза. Она различается по этиологии, характеру раневого канала, отношению к полостям тела, анатомической локализации и наличию повреждений тех или иных органов и тканей (табл. 4.1).
Комбинированной травмой называется результат одновременного или последовательного воздействия на организм человека PC (огнестрельное или неогнестрельное ранение) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание огнестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) в результате падения раненого.
Поражение — частный вид боевой хирургической травмы, определяемый как нарушение здоровья человека в результате действия на него физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химических, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия возникают термические, химические, радиационные поражения, поражения СВЧ-полем,

Таблица 4.1. Классификация огнестрельной травмы

Этиология
Характер
Отноше
Локали
Характер повреждений

огнестрель
раневого
ние к
зация
органов и тканей,

ной травмы
канала
полостям
ранения
переломов костей

Огнестрель


Голова
С повреждением:

ные ранения:



головного мозга, глаз,

- пулевые



ушей, носа, рта, глотки,

- осколоч
Слепые


лица

ные



С переломами: костей черепа, лица, челюстей



Непрони
Шея
С повреждением:



кающие
Грудь
гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов С переломами: ребер, грудины, лопатки С повреждением: легких, сердца, средостения, крупных сосудов


Сквозные

Живот
С повреждением: органов, крупных сосудов, внеорганных образований

Минно-взрыв


Таз
С переломами:

ные ранения

Проникаю
щие

тазовых костей, крестца, копчика С повреждением: мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, крупных сосудов


Касатель

Позвоночник
С переломами:


ные

Конечности
тел, дужек, отростков позвонков С повреждением: спинного мозга, корешков С переломами:

Взрывные



коротких, длинных труб

травмы



чатых костей С повреждением: суставов, магистральных сосудов, нервных стволов, с обширным повреждением мягких тканей С разрушением конечности С отрывом конечности





компонентами НО (ожоги глаз от воздействия лазера, поражения электрическим током, отравление газом раздражающего действия, поражение органов зрения и слуха при свето-шумовом воздействии) и др.
Комбинированным поражением называется результат одновременного или последовательного воздействия на человека нескольких поражающих факторов одного (например, ядерного или минно-взрывного) либо различных видов оружия. Примером могут служить КРП, т.е. травма (ранение) и острая лучевая болезнь.
В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные.
Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов.
Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими PC, применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела.
Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими PC, применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).
По тяжести огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделяются на 4 группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.
Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению определенного балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) — для пулевых, осколочных и МВР, ВПХ-П (Р) — для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) для неогнестрельных и взрывных травм (см. гл. 5 и прил. I).
Для оценки тяжести множественных, сочетанных и комбинированных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 4.2).
Приведенные определения и классификации имеют главной целью единство терминологии в военно-полевой хирургии, единое понимание механизмов развития патологических процессов при боевой травме, единый алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы. Это способствует единой тактике оказания медицинской помощи и лечения, преемственности и последовательности диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых.

Таблица 4.2. Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести повреждений

Градации
тяжести
травм
Количественные границы
в баллах
Летальность,
%
Увольняемость из рядов ВС,%
Длительность утраты боеспособности, сут

Легкие
0.05-0.4
0
0
lt;60

Средней
тяжести
0,5-0,9
до 1
до 20
lt;60

Тяжелые
о
CN
I
О
1-50
20-100
gt;60

Крайне
тяжелые
gt;12,0
gt;50
20-100
gt;60


Диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая — морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, ОДН, ОСН, травматическая кома или терминальное состояние.
Примеры диагнозов:
  1. Осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга с множественными переломами правой височной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Сдавление головного мозга правосторонней субдуральной гематомой. Травматическая кома.
  2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени.
  3. Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся внут- рибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
  4. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра


с обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря. Терминальное состояние.