Чем же определяется и обеспечивается то постоянство одного и того же механизма передачи, которое стало для каждого паразитического вида в значительной степени видовым его признаком? Дело в том, что приспособление возбудителей инфекций к существованию в человеческом организме для каждого отдель­ного вида происходит в весьма конкретном, специфическом направлении. Организм человека при всей его цельности представляется достаточно диф­ференцированным в отдельных частях. Поэтому и паразитирующие в отдель­ных органах виды возбудителей в достаточной степени отличаются один от другого по своим свойствам. Так, например, возбудитель трахомы парази­тирует на слизистой оболочке глаза; возбудитель коклюша развивается в элементах слизистой оболочки нижних дыхательных путей (трахея, бронхи): холерный вибрион обитает в тонких кишках человека. Другими словами, при отдельных заразных болезнях наблюдается специфическая локализация возбудителей.
Таким образом, в связи с дифференцированной приспособленностью возбудителей существование их оказывается возможным обычно лишь в опре­деленных участках или органах человеческого тела. Очевидно, что первая фаза механизма передачи инфекции, т. е. выведение заразы из зараженного организма, определяется локализацией возбудителя и совершается при определенной инфекции всегда одним и тем же путем. Например, локализация возбудителя в кишечнике неизбежно сопровождается только одним способом выведения его во внешнюю среду — при дефекации, локализация же в дыха­тельных путях допускает также только один способ выведения микроба — при выдохе со струей воздуха и т. д.
Но способ выведения заразного материала из организма в значительной степени предопределяет и ту среду, в которую попадает возбудитель после выделения его из организма. Так, например, выделенный из дыхательных путей со слизью возбудитель неизбежно попадает в воздух, так же как извергнутый с калом кишечный микроб может попасть только на землю (в широком значении этого слова). Таким образом, определенная локализа­ция возбудителя в организме обусловила определенное направление его в ту или иную внешнюю среду. Но пребывание возбудителя в той или иной среде внешнего мира в свою очередь определяет последнюю фазу механизма пере­дачи — внедрение возбудителя в организм нового индивидуума. Подробно­му рассмотрению этого момента при разных механизмах передачи нами будет уделено достаточно внимания в дальнейшем. Тем не менее нельзя не согла­ситься, что если возбудитель выделен из дыхательных путей в воздух, то этим самым определяется и путь дальнейшего проникновения микроба к мес­ту его естественной паразитической локализации, т. е. в дыхательные пути другого человека.
Правда, не всем выведенным в окружающий воздух возбудителям какой- нибудь инфекции дыхательных путей обеспечено проникновение в дыхатель­ные пути другого человека. Это совершенно бесспорно. Но это биологическое явление аналогично тому, что мы наблюдаем у каждого растения, продуци­рующего миллионы семян, из которых только редкие единицы сохраняются и обеспечивают продолжение вида, или тому, что проявляется в животном мире у каждого индивидуума мужского пола, продуцирующего несметные количества сперматозоидов, из которых только немногие единицы имеют шансы оплодотворить яйцевые клетки, образующие потомство данного вида. И действительно, патогенные микроорганизмы во внешней среде гибнут в неисчислимых количествах. Этому способствует также и противоэпидеми­ческие мероприятия, проводимые человеком. Такие меры, как дезинфекция среды, окружающей заразного больного, рациональное благоустройство той почвы, которая воспринимает возбудителей кишечных инфекций, и т. д.—- все это приемы, с помощью которых мы стремимся преградить путь возбуди­телю от одного индивидуума к другому. И если микроб все же прорывает все устанавливаемые преграды и вызывает новые случаи заболеваний, то этим подтверждается исключительная тонкость приспособлений, выработан­ных возбудителем в процессе биологической эволюции.
Таким образом, локализация возбудителя в орга­низме и механизм передачи его от одного инди­видуума к другому находятся в полном и обяза­тельном соответствии между собой; они пред­ставляют собой взаимно обусловливающие друг друга явления, которые, закономерно сменяя друг друга, образуют непрерывную цепь, обес­печивающую сохранение вида возбудителя в при­роде, а вместе с тем и непрерывность эпидемиче­ского процесса при любой инфекционной болезни.
Таков второй закон общей эпидемиологии. По существу он представляет собой приведенный выше основной закон парази­тизма, но выраженный в частной форме применительно к специфическим особенностям эпидемиологической теории.
Разные возбудители занимают в организме разную локализацию, свя­занную с различной исторической приспособленностью их. Таким образом, локализация возбудителя в организме становится неотъемлемым признаком данной болезни. Но каждой локализации возбудителя в организме соответ­ствует определенная форма механизма его передачи, а значит, и механизм передачи возбудителя определенной заразной болезни становится также присущим ей признаком. Поэтоту не удивительно, что, беря какую-нибудь конкретную инфекцию, например коклюш, мы можем ее определить как «инфекцию дыхательных путей», если в основу характеристики ее взята локализация возбудителя в организме. Но коклюш нередко определяется и как «капельная инфекция», чем подчеркивается тот механизм передачи, которым распространяется возбудитель данной инфекции. Однако здесь надо подчеркнуть, что упомянутые два признака по существу для каждой болезни сливаются в нераздельный двуединый комплекс (локализация — механизм передачи), две стороны которого так же неотделимы друг от дру­га, как неотделимы две стороны одной медали или предмет и падающая от него тень.
Как показывает теоретический анализ, значение указанного двуединого признака очень велико для всесторонней характеристики отдельных зараз­ных болезней и их групп. Это дает основание положить его в основу рацио­нальной естественно-научной классификации инфекцион­ных болезней (см. главу V).
Свойство возбудителей локализоваться только в определенных органах и тканях организма проявляется в том, что, попадая в ткани и органы, в которых возбудитель паразитировать не способен, он погибает в них по истечении некоторого срока. Последний определяется способностью микроба противостоять неблагоприятным влияниям на него условий дан­ной среды.
В научной литературе специфическая способность к существованию при определенной локализации патогенных возбудителей определяется терми­ном «органотропность». Точный перевод этого слова означает «стремление к органу».
Виталистическая окраска, характерная для этого слова, нередко сопро­вождает и различные толкования его. Нередко приходится встречаться с такими определениями, как «микроб ищет» или «стремится в свой излюб­ленный орган», или «куда микроб ни ввести в организм, он всегда найдет нужный ему орган» (Санарелли). За этими образными выражениями кроется ошибочное представление о сущности процесса. Конечно, возбудитель ничего не «ищет» и никуда не «стремится», а пассивно заносится с той или иной сре­дой или «фактором» в тот или иной орган организма человека. Дальнейшее определяется приспособленностью возбудителя. Если орган непригоден для его жизнедеятельности, то размножения или развития паразита не произой­дет и заражение окажется неудавшимся.
Но можно привести пример, когда при поверхностном наблюдении со­здается впечатление активного переселения возбудителя в «излюбленный» им орган. Если возбудителя кишечной инфекции ввести животному в боль­шом количестве в ток крови, то через некоторое время он может оказаться в просвете кишечника, а кровь станет стерильной. Конечно, и этому случаю следует найти естественное биологическое объяснение. С током крови микроб совершенно пассивно разносится по всему организму и попадает в капилля­ры различных органов и тканей. Однако благоприятные условия для своего развития он как кишечный микроб находит лишь в кишечной стенке, где и размножается, проникая, в конце концов, в просвет кишки. Одновременно те же микробы, занесенные током крови в неподходящие для их развития органы, погибают, а кровь (как среда, неблагоприятная для развития кишеч­ного микроба) через некоторое время становится стерильной. Конечно, если бы не подвижность крови, то никакого «переселения микроба в излюбленный им орган» не произошло бы, и весь процесс получил бы другое завер­шение.
Наконец, требует еще пояснения положение о локализации возбудите­ля как о признаке, характеризующем инфекционную болезнь. Общеизвест­но, что всякая инфекционная болезнь поражает не отдельный орган, а весь организм. Однако с эпидемиологической точки зрения вопрос о месте сосре­доточения возбудителя в организме больного или носителя приобретает первостепенное значение. Например, такие симптомы при скарлатине, как жар во всем теле, сыпь, рвота, свидетельствуют об участии в болезненном процессе центральной нервной системы. Однако еще два столетия назад наблюдательные врачи за этими симптомами сумели разглядеть одно «местное явление»— ангину. Они правильно оценили ее как показатель лока­лизации заразного начала в организме. Больше того, неправильная трак­товка значения «общих явлений» (сыпь) при скарлатине привела в XIX веке к ошибочной теории о передаче заразы через чешуйки шелушащейся кожи. Это в свою очередь привело практически к совершенно неправильному построению всей системы противоэпидемических мероприятий при скарла­тине. Таким образом, не касаясь теорий, объясняющих симптоматологию наблюдаемых в инфекционном процессе явлений, подчеркнем совершенную необходимость для врача ясной ориентировки в вопросе о локализации заразного начала в организме больного и носителя и о тех последствиях, которые из этого вытекают.
Выше было указано, что между локализацией возбуди­теля в организме и механизмом передачи должно иметься полное соответствие. Действительно, нельзя себе представить паразитический организм, в природе которого имелось бы отклонение от этого правила. И все же для достижения полной ясности понимания встре­чающихся здесь отношений необходимо сказать несколько слов.
Вопрос этот предельно ясен в отношении монотропных воз­будителей, т. е. паразитических организмов, проявляющих органо- тропность к одной какой-либо ткани. Общеизвестными примерами этого рода могут служить холерный вибрион, чесоточный клещ, спирохета возвратного тифа. Всякий возбудитель этой категории может жить лишь в определенном органе, при попадании в другие участки того же организма монотропный паразит оказывается нежизнеспособным. Такой паразит, находясь в зараженном организме по месту своей естественной локализации в кишеч­нике (холерный вибрион), в толще кожи (чесоточный клещ) или токе крови (спирохета Обермейера), может передаваться другому индиви­дууму лишь тем механизмом, котрый может осуществить в каждом случае перенос его с зараженного органа на аналогичный орган заражаю­щегося индивидуума. Вряд ли надо подробно разъяснять, что при каждой локализации это должно осуществляться особым способом, при том обя­зательно соответствующим именно данной локали­зации.
¹ Сложнее оказываются эти отношения уполитропных возбу­дителей, которые, обладая способностью паразитировать в различных тканях и органах своего биологического хозяина, на протяжении инфекци­онного процесса последовательно сменяют несколько различных локализаций. Рассмотрим сущность подобного процесса на нескольких примерах.
Возбудитель брюшного тифа при заражении поступает в организм через рот с пищей или питьем и после заглатывания проникает в кишечник. Здесь микробы размножаются, проникают через слизистую кишки и поступают в лимфатические фолликулы, где, продолжая размножаться, вызывают некроз ткани и клеточных элементов фолликула, чем открывают себе доступ в кровеносную систему, вызывают бактериемию, заносятся с током крови в выделительные органы (печень, почки) и с их секретами (экскретами) выделяются наружу, открывая себе путь для использования соответствую­щего механизма передачи. Во всей серии предшествующих промежуточных, или временных, локализаций (стенка кишки, лимфатический аппарат, ток крови, органы) механизм передачи не осуществлялся. Возможность его осуществления возникает лишь тогда, когда устанавливается соответствие локализации возбудителя в организме (выделительные органы —печень, почки) с тем механизмом передачи («фекально-оральный», «урино-ораль­ный»), которым происходит передача этой инфекции.
Бешенство передается укусом бешеного животного, содержащего вирус бешенства в своей слюне.. Укушенному организму вирус попадает в рану от укуса и отсюда по нервным волокнам проникает в центральном направлении, восходит до участков головного мозга, преимущественно связанных с дви­гательным и секреторным аппаратом жевания и слюноотделения и, наконец, отсюда по секреторным нервам спускается в слюнные железы и выделяется с их секретом в полость рта. Попутно двигательные нервные клетки, регули­рующие деятельность жевательных мышц, пораженные вирусом, приводятся в состояние раздражения, с чем связана повышенная склонность бешеного животного кусаться. При этом на протяжении всего периода перемещения вируса, особенно длительного у организмов крупного размера, животное не способно передавать инфекцию даже в случае укуса. Лишь с выходом вируса в слюну наступает соответствие локализации возбудителя с механиз­мом передачи (укус) и животное начинает распространять инфекцию.
Таким образом, закон обязательного соответствия локализации возбу­дителя в организме тому механизму, которым он передается, для политроп- ных возбудителей реализуется в той форме, что из многих локали­заций, которые такой возбудитель может последовательно занимать в течение инфекционного процесса, по крайней мере одна долж­на обеспечивать ему возможность использовать тот или иной механизм передачи от одного организма к другому. Именно эта локализация и определяет эпидемиологическую характеристику данной инфекционной болезни. Отсутствие такого соответствия сделало бы сущест­вование такой болезни невозможным, а потому оно никогда и не встречается, а требование полного соответствия приобретает характер объективного закона.
Инфекционная патология человека дает обильный материал, иллюстри­рующий описанную закономерность. Особенно рельефно это проявляется при так называемых нейроинфекциях. Поражения центральной нервной системы, связанные с проникновением туда возбудителей болезни, могут быть только вторичного порядка, так как нервная система прямого механи­ческого общения с внешней средой не имеет. При этих инфекциях опасность заражения исходит не от поражений в центральной нервной системе, по­скольку они недоступны для любого механизма передачи возбудителей, а от других более доступных для этого локализаций того же возбудителя. Выше это было показано на примере бешенства, но аналогичные отношения имеют место и при других нейроинфекциях. Например, менингококковая инфек­ция, всегда первично локализующаяся на слизистой оболочке носоглотки, в своей передаче от человека человеку определяется именно этой локализа­цией. Вторичная же локализация менингококка в мозговых оболочках или в эндокарде, или в суставах эпидемиологического значения не имеет. Точно так же при сифилисе заражение возможно лишь до тех пор, пока имеются специфические поражения наружных покровов (кожи и слизистых оболочек). Тяжелейшие же поражения внутренних органов, центральной нервной сис- стемы, прогрессивный паралич и т. п., если только они не сопровождаются специфическими поражениями наружных покровов, остаются для окружа­ющих незаразными.
Таким образом, для каждой инфекции, вызываемой политропным возбу­дителем, надо найти именно ту локализацию возбудителя в организме, кото­рая, сочетаясь с соответствующим механизмом передачи, обусловливает существование данного паразитического вида. Эта локализация дол­жна быть определена как специфическая для него.