Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (ЦНС) и вызывающих обратимую утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее является возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а именно: анальгезии, нейролепсии, мио- релаксации, нормализации газообмена, торможения вегетативных и эндокринных ответов.
Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляционной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с ИВЛ.
Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 ч. Основным ее методом является внутривенная анестезия кетамином — препаратом, обладающим гипнотическим и аналь- гетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и
сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином существенно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться введением небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия
- мл 1% раствора, сибазон 1—2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обусловленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, проводится вспомогательная вентиляция легких с использованием маски наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориентации и галлюцинаторный синдром.
При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязательным условием являются интубация трахеи и проведение ИВЛ.
Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использование сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используются небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее; альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяющее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артериальной гипотонии при скрытой гиповолемии.
Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продолжительностью до 2 ч.
При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляционная анестезия с ИВЛ через интубационную трубку.
В то же время, ингаляционные анестетики целесообразно комбинировать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глубиной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать неингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание
которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эффект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой применяются ингаляционные и неингаляционные анестетики называется комбинированной.
Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анестезии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с ИВЛ. Такая анестезия позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента анестезии, снизить дозировку общих анестетиков и наркотических анальгетиков. Трудоемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в обстановке отсутствия дефицита времени.
Одной из важнейших составляющих частей анестезиологического пособия у раненых является интраоперационная интенсивная терапия. Она включает в себя усиление анальгетического компонента анестезии (фентанил по 0,1 мг не реже каждых 15—20 мин), применение ингибиторов протеаз, глюкокортикоидов, антибио- тикопрофилактику. При кровопотере более 60% ОЦК реинфузия крови осуществляется до хирургической остановки кровотечения, а при кровопотере более 40% ОЦК свежезамороженная плазма в дозе 500 мл трансфузируется без предварительной оценки коагулограммы. Следует помнить, что анестезия — это не только средство предотвращения критического состояния и создание спокойных условий оперирования, но и мощный фактор оптимизации компенсаторных процессов поврежденного организма.
Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния раненого, локализации ранений, характера и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки анестезиолога. Кроме того, учитывается медико-тактическая обстановка. В условиях локальной войны на этапе оказания СХП возможно использование практически всех достижений современной анестезиологии. В то же время, в крупномасштабной войне, ввиду большого количества раненых и сложной медико-тактической обстановки, выбор метода анестезии может быть существенно ограничен.
С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологической помощи выделяются квалифицированная и специализированная помощь (Ю.С. Полушин).
Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными методами анестезии: проводниковой и плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаральгезия, нейролептанестезия), ингаляционной (простейшими аппаратами).
При оказании специализированной анестезиологической помощи используются все современные методы анестезии, в т.ч. эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведения с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе операции.