Терминология, классификация
Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его
оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими PC при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими PC при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%) и живота (8%).
Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга (табл. 15.1)
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР\ отличающиеся объемом и характером повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму - комбинированными поражениями или травмами.
Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).
Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, PC может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).
Непроникающим является ранение, при котором PC повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором PC повреждает спинномозговой канал.
| Этиология
ранения |
Характер повреждения стенок позвоночного канала | Характер
раневого канала |
Локализация
повреждения позвоночника |
Тяжесть
повреждения спинного мозга |
Характер повреждения позвоночника | Жизнеугро
жающие последствия травмы |
Огнестрельные ранения
Минно-взрывные ранения |
Параверте-
бральные Непроникаю щие Проникаю щие |
Касательные
Слепые Сквозные |
Шейный отдел
Грудной отдел Поясничный отдел Крестцовый отдел |
Без нарушения проводимости спинного мозга
С частичным нарушением проводимости спинного мозга С полным нарушением проводимости спинного мозга |
Переломы тел
Повреждения дугоотросча- тых суставов Переломы дужек Переломы отростков Повреждения связок |
Продолжающееся наружное кровотечение
Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга |
15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 393
Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 15.1; I, II, III).
По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 15.1).
Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором PC проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).
Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 15.1; II).
Рис. 15.1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С.Косинской):
I — проникающее сквозное; II — проникающее слепое; III — проникающее касательное; IV — непроникающее; V — паравертебральное
Ранение позвоночника называется сквозным, когда PC проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции (рис. 15.1; I).
Как следует из рис.15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквозными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными ранениями позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15%.
Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника — это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.
Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности — его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются картиной полного анатомического перерыва спинного мозга.