Примерами из этой области мы неоднократно пользовались для иллюстрации роли различных факторов в передаче заразы и эпидемиологического значения социальных явлений. Уже из этих примеров было видно крупное эпидемиологическое значение мероприятий в области коммунальной санитарии.
Хотя общее благоустройство города, его планировка, озе­ленение, организация уличного движения и городского транспорта, устрой­ство усовершенствованных мостовых и пр. преследуют в большинстве слу­чаев не эпидемиологические цели, однако эти мероприятия действуют и в смысле снижения заболеваемости некоторыми инфекционными болезнями. Так, мероприятия по благоустройству города приводят к снижению коли­чества случаев уличного травматизма, что вместе с заменой конного тран­спорта механическим влечет за собой относительное уменьшение количе­ства случаев раневых инфекций. Создание большой площади парков и садов, быть может, несколько снижает вероятность раннего заражения детей инфекциями дыхательных путей. Однако необходимо стремиться к мак­симальному приближению площади озеленения к месту жительства. Это сопровождается большим постоянством состава общающихся между собой детских контингентов, а кроме того, уменьшает необходимость пользова­ния общественным транспортом для дальних переездов.
Весьма большое значение для человека имеет жилище. Не только степень перенаселенности жилища, но и ряд качественных сторон его устрой­ства и содержания имеют определенный эпидемиологический интерес. Огромное развертывание жилищного строительства в городе и создание нового культурного жилища для колхозного крестьянства в нашей стране дают нам ясные перспективы количественного и качественного разрешения жилищного вопроса, что в таком грандиозном масштабе ставится впервые в истории человечества. Наряду с этим все больше сглаживается и каче­ственный разрыв, созданный классовым строем между культурным жильем благоустроенного города и примитивным жилищем старой деревни.
В разрешении ряда задач гигиенического устройства жилища боль­шую роль должна сыграть санитарная техника. Так, напри­мер, важной задачей является обеспечение крысонепроницаемости жилища и недоступности его для заселения другими домовыми паразитами (пара­зитонепроницаемость), а также рациональное устройство и планировка тех элементов жилища, которые заслуживают наибольшего внимания с эпи­демиологической точки зрения (уборная, приспособления для удаления отбросов, места хранения продуктов и т. п.). Рациональные в санитарном отношении и хозяйственно целесообразные способы утилизации отбросов и т. п. должны содействовать дальнейшему снижению заражаемости кишеч­ными и некоторыми другими инфекциями среди населения.
Рациональное в эпидемиологическом отношении содержание жилищ также препятствует распространению инфекции. Внедрение усо­вершенствованной техники уборки помещения (например, пылесосы и пр.), особенно в зданиях и местах общественного пользования (больницы, школы, клубы, зрелищные предприятия и т. п.), уменьшает опасность заражения, связанную с нерациональным выполнением таких процессов, как выкола­чивание мягкой мебели, половых дорожек, очистка плевательниц и пр.
Прямая зависимость, которая существует между состоянием водо­снабжения и заболеваемостью кишечными инфекциями, отмечена рядом исторических примеров, когда строительство совершенных водопро­водных сооружений осуществлялось после того, как город переживал боль­шую водную эпидемию холеры или брюшного тифа (Гамбург — 1892 г., Петербург — 1908—1909 гг., Ростов-на-Дону — 1926 г. и т. д.).
Удовлетворительное разрешение проблемы водоснабжения населен­ного пункта преследует одновременно различные цели (хозяйственные, экономические, культурные и др.), но следует подчеркнуть, что санитар­ным целям в этой сложной задаче принадлежит решающее место. Совре­менные методы решения этой проблемы излагаются в курсе гигиены. Тре­бования же, которым должно удовлетворять централизованное водоснаб­жение крупного населенного пункта, уже были изложены в главе VIII. этого курса.
В настоящее время еще значительная часть населения пользуется для питьевых целей и бытовых нужд мелкими источниками водоснабжения. Поэтому наблюдение за должным качеством воды и охрана ее от загрязне­ния необходимы и для таких источников водоснабжения, как колодцы, ключи, пруды и т. п. Для этих целей существует ряд рациональных обще­доступных приемов (снабжение колодца общественным ведром; меры, обе­регающие источник от загрязнения поверхностными, дождевыми и другими водами; каптаж ключей и т. п.).
Надо также поощрять всякую, даже мелкую или частичную, механиза­цию процессов водоснабжения (артезианские колодцы, абиссинские колодцы с ручными насосами и с использованием ветряных двигателей, устройство местных водопроводов с водоразборными кранами и т. п.). Это, с одной стороны, устраняет непосредственное общение человека с водоемом, что сни­жает вероятность загрязнения воды, а с другой стороны, способствует увели­чению потребления воды населением. Очень важно также обеспечивать рациональное устройство и правильное функционирование мелких водо­проводных сооружений при больницах, санаториях, лагерях, крупных дет­ских учреждениях и пр., расположенных вне населенных пунктов с цент­рализованным водоснабжением.
Наконец, следует упомянуть о техническом водоснабжении, имеющем существенное эпидемиологическое значение. Дело в том, что многие про­мышленные предприятия и железнодорожный транспорт для чисто техниче­ских процессов (снабжение паровых котлов, паровозов, охлаждение при горячих процессах, промывка горных пород и т. п.) вынуждены потреблять иногда количества воды, значительно превосходящие все бытовое потребле­ние того населенного пункта, при котором они расположены. К таким тех­ническим водам нет нужды предъявлять те же санитарные требования, каким должна отвечать вода хозяйственно-питьевого назначения. Однако это допустимо лишь при обязательном соблюдении двух условий. Во-пер­вых, на самом предприятии должна быть совершенно устранена возможность пользования технической водой для питья (отсутствие на технической сети водоразборных кранов, подвод воды непосредственно к месту ее техниче­ского использования, достаточное обеспечение доброкачественной питье­вой водой из другого источника, соответствующая разъяснительная работа и пр.). Во-вторых, ни под каким видом не может быть допущено устройство соединений (соустий) между сетями технического и питьевого водопрово­дов. Многочисленные водные эпидемии, описанные в литературе и наблю­дающиеся в практике, связанные с неправильной эксплуатацией техниче­ских водопроводов, неизменно обусловливаются нарушением одного из только что указанных требований.
Значительный эпидемиологический интерес представляют также про­цессы, связанные с удалением всех видов отбросов и отходов, образующихся в процессе жизни и деятельности населе­ния. Отбросы опасны главным образом в отношении кишечных инфекций (особенно брюшной тиф и паратифы), многих видов глистов (главным обра­зом аскарида, власоглав, анкилостома и ленточные глисты, нуждающиеся в промежуточном хозяине), а также сибирской язвы (навоз и трупы сиби­реязвенных животных). Отбросы, содержащие человеческие фекалии, бывают заражены возбудителями кишечных инфекций и, кроме того (осо­бенно навоз, хозяйственные отбросы), служат местом выплода мух —важ­нейшего фактора распространения тех же инфекций.
Задача обезвреживания отбросов разрешается раз­ными способами. Выбор того или иного способа зависит от многих местных факторов (климат, состояние почвы, географические, хозяйственно-экономи­ческие условия и т. д.), но в значительной степени также и от вида отбросов.
Рациональное удаление человеческих фекалий, смешивающихся с боль­шим количеством сточных вод (нечистот ы), возможно лишь посред­ством канализации. Однако широко применявшийся при этом в прежнее время спуск сточных вод в открытые водоемы без предварительной очистки оказался чрезвычайно опасным. При исключительно быстром росте нашей страны и заселении еще недавно пустых пространств такая система совер­шенно недопустима. Поэтому в СССР рядом законодательных актов спуск сточных вод в открытые водоемы без очистки запрещен. Однако это не исключает того, что указанная форма фекального загрязнения водоемов еще нередко встречается как результат злоупотребления и недосмотра или неустраненного пережитка прежнего неблагоустройства.
Для очистки сточных вод перед спуском применяется биологическая обработка их на биологических очистных станциях (аэрационные станции, эмшеровские установки, бассейны с активированным илом и т. п.), на полях орошения (с использованием поливной площади для сельскохозяй­ственных целей) или на полях фильтрации (бросовые земли с низким стоя­нием почвенных вод, способные поглощать большие количества сточных вод). При некоторых системах очистки к основным процессам добавляется химическое обеззараживание (хлорирование). Пользоваться только послед­ним приемом можно лишь в качестве временной меры в исключительных случаях.
Здесь можно отметить, что все перечисленные системы обезвреживания фекальных сточных вод до их спуска в открытые водоемы в общем могут быть признаны удовлетворительными с точки зрения охраны водоемов от заражения. Однако при этом необходимо сделать следующие оговорки.
Во-первых, при использовании, неочищенных сточных вод населенных пунктов непосредственно для полива сельскохозяйственных полей ни под каким видом не должно допускаться культивирование на поливных землях растений, продукция которых потребляется населением в сыром виде (мно­гие виды овощей, зелень, ягодники и др.). Допущение возделывания таких культур, опасное в отношении бактериальных кишечных инфекций, неиз­бежно влечет к массовому заражению населения геогельминтозами (аска­ридоз, трихоцефалез). Такие земли могут использоваться исключительно под некоторые технические и другие специальные культуры, надежно исклю­чающие всякую возможность распространения соответствующих инфекций.
Во-вторых, все работники, имеющие дело с массами сточных вод до их обезвреживания, должны пользоваться особыми условиями работы, сводящими до минимума опасность заражения (сокращенное рабочее время, возможная механизация выполняемых работ, защитная одежда, освоение санитарно-технического минимума знаний, снабжение питьевой водой, спе­цифическая иммунизация и т. п.).
В-третьих, упрощенные способы очистки (например, ограничение про­цессов очистки только отстоем, перегрузка очистных сооружений, сокра­щение установленных сроков очистных процессов и т. п.) не должны допу­скаться ни при каких условиях.
В-четвертых, при наличии в составе сточных вод особо вредных хими­ческих продуктов (например, фенол, нефтяные остатки и т. п.) таковые должны удаляться независимо от общих процессов очистки специально разработанными приемами, полностью гарантирующими процесс очистки до установленных норм.
Термическое обезвреживание (кипячение) применяется при небольшом количестве и особом характере сточных вод (например, сточные воды инфек­ционных больниц).
Из промышленных сточных вод эпидемиологически опасными могут быть воды предприятий по обработке животных продуктов (кожевенные, меховые заводы; шерстомойки), так как среди этих продуктов могут попа­дать партии, зараженные спорами возбудителей сибирской язвы. Такие воды ввиду большой стойкости спор очень трудно поддаются обеззараживанию. Поэтому надо признать весьма рациональными приемами предварительный контроль (реакция Асколи) и дезинфекционную обработку или уничтожение подозрительного (а иногда и зараженного) сырья. Эти меры одновременно предохраняют рабочих от опасности профессионального заражения сибир­ской язвой и улучшают качество сточных вод.
При отсутствии канализации фекалии с большим или меньшим коли­чеством сточных вод можно собирать в непроницаемые выгребные ямы с пос­ледующим их вывозом (ассенизация). Однако вместо крайне несовершенной и исключительно дорогой ассенизационной системы при наличии необходи­мых для этого местных условий следует рекомендовать утилизацию всех отходов и отбросов для сельскохозяйственных целей («компостная» система) при обязательном условии полноценного обезвреживания фекалий от яиц геогельминтов под компетентным контролем.
Неблагоприятны в гигиеническом отношении сточные воды боен, а так­же бань, прачечных, больниц, в особенности инфекционных. Эти учрежде­ния должны располагать безусловно совершенными и всегда исправно дей­ствующими очистными установками.
Твердые отбросы (навоз животных и домовые отбросы, мусор), об эпидемиологическом вреде которых не раз уже говорилось, вывозятся. В сельских местностях такие отбросы (главным образом навоз животных) используются для агрономических целей (удобрение, биотопливо). Условия рационального хранения их до использования (в навозохранилищах, в ку­чах) хорошо разработаны агрономической наукой. В городах только цент­рализованная коммунальная система очистки обеспечивает полноценное разрешение этой проблемы (специальный транспорт, единая система утили­зации или обезвреживания отбросов, стандартная система сменных ящи­ков, ежедневная вывозка). Очень рациональна, но, к сожалению, весьма слабо распространена система обезвреживания твердых отбросов в б и о- термических камерах (типа Беккари).
Основные задачи, которые должны разрешаться всеми методами обез­вреживания твердых отбросов, — это уничтожение предымагинальных ста­дий мух, развивающихся в отбросах, и умерщвление яиц (личинок) гео­гельминтов. Бактериальные возбудители уничтожаются при этом более легко.
Об эпидемиологическом значении трупов людей и животных, погибших от инфекционных болезней, было сказано в главе VI. Практи­чески труп может представлять опасность лишь до его захоронения, а по­этому обычные человеческие и правильно содержащиеся животные клад­бища (скотомогильники) с эпидемиологической точки зрения безвредны. Тем не менее по многим соображениям надо признать более рациональной для человеческих заразных трупов кремацию (чумные трупы подлежат обязательной кремации), а для животных —утилизацию на специальных утилизационных заводах.
Выражение «загрязнение почв ы», часто применяющееся в гигиенической литературе, может иметь в эпидемиологическом отношении следующий смысл: 1) загрязнение почвы сибиреязвенным метериалом (трупы и навоз сибиреязвенных животных, сточные воды некоторых пред­приятий); 2) устройство поглощающих ям, когда нечистоты из них прокла­дывают себе путь в ближайший водоносный слой, используемый для питье­вого водоснабжения; 3) загрязнение почвы огородов свежими фекалиями, вносимыми для удобрения, или фекальными сточными водами, применяе­мыми для поливки в период вегетации овощей; 4) разбрасывание по поверх­ности почвы и накопление значительных масс свежих отбросов и навоза (отсутствие уборных, незаконные свалки, отсутствие вывоза), служащих местом выплода мух.
Состояние самого поверхностного слоя почвы тоже имеет эпидемиоло­гическое значение. Во-первых, при высоком уровне почвенных вод поверх­ностный слой почвы может быть заболочен, а образовавшееся болото нередко является местом выплода комаров. Поэтому на территории населенного пункта и в ближайших его окрестностях необходимо проводить соответствующие мелиоративные работы (осушка болот, благоустройство водоемов хозяйствен­ного значения). Во-вторых, поверхностный слой почвы в местах большого движения людей может превращаться в слой пыли (неспецифическое раз­дражение слизистой оболочки дыхательных путей, пылевая инфекция при туберкулезе). Борьба с этим ведется путем замощения, озеленения и полив­ки почвы. ■
Охрана почвы от загрязнения отбросами и очистка населенных мест являются решающими мерами борьбы с мухами. Одновременно должны проводиться и другие меры борьбы с ними (истребительные меры, засетчивание помещений, защита пищевых продуктов и т. п.).
Должное устройство и содержание свалок, приемников для отбросов и пр., исключающее возможность для грызунов и бродячих собак добывать здесь для себя пищу, имеет также большое значение в борьбе с этими вред­ными животными. В отношении последних, однако, наряду с этим должны проводиться широкие истребительные мероприятия силами коммунальных органов при содействии всего населения.
В профилактике паразитарных тифов имеет большое значение сте­пень развития у населения культурных навыков в деле соблюдения чистоты тела (отсутствие бытовой вшивости). Этой цели служит сеть общественных бань, прачечных и парикмахерских.
Помня, что смена белья и последующая его стирка в деле борьбы со вшивостью играют большую роль, чем сама баня, необходимо раз­вивать в населении эти навыки.
Для санитарной обработки организованных групп населения, поражен­ных вшивостью, существовали специально оборудованные бани пропускного типа, которые носят название санитарных пропускников. В них одновременно с мытьем тела производится дезинсекция всех снятых вещей.
В местностях, где распространена чесотка, должны функционировать специальные пропускные бани душевого типа с дезинсекционными установ­ками при них, связанные с местом, где проводится специальное лечение.
Мероприятия в области гигиены питания и санитарно-пищевого над­зора. Недостаточность питания населения (голод, недоедание, неполноцен­ное питание) уже издавна рассматривалась как фактор большого эпидемио­логического значения. Однако в таких случаях среди населения в первую- очередь развиваются массовые авитаминозные состояния (цынга, и пр.), а не инфекции. Между тем и в настоящее время еще сохранилось мнение о прямом влиянии питания на состояние «неспецифической невосприимчи­вости» к различным заразным болезням, хотя убедительных доказательств этого влияния на эпидемиологию заразных болезней не существует.
Бесспорно доказанной является другая форма связи заразных болез­ней с голодом. При голоде расстраиваются все функции бытовой жизни: голодающий человек все средства, попадающие в его руки, обращает на покрытие первоочередной потребности в питании, а все другие вопросы — соблюдение гигиенических правил жизни, чистоты тела и т. п.— отсту­пают для него на задний план. В результате этого усиливается вшивость, что при наличии источника инфекции содействует распространению сып­ного тифа. Это и дало сыпному тифу еще в далеком историческом прошлом название «голодного» тифа. Но еще большее значение для распространения сыпного тифа имеет в таких случаях увеличивающаяся подвижность (миг­рация) населения, ищущего пропитания и заработка.
Для эпидемиолога основное значение в области гигиены питания имеет предупржедение распространения инфекции посредством пищевых продуктов. Этим путем могут распространяться все кишечные инфекции, в том числе подавляющее большинство глистных болезней, а также токсикоинфекции и реже инфекции зева (молоко). Противоэпиде­мическая роль санитарно-пищевого надзора сводится главным образом к предупреждению возможности таких заражений.
Всякий пищевой продукт проходит длинный путь от момента его полу­чения в сыром виде до поступления к потребителю (производство, заготовка, переработка, транспортировка, хранение, окончательная подготовка про­дукта к употреблению в пищу, распределение). На любом этапе этого пути продуктможетприходить в соприкосновение с обрабатывающими его лицами, а также с посудой, орудиями обработки, водой, мухами и т. д. Любой из этих агентов может обусловить загрязнение пищевого продукта заразным материалом. Эти возможности должны быть предупреждены на всех эта­пах действиями санитарно-пищевого надзора, а также рациональной орга­низацией и техникой производственного процесса.
С переходом к централизованным системам производства создаются пред­посылки для сознательного воздействия на весь процесс в желательном направлении. Положительные стороны централизации раньше всего ска­зались в боенском деле, где они были широко использованы органами сани­тарного надзора и дали очень заметный результат в виде снижения забо­леваемости многими заразными болезнями (токсикоинфекции, сибирская
язва, трихинеллез и другие зоогельминтозы и пр.).. То же проявилось в цент­рализованном снабжении молоком, общественном питании, промышленности по изготовлению пищевых продуктов и т. п. Однако эти формы обработки и изготовления пищевых продуктов, как не раз указывалось, обнаружи­вают свое оздоровляющее действие лишь при строжайшем соб­людении санитарных правил, выработанных в процессе длительного накопления опыта. Важнейшие из них сводятся к следующему.
Мясной скот до направления на убой проверяется в отношении состояния здоровья. Убой происходит под непосредственным наблюдением ветеринарного надзора (патологоанатомическая диагностика возможного заболевания). Забракован­ное мясо рационально ути­лизируется, чем исключа­ется возможность распро­странения инфекции (через свалки ит. п.). Условно год­ное мясо в централизован­ном порядке обезвреживает­ся. Вся выпущенная продук­ция клеймится, что служит для покупателя свидетель­ством ее доброкачественно­сти; при ее хранении при­меняется холод. По мере надобности осуществляются специальные методы контро­ля (трихиноскопия свиного мяса, бактериологическое исследование). Мясо вне- боенского убоя до посту­пления на рынок обяза­тельно предъявляется на мясоконтрольный пункт, где проходит необхо­димый контроль и в случае благоприятного результата клеймится.
Молочный скот состоит под постоянным ветеринарным над­зором, больные и подозрительные животные (туберкулез, бруцеллез) выде­ляются в особые хозяйства, все молоко из этих хозяйств стерилизуется и используется в централизованном порядке (переработка, крупные потре­бители) при условиях, исключающих всякую возможность распространения инфекции этим путем. Применение в подобных случаях пастеризации пред­ставляется менее надежным. Молочная продукция от безукоризненного по состоянию здоровья стада возможно ближе к месту ее получения разли­вается в бутылки и пастеризуется; в таком виде молоко доходит до потре­бителя. При высокой степени механизации молоко непосредственно от здоровых животных собирается в стерильные бутылки, хранится на холо­ду и поступает потребителю в натуральном виде (гарантированное молоко). Из всего процесса молокоснабжения заразоносители кишечных инфек­ций безусловно устраняются.
Овощи, ягоды, плоды, употребляемые в сыром виде, должны быть ограждены от возможности фекального загрязнения их в процессе сельскохозяйственного производства, а также от загрязнения мухами и зара­зоносителями. Храниться эти продукты должны на холоде. В крупных учре­ждениях общественного питания и на предприятиях пищевой промышлен­ности легче создаются необходимые предпосылки, позволяющие обеспе­чить доброкачественность пищевых продуктов подбором сырья, безупреч­ной чистотой производственного процесса, устранением от участия в произ­
водстве носителей кишечных инфекций, механизированной обработкой посуды (мойка, стерилизация — рис. 68), а также в случае надобности тер* мической обработкой сырья (кипячение, жарение) и применением холода.
Механизация процессов, устраняющая в значительной сте­пени непосредственное общение человека с пищевым продуктом, и огром­ные организационные преимущества, представляемые централизацией снаб­жения населения предметами питания, должны быть использованы в мак­симальной степени для обеспечения здорового в эпидемиологическом отношении массового питания населения.