Терапия (греч. therapeia — лечение), как клиническая дисциплина, является главным разделом общеврачебного образования, занимающим центральное место в клинической подготовке медиков. «Терапия» в современной медицине употребляется в двух основных значениях: 1) как область клинической медицины, изучающая происхождение, проявления, диагностику, лечение и профилактику заболеваний внутренних органов (синоним — внутренние болезни, внутренняя медицина) и 2) как общее обозначение консервативных методов лечения, к которым относят все нехирургические методы, в частности лечение лекарствами, сыворотками и вакцинами, природными и физическими факторами (климатотерапия, бальнеотерапия, спелеотерапия, баротерапия, физиотерапия), диетотерапия, а также лечебное воздействие словом (психотерапия), трудовым процессом, воздействием на рефлексогенные зоны.
Лечение и предупреждение болезней составляет основную цель медицины. В соответствии с направленностью терапевтического воздействия выделяют: этиотропную или каузальную терапию, направленную на устранение причины болезни; патогенетическую терапию, в том числе воздействие на процесс развития болезни с целью его прерывания или ослабления; симптоматическую — ликвидацию тягостных для больного проявлений болезни; мероприятия, направленные на восстановление функций, нарушенных болезнью (реабилитация), или замещение их (заместительная герапия).
Зарождение терапии othochi ся к доисторическому периоду и совпадает по времени с возникновением у неандертальцев «формирующейся терапии». По-видимому, терапия изначально включала в себя использование лекарственных растений, а возможно, и средств животного происхождения, например животного жира. В эпоху древних цивилизаций терапия становится делом профессиональных врачевателей. Главной задачей лечения было облегчение страдания больного (раненою), устранение боли и других факторов, поддерживающих болезнь Таким образом, закладывалась симптоматическая и патоге
нетическая терапия. Программным для школы врачей-эмпиристов в III - II веке до нашей эры было изречение, цитируемое Цельсом:
«Не то интересно, что причиняет болезнь, а то, что устраняет ее » (рис 1).
В лице Гиппократа (460 - 377 гг. до н. э.) эмпирическая медицина древних достигла своего расцвета. Гиппократ придавал большое значение тщательному осмотру и наблюдению за больным, оценке его общего состояния. Уже в то время он применяет выслушивание хрипов в легких, пальпацию печени и селезенки. В сборнике Гиппократа представлен арсенал лекарственных средств, которыми располагал врач Древней Греции. Употреблялись преимущественно рвотные, слабительные, мочегонные средства, а также банки и кровопускания. Принципом терапии было: противоположное есть лекарство для противоположного. От Гйппократа идет и знаменитая формулировка «поп посеге» — не вреди. Гиппократ видел задачу врача в том, чтобы помогать природе избавиться от болезни, щадить силы больного организма, он учил не менять лекарства без необходимости, применять сильнодействующие средства тогда, когда менее активная терапия не дает результата. Убеждение в том, что излечение невозможно без усилий самого организма («ибо природа ни у кого не учась делает должное»), составляет отличительную черту терапии у Гиппократа. Наряду с лекарственными средствами, количество которых составляло несколько десятков, важное место отводилось гигиеническим рекомендациям, в частности диете. Безусловно, многие положения Гиппократа достаточно актуальны и сегодня (рис. 2).
У Асклепиада, продолжившего в I веке до нашей эры традиции греческой медицины в Древнем Риме, излюбленными лечебными методами были простые, естественные меры: диета, движение, водолечение, растирания и т. п. В I веке нашей эры и почти до XVI века главным пособием по лекарствоведению служило сочинение Диоскорида «О лекарственных средствах». Популярным было алоэ как слабительное, опий при кашле и поносе, печень осла при эпилепсии. С именем Галена — известного римского врача, естествоиспытателя, классика античной медицины — связан определенный способ приготовления лекарств. В своих работах он обобщил опыт многих поколений медиков, начиная с Гиппократа, систематизировал основные положения
античной медицины в области анатомии, физиологии, терапии и предупреждения болезней. Гален впервые ввел в практику медицины эксперимент, рассматривал медицину как соединение науки и искусства.
Арабская медицина обогатила терапию аптечным инвентарем и лекарственными препаратами химического происхождения. Важнейшую роль в развитии рациональной терапии сыграли труды великого врача и мыслителя Востока — Ибн-Сины, который разработал систему испытания лекарственных средств. Богатейшее медицинское наследие Ибн-Сины пользовалось непререкаемым авторитетом, а его знаменитый «Канон врачебной науки», ставший величайшим памятником человеческой культуры, в течение многих веков являлся настольной книгой врачей Востока и Запада. Ученый обстоятельно описал разновидности пульса, считал важным фиксировать наполнение пульса, ровность (ритмичность), неровность (аритмичность), частоту, твердость (напряжение) и полноту. Многие советы Ибн-Сины относительно режима питания, способствующего поддержанию нормального пищеварения и профилактике различных болезней, и на сегодня могут быть приняты как безусловные.
Существенными для диагностики явились попытки ряда ученых эпохи Возрождения внедрить методы химических и физических исследований в медицину. Парацельс (1493 - 1541) считал, что «не титул, не ораторское искусство, не чтение книг создают врача, а единственно знание вещей и сил природы ». И далее «... никто не может стать врачом без науки и опыта». Парацельс требовал от врача-ученого работы в лаборатории, считая, что происходящие в организме процессы являются химическими и что химии уготовлено сыграть важную роль в медицине. С интересом к химии связано изучение Парацельсом целебных минеральных вод. Однако достижения отдельных выдающихся врачей не могли изменить общий уровень медицины того времени.
В средние века повсеместное распространение приобрело кровопускание как метод лечебный и даже профилактический, что явилось отражением механистических взглядов врачей того времени. В XVII веке английский врач Сиденгам вновь провозгласил, что задача врача — способствовать целительным силам организма. Он лечил малярию корой хинного дерева, малокровие — препаратами железа, подагру — диетой и гимнастикой и нередко применял в лечебной практике психотерапевтические воздействия.
В XVII - XIX веках в клинику внедряются новые методы диагностики: термометрия (де Гаен), перкуссия (Ауенбруггер), аускультация (Лаэннек), исследование желудочного сока зондом (Куссма- уль), бронхоскопия (Киллиан), цистоскопия и ректоскопия (Нитце), определение белка в моче (Эсбах) и, наконец, совершившее переворот в медицине открытие Х-лучей Рентгеном.
Существенно важное значение в развитии медицины, и в частности терапии, сыграла отечественная врачебная школа. Можно назвать

Рис 3
Занятия со студентами в госпитале в начале Х1Хв
имена выдающихся клиницистов: М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. П. Образцова. Матвей Яковлевич Мудров (1776™ 1831) впервые ввел в клинику опрос больного, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезней. Более 20 лет он руководил кафедрой патологии и терапии медицинского факультета Московского университета* Мудров устанавливал при лечении индивидуальный режим, учитывал показания и противопоказания к проводимой терапии, придавал значение личной гигиене, уходу за больным, диете, нормализации сна, психическому покою, водолечению. Будучи деканом медицинского факультета, он представил проект реформы медицинского образования. М. Я. Мудров предложил проводить практические занятия студентов в палатах, перевязочных, операционных и в специально оборудованных кабинетах (рис. 3).
Сергей Петрович Боткин (1832 - 1889) в своем определении болезни указывал на значение этиологических факторов, рассматривал клинический эксперимент и научные исследования, как необходимые условия врачебной деятельности, подчеркивал важность изучения анамнеза, жалоб больного, отдельных симптомов заболевания. Его высказывание, что врач должен быть внимательным слушателем, отзывчивым собеседником, квалифицированным клиницистом и вдумчивым исследователем актуально и сегодня. Большой вклад в разработку объективных клинических методов исследования внес Василий Пар- менович Образцов, в частности, предложивший методику глубокой
скользящей пальпации органов брюшной полости, а также описавший вместе с Н. Д. Стражеско клиническую картину тромбоза коронарных артерий.
В середине XIX века успехи в разработке физических методов исследования больного и прижизненной диагностики пришли в противоречие с явным отсутствием научно обоснованной терапии, что привело к так называемому терапевтическому нигилизму. Тезисом этих взглядов явилось изречение: «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами». Только во второй половине XIX — начале XX века быстрый прогресс естественных наук, в частности теоретической медицины (патоморфологии, экспериментальной медицины, бактериологии) сделали успехи терапии более реальными. В это время впервые была применена электрокардиография (Эйнтховен, 1903 г.), метод измерения АД (Коротков, 1905) (рг/с. 4), фонокардиография (Франк, 1914 г.), стернальная пункция (Аринкин, 1927 г.), функциональная диагностика почек (Зимницкий, 1923 г.). Значительное влияние на развитие терапии оказали физиологические открытия И. П. Павлова. Дальнейшее развитие терапии в нашей стране связано с именами М. П. Кончаловского, Г. Ф. Ланга, Д. Д. Плетнева, Е. М. Тареева, А. Л. Мясни- кова, В. X. Василенко.
Бурное развитие химии, физики, техники, биологии, научно-техническая революция, охватившие мир во второй половине XX века перевооружили и преобразовали терапию. Возможности современной терапии выглядят безграничными. Эндоскопия и ультразвук, барокамера и радиоактивные изотопы, молекулярная биология и иммунохимия, компьютерная и магнитнорезонансная томография, прижизненные морфологические исследования сделали доступными для лечебного вмешательства глубоколежащие органы и ткани, открыли возможность изучения интимных механизмов жизнедеятельности. Методы электрофизиологии служат целям диагностики болезней мозга и сердца. Продолжают развиваться экстракорпоральные методы, молекулярная медицина, использование препаратов, созданных генно-инженерным путем. Распознавание болезней становится все более точным и ранним, что позволяет более целенаправленно применять необходимое лечение. Сложные проблемы современной терапии связаны с патомор- фозом — изменением течения заболевания, обусловленным воздействием факторов окружающей среды, эволюцией возбудителей и совершенствованием методов лечения. Важной особенностью современной медицины является широкое внедрение во врачебную практику высокоэффективных препаратов, изменивших течение многих заболеваний. Последовательное выяснение необходимости и возможности причин
ного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного. Однако все эти возможности могут быть сведены на нет, если мы забываем слова выдающегося русского ученого Мудрова: «Врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин. Врачевание состоит в лечении самого больного». Эта формула ставит в центр внимания всей врачебной деятельности личность человека, определяет сугубо индивидуальный подход к больному. Врач, который руководствуется этой формулой, использует в терапевтических целях психотерапию, которая начинается с первого контакта с больным. Таким образом, «врачевание» — специфическая область деятельности, базирующаяся на знании ряда научных дисциплин, специальном умении, общей и профессиональной культуре, самокритичности, уверенности в себе, душевном расположении к больному, способности разбираться в противоречивых ситуациях, самодисциплине, обязывающей делать то, что понимаешь, и воздерживаться от того, что непонятно, на умении консультироваться, готовности всегда оказать помощь больному.
Терапия (или внутренние болезни) состоит из нескольких разделов — уход за больным (хотя врач и не занимается непосредственно уходом за больными, он должен знать этот раздел, чтобы контролировать средний медицинский персонал, осуществляющий этот уход), пропедевтика внутренних болезней, непосредственно внутренние болезни (изучение нозологических форм, их этиопатогенеза, диагностики и лечения), а также эндокринология, профессиональные болезни, фтизиопульмонология, военно-полевая и поликлиническая терапия. На старших курсах проводится особая методика обучения — через клинические разборы, обходы, проблемные лекции, самостоятельную работу студентов в виде курации, участия в семинарах, подготовки реферативных сообщений, докладов.
Пропедевтика внутренних болезней (от греческого propaideuo — «введение») — это раздел терапии, в котором изучаются вопросы диагностики, правильного объективного осмотра больного, сбора анамнеза, симптоматики болезней и др. Сейчас в связи с безудержным техническим прогрессом некоторые рутинные моменты обследования больного отошли как бы на второй план (появились эндоскопические, ультразвуковые, магнитно-резонансные методы исследования, прижизненная пункционная биопсия и т. д.). Но все инструментальные методы должны быть только дополнительными. Они никак не могут заменить сбор анамнеза и объективный осмотр больного.
Игнорирование психологических, типологических, характерологических особенностей пациента, его социальных условий могут привести к врачебным ошибкам. Поэтому раздел пропедевтики очень важен и серьезен, ведь с него начинается врачебный контакт с больным. Непосредственный контакт с больным очень непрост, могут
быть неудачи, непредсказуемые ситуации, но все эти проблемы проходят по мере приобретения знаний и опыта.
Клиническое мышление формируется с течением времени. Очень развивает аналитическое мышление, как это ни странно, чтение детективов, так как в них показано, как из мелких деталей формируется картина преступления (в нашем случае — заболевания). Недаром прообразом Шерлока Холмса для Конан Дойла явился врач эдинбургской больницы Белл, который поражал окружающих быстротой постановки диагноза. Поэтому необходимо воспитывать в себе подобную наблюдательность. В своей работе клиницист постоянно взвешивает аргументы «за» и «против», и ему необходимо большое чутье, ум и опыт. Существует целый ряд врачей, прекрасно учившихся в институте, но оказавшихся совершенно беспомощными у постели больного. Медицинская образованность сама по себе не всегда обеспечивает клиническую грамотность. Поэтому обучение врача — это не стремительное восхождение на Эверест, оно происходит постепенно, по спирали, усложняясь каждый год и повторяя наиболее значимые разделы не только внутренней патологии, но и многие вопросы анатомии, биологии, гистологии, физиологии, биохимии, фармакологии. Поэтому на старших курсах изучаются разделы клинической биохимии, клинической фармакологии, клинической генетики и т. п. Внутренние болезни выстраиваются из очень многих таких камешков базисных дисциплин. Врач у постели больного должен быть не только наблюдателем и аналитиком, но и математиком, биохимиком, биологом, физиологом, философом, а также художником и немного поэтом. Врачевание — это не только мастерство, но и творчество. Врач должен заставить больного поверить в свои силы, успокоить, отвлечь его мысли от болезни, объяснить неясные моменты, вселить веру в скорейшее выздоровление. Больной должен быть информирован врачом о методах диагностики, принципах лечения, а также о возможных осложнениях при проведении лечебно-диагностических пособий. Врач должен понимать разницу в общении с людьми разного возраста, пола, представителями разных профессий, людьми художественного или математического склада ума. Изучение начал диагностики внутренних болезней тесно связано с овладением деонтологией. Медицинская, или врачебная, деонтология (наука о поведении медицинских работников, ставящих целью успешное лечение и выхаживание больных) тесно связана с врачебной этикой и подразумевает правильные взаимоотношения как врача, так и всего медицинского персонала с больным в процессе лечения.
Современный интернист-клиницист должен понимать любого пациента и кроме специальных знаний, конечно, обладать тактом, душевностью, сердечностью, самообладанием, высокой культурой. Врачевание — это еще и, безусловно, постоянное творчество, требующее большого воображения, вдохновения, фантазии и импровизации. Уже
со студенческих времен надо учиться пользоваться собственным опытом, который накапливается у постели больного, за изучением литературы, при обсуждении диагноза и лечебных мероприятий с преподавателями, при анализе как своих, так и чужих ошибок. С нашей точки зрения, важным тренирующим и развивающим врачебное мышление методом, является написание истории болезней, которую вы будете писать каждый год. На третьем курсе при написании истории болезни мы будем делать упор на методику сбора анамнеза, осмотра больного, формирование предварительного диагноза. На четвертом курсе будем более серьезно разбирать этиологию и патогенез болезни, вспомним клинику, какие могут быть патоморфологические изменения в органах, подробно разберем лечение и профилактику в классических случаях (академическая история болезни), а на пятом курсе история болезни вновь будет клинической, но в ней акцент будет делаться на дифференциальный диагноз и лечение при разных вариантах течения болезни. На шестом курсе через клинические разборы, обходы, проблемные лекции, самостоятельную работу в виде курации нужно будет научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза, индивидуализированной профилактики, терапии, ведению медицинской документации, способам оказания неотложной медицинской помощи, принципам врачебно-трудовой экспертизы, работе семейного врача. Первостепенным в обучении внутренним болезням является самостоятельная работа у постели больного под руководством преподавателя, занятия в диагностических кабинетах, поликлинике, отделениях интенсивной терапии, а также обязательные дежурства в вечернее время.
При изучении пропедевтики внутренних болезней основной акцент будет делаться на осмотр больного, диагностику наиболее типичных заболеваний, семиотику, но, конечно, будем касаться и лечения, и немного современных концепций этиологии и патогенеза. Надо помнить, что в отношениях с больными необходимы внимательность, доброжелательность. Сбор анамнеза, особенно анамнеза жизни, желательно проводить в отсутствии слушателей из числа других больных. Многие заболевания, казалось бы, несвязанные с внутренней патологией, могут оказаться в сфере действия терапевта (например, при гинекологическом заболевании эндометриозе часто поражаются различные внутренние органы и пациентка может обращаться к интернисту). И наоборот, очень часто свой путь к терапевту больной может начать с обращения к специалистам самого разного профиля (больной с гипертонической болезнью может обратиться к окулисту по поводу ухудшения зрения, а пациент с почечной недостаточностью может начать лечиться у травматолога при патологических переломах костей).
Также надо помнить, что человек, особенно в пожилом возрасте, нередко страдает несколькими болезнями одновременно, которые часто
отягощают течение друг друга, могут являться противопоказаниями при лечении другого заболевания. Например, у пациента может быть атеросклероз, гипертоническая болезнь, астматический об- структивный бронхит, сахарный диабет, хронический гастрит. Лечение каждого из этих заболеваний невозможно без учета сопутствующей патологии.
Таким образом, задачами курса пропедевтики внутренних болезней являются:

• Изучение анатомо-физиологических и половых особенностей здорового и больного человека.
• Ознакомление с причинами основных патологических процессов в организме.
• Ознакомление с основными клиническими симптомами и синдромами, механизмами их развития при типичных формах болезней.
• Изучение основ диагностики внутренних болезней.

• Основные принципы лечения.
• Вопросы оказания медицинской помощи при отдельных неотложных состояниях.

Студент должен уметь:

• Правильно провести расспрос больного и/или его родственников.

• Провести физический осмотр больного (осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию) и выявить объективные признаки болезни.
• Составить план дополнительных и лабораторных методов обследования больного (осмотр глазного дна, выполнение ЭКГ при ГБ).
• Установить основные клинические симптомы.

• Установить клинический диагноз наиболее распространенных заболеваний внутренних органов.

• Уметь оценивать основные анализы крови и мочи, расшифровать элементарную ЭКГ.
• Уметь оказывать неотложную помощь при основных заболеваниях.

Целью практической медицины и терапии, в частности, является профилактика и лечение болезней.
Болезнь — это повреждение организма (его структуры и функции) и нарушение его компенсаторных реакций под влиянием внешних и внутренних факторов.
Повреждения в организме при болезни описывают как:

• Нарушение его целостности.
• Разрушение структуры.

• Расстройство функции.

• Отсутствие биологически активных веществ.
• Недостаточность механизмов гомеостаза.

Реакция организма на различные повреждения может быть различной (например, быстрая, хорошая реакция приводит к выздоров
лению и наоборот). Особенности локализации болезненного очага зависят от причины болезни и состояния организма.
Причины болезней могут быть:

• Генетические (наследственные).
• Механические.
• Физические.
• Химические.
• Биологические.
• Психогенные.

Многие психотерапевты считают, что при всех болезнях внутренних органов отмечаются те или иные отклонения психики (например, нарушение сна, раздражительность и т. д.). Как правило, развитие болезней связано с сочетанным воздействием нескольких факторов. Иногда при выяснении причин заболевания имеет смысл спросить у самого больного, что, по его мнению, вызвало болезнь. Некоторые моменты своего анамнеза больной может забыть, поэтому надо расспрашивать его не только в день первичного осмотра, но и в последующие дни. Важные детали анамнеза могут «всплывать» спустя несколько дней.
Если болезнь начинается внезапно и длится недолго, то она носит название острой, а если имеет длительное, затяжное течение с периодическими обострениями, то называется хронической. Развитие на фоне течения основного заболевания нового, тесно связанного с первым, иногда более тяжелого, носит название осложнения. Когда у больного несколько болезней, то наиболее тяжелое, которое привело больного к нетрудоспособности, называют основным, а остальные сопутствующими. Если у пациента два или три серьезных заболевания, то их называют конкурирующими. Вне всяких сомнений, только тщательное изучение и основного и сопутствующих заболеваний может предполагать успешное лечение.
Наконец, следует сказать, что врачебная работа — это еще и исследовательский процесс. От постановки диагноза до назначения лекарств врач проводит научный поиск, являясь исследователем у постели больного. Поэтому мы обязательно будем стараться прививать навыки исследовательской работы для студентов и в рамках изучения внутренней патологии.
В настоящее время медицинские науки ускоренно развиваются в связи с открытиями в области молекулярной биологии, генетики, иммунологии, физиологии и биохимии. Разработка новых методов диагностики, лечения, профилактики с применением последних технических достижений нисколько не снижает важности изучения и овладения традиционными методами клинической диагностики: искусством сбора анамнеза, объективного осмотра больного, выявления симптомов и синдромов болезни, которые формируют клиническое мышление будущего врача.