Брак считают бесплодным, если отсутствует беременность спустя 12 мес. регулярной половой жизни без предохранения. По ВОЗ принято выделять три основные группы причин женского бесплодия: 1) трубные факторы;

2. расстройство овуляции; 3) различные гинекологические заболевания. Цель лечения — восстановление фертильности женского организма.

Общие принципы лечения. Обязательная аутогенная эмоционально-волевая тренировка. Вопрос терапии решается только после окончательного обследования супругов (андрологом и гинекологом). Если причин бесплодия несколько, то необходимо наметить план и последовательность проведения лечебных мероприятий. Хирургическое лечение трубного бесплодия проводят тофко после предварительного этапного лечения воспалительного процесса обоих супругов. Лечение должно быть комплексным, направленным на восстановление всех звеньев системы репродукции (овуляция, транспорт гамет, имплантация яйцеклетки).
Воспалительный генез бесплодия — это случаи бесплодного брака, обусловленного последствиями перенесенного воспалительного процесса женских половых органов, приводящего к поражению органов-мишеней. Терапия носит этапный характер и включает: 1) купирование воспалительного процесса; 2) восстановление проходимости маточных труб; 3) коррекцию нарушений их функции;

4. активацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Лечению хронического сальпингооофорита с бесплодием должны предшествовать: исключение специфического воспаления в придатках (осмотр фтизиогинеколога, его обследование, исключение гонореи); обязательное исследование функции яичников по тестам функциональной диагностики. Выделяют консервативное и хирургическое лечение бесплодия воспалительной этиологии. Консервативная терапия должна носить этапный характер, состоит из фармакотерапии (проводят только на первом этапе) и немедикаментозных влияний (первый — третий этапы лечения).
Консервативное лечение. Фармакотерапия. Проводят на первом этапе лечения, преследует цель обострения хронического сальпингооофорита. Для этого используют 0,005 %-й р-р продигиозана, вводят только в стационаре— по 1 мл в/м 1 раз в 4 дня; на курс 4 ампулы. Основные условия при проведении лечения продигиозаном: 1) учет ответной реакции организма на введение препарата (табл. 47); 2) исследования до начала лечения (анализ крови, С-реактивный белок крови, бакпосев из цервикального канала на флору и чувствительность ее к антибиотикам);

3. анализ крови после каждой инъекции продигиозана (после второй инъекции назначают: повторный бакпосев на флору и антибиограмму из эндоцервикса; исследование крови на С-реактивный белок; целенаправленное физиотерапевтическое лечение — 10—15 процедур ежедневно);
4. в случае выраженной реакции организма (высокая температура, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, выраженная очаговая реакция) дополнительно к физиопроцедурам следует принимать антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры (трихопол, сульфаниламиды); 5) одновременно продигиозан назначают и партнеру, независимо от наличия у него признаков воспаления (4 ампулы в/м, анализ крови до и после каждого введения, отмечают общую и очаговую реакцию); после второй инъекции назначают антибиотики широкого спектра действия (трихопол — не менее 7—10 дн.); лечение партнера проводят в стационаре с учетом противопоказаний к введению продигиозана.

Табл. 47. Ответная реакция организма на введение продигиозана

Показатель	* слабая	Реакция организма умеренная	выраженная
Состояние больной	Удовлетво рительное	Удовлетво рительное	Удовлетворительное, средней тяжести
Озноб	Нет	Незначи тельный	Сильный
Температура	Не выше 37,5 *С	Не выше 37,5 "С	37,6 *С и выше
Боль в низу живота	Редкая, слабая	Частая, длительная	Постоянная, сильная
головная	Нет	Незначи тельная	Сильная
в суставах	Нет	Возникает редко	Возникает часто

Немедикаментозное лечение. Первый этап: дифференцированная аппаратная физиотерапия (табл. 48) с учетом ответной реакции организма на продигиозан, клинической задачи. Предпочтительнее вместо гальванического тока применять синусоидальные модулированные токи — аппаратом «Амплипульс-4»: режим работы —11; род работы — IV; глубина модуляций — 100 %; частота — 100 Гц; посылка — 2—3 с; ощущения выраженной, но безболезненной вибрации; длительность процедуры — 20 мин; курс — до 15 процедур. Вместо микроволн и ПеМП низкой частоты показано УФО типа «трусы» (по методике С. Н. Щербака), ежедневно, до 8 процедур.
Табл. 48. Дифференцированная физиотерапия первого этапа лечения бесплодия

Реакция на продигиозан	Клиническая задача	Методика лечения
I	2	3

Сочетанный электрофорез с 3 %-м р-ром лиметилсульфок- сида (на лоно), катод — крестец и 10 %-м р-ром калия (лучше микроклизма 1 %-го р-ра калия йодида 50,0—77,0 мл)
Электрофорез с 3 %-м р-ром диметилсульфоксида: анод — лоно, катод — крестец с лекарством на обеих прокладках

1	2	3
	при миоме матки, адеиомиозе	Электрофорез с йолом: катод — крестец с 10 %-м р-ром калия йодида, анод — лоно (вода) и микроклизма с 1 %-м р-ром калия йодида в количестве 50,0 — 70,0 мл
Слабая	Стимуляция экссудативного процесса при миоме матки, аденомиозе	Электрофорез только с 3 %-м р-ром диметилсульфоксида (обе прокладки) Электрофорез йода (идентично — см. выше)
Умеренная	Усиление антибактериального эффекта	Электрофорез с I %-м р-ром сульфата цинка: анод — лоно, катод — крестец (вода)
	При гирсутизме	Электрофорез с 10 %-м р-ром аспирина: анод—лоно, или 2 %-м р-ром салицилата натрия в 50 %-м р-ре диметилсульфоксида. катод — крестец (вода); обязательно сочетать с 2 %-м р-ром амидопирина
	Болеутоление	Сочетанный электрофорез с 1 %-м р-ром цинка сульфата: анод — лоно, катод — крестец — 2 %-й р-р салицилата натрия
	Болеутоление и гирсутизм	Сочетанный электрофорез 2 %-го р-ра амидопирина и 2 %-го р-ра натрия салицилата
	Спастический колит	Сочетанный электрофорез с 10 %-м р-ром сульфата магния и 2 %-м р-ром натрия салини- лата (катод — крестец)
	Гипофункция яичников	Электрофорез с 2 %-м р-ром сульфата меди
Выражен ная	Предупреждение генерализации воспалительного процесса	Микроволны на низ живота (аппарат «Ромашка» или ДМВ- 20-1 «Ранет»), всего 3 процедуры; далее во влагалище (ощущение слабого тепла) ежедневно, по 15 мин, всего 12 процедур
	При мастопатии, миоме матки, аденомиозе	Переменное магнитное поле (ПеМП) на низ живота в течение 3 дн., потом во влагалище- ручка «Интенсивность» — 4—15 мин, всего 15 процедур

Второй этап: начинают спустя 10—15 дн. после физиотерапии; основной действующий лечебный фактор —
АФТ; перед проведением лечения женщина должна пройти тестирование функциональной диагностики (для суждения о гормональной функции яичников), что определяет выбор физического метода воздействия.
Возможные варианты физиотерапии: 1) при относительной гиперэстрогении — показаны только радоновые ванны; 2) при неизмененной (сниженной) функции яичников — озокерит, лечебные грязи или сероводородные ванны. Используют «трусы», внутриполостные тампоны, общие ванны и влагалищные орошения. Лечение проводят в амбулаторных условиях по месту жительства больной или в санатории-профилактории. При наличии экстраге- нитальной патологии больную направляют на курорт соответствующего профиля. При недоразвитии половых органов можно использовать абдоминальную декомпрессию в сочетании с вибромассажем.
Спустя 4 мес. после лечения (эффект последействия) проводят контрольную гистеросальгшнгографию (ГСГ), при наличии проходимости труб определяют функцию маточных труб методом кимографической пертубации или лучше радиоизотопным методом. Возможные варианты: 1) если функция маточных труб не нарушена — дальнейшее лечение не требуется; 2) если по данным ГСГ проходимость маточных труб не восстановлена — курс лечения повторяют (продигиозан с последующей физиотерапией и бальнеотерапией).
Третий этап: проводят в тех случаях, когда после второго этапа проходимость маточных труб восстановлена, но нарушено их функциональное состояние. Основное лечение — сероводородная вода (100 мг/л на хлоридно-натриевой основе). Показания: дисфункция симпатоадреналовой системы; нарушение сократительной активности маточных труб (дискоординация, отсутствие (снижение) их сокращений). У женщины пальпа- торно определяются изменения труб — утолщение, уплотнение, фиксация спайками. Лечение проводят на курорте или в водолечебнице. Электростимуляцию маточных труб осуществляют аппаратом «Эндотон»-01-Б, форма выходного тока — прямоугольные, монополярные импульсы, частота 12,5 Гц. Ректальный электрод вводят в зеркалах в задний свод (катод), анод — водная прокладка на крестце. Ощущение безболезненной вибрации, курс — 10—12 процедур ежедневно или лучше через день по 5—6 мин. Лечение начинают с 5—7-го дня менструального цикла.
Неотъемлемое условие лечения на всех этапах — обязательная контрацепция, а на третьем этапе — гормонадь- ная (СПП). При частых повторных обострениях хронического сальпингита и отсутствии после двухэтапного лечения палъпаторного улучшения дальнейшее консервативное лечение бесперспективно. Если после двух этапов проходимость маточных труб не восстановлена и отсутствуют признаки спонтанного обострения, показана микрохирургическая или эндоскопическая коррекция маточных труб.
Хирургическое лечение. Основные положения тактики ведения больных, которым предстоит выполнить операцию на трубах, следующие.

1. Пациентки должны быть соматически здоровыми женщинами репродуктивного возраста — не старше 35 лет.
2. Определение трубного фактора как единственного в браке после полного и тщательного обследования обоих супругов. 3. При наличии других факторов бесплодия операция показана лишь при абсолютной уверенности в том, что сопутствующие факторы (ановуляция, шеечный фактор, бесплодие мужа) могут быть устранены. 4. Условия для проведения операции могут быть окончательно определены лишь при лапароскопии; последнюю предпочтительно выполнять после подготовки продигиоза- ном. 5. При лапароскопии необходимы такие подготовительные манипуляции: рассечение спаек для мобилизации труб, эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий, удаление небольших субсерозных миом. 6. При наличии гидросальпинксов или фибриоза сальпингостомия может быть произведена операционным лапароскопом. 7. Микрохирургические операции проводят больным, которым показана реимплантация маточных труб или разные виды анастомоза. 8. Идеальный вариант для больной — выполнение операции в операционной, оснащенной хирургическим лапароскопом и микрохирургической техникой, что обеспечивает возможность непосредственного перехода от одной операции к другой или поэтапное их выполнение.

Противопоказания: возраст пациентки старше 35 лет; длительность заболевания более 10 лет; туберкулез органов малого таза; частые обострения воспалительного процесса в придатках матки (2 раза и более в год) или недавно (до 1 года) перенесенный острый воспалительный процесс; IV степень окклюзии дистального отдела маточной трубы (гидросальпинкс диаметром более 25 мм); спаечный процесс в малом тазу III степени выраженности (плотные инкапсулированные сращения вокруг труб и яичников, вовлечение в процесс петель кишечника); короткие маточные трубы или большая протяженность участка облитерации (в результате после операции останется участок трубы менее 5 см); стойкая ановуляция, не поддающаяся гормональной терапии.
Виды хирургического лечения: 1. Оперативная эндоскопия — до операции лапароскопии трубы контрастируют индигокармином или метиленовой синькой; электрокоагулятором или лазером рассекают спайки или рубцово измененный ампулярный отдел маточной трубы; проводят другие манипуляции. 2. Микрохирургическое вмешательство показано при спаечном процессе II—III степени в малом тазу. Проводят лапаротомию (по Пфаниенштилю), сальпинголизис и пластику маточных труб. Микрохирургическую технику используют также для рассечения спаек, электрокоагуляции, сальпингостомии, истмико-истмиче- ского анастомоза, реимплантации маточных труб. Выполняют операцию в первую фазу менструального цикла. В ходе операции для профилактики послеоперационных сращений в брюшную полость вводят 400 мл полиглюкина с оставлением микроирригатора.
Реабилитация. Всем пациенткам через 1—2 мес. после операции производят: рентгентелевизионную ГСГ (устанавливают проходимость маточных труб); радионуклидное исследование их функционального состояния; ки- мографическую пертубацию (уточняют характер функциональных нарушений проходимых труб); исследование гормонального профиля и моторики труб.
Для устранения функциональной неактивности маточных труб с восстановленной оперативным путем их проходимостью показана комплексная, дифференцированная терапия.
1-й этап — со 2—3-го дня послеоперационного периода. Фармакотерапия. Назначение антибиотиков широкого спектра действия; ингибиторов простагландин синтетазы (индометацин, метиндол, напроксен и др.); ферментных препаратов; полиглюкина (150—200 мл) — в течение — 6—7 дн. через микроирригатор (искусственный гидроперитонеум). Последний обычно извлекают на 4—5-е сут., далее через цервикальный канал микропротектора показан курс гидротубаций через день в течение 2 недель.
Немедикаментозное лечение. ПеМП низкой частоты; электрофорез с 5 %-м р-ром калия йодида (при миоме матки), с 2 %-м р-ром сульфата меди (при гипофункции яичников); ГНЛ сфокусированным пучком на область послеоперационной раны и микроирригатора (5— 7 мин, ПМ — до 80—100 мВт/см2), или ИК-лазер через
повязку на рану и в паховых областях сканирующей методикой (длина волны 0,89 мкм, частота импульсов 300 в 1 мин, экспозиция 128 с). Курс включает 10—12 процедур. Обязательным является назначение в ближайшие 2—3 менструальных цикла (в дни менструации) антибиотиков широкого спектра действия (профилактика воспалительной реакции).

2. й этап — 3—4-й мес. после операции (проводят амбулаторно). Состоит из следующих воздействий: ультразвука в импульсном режиме (12—15 процедур); гинекологического массажа, ЛФК.
3. й этап — 5—6-й мес. после операции. Продолжение дефиброзирующсй терапии и улучшение гормональной функции яичников. Проводят в санаторно-курортных условиях с помощью дифференцированной АФТ, лазсртс- рапии, бальнеолечения. При гипофункции яичников назначают лечебные грязи, озокерит, нафталан, сероводородные воды; при гиперэстрогении — йодобромные ванны, радоновые воды.
4. й этап — 7—8-й мес. после операции; восстановительная терапия. Направлена на устранение нарушений функции маточных труб и гормонального дисбаланса. При частичной проходимости маточных труб, умеренном спаечном процессе в малом тазу используют с 5—7-го дня менструального цикла токи надтональной частоты, всего 15 процедур. При полной проходимости маточных труб, но со сниженной их сократительной активностью и гипо- эстрогенисй назначают электростимуляцию (10—12 сеансов) ежедневно или через день внеполостными и влагалищными электродами. Обязательным условием успешного проведения реабилитации является применение различных видов контрацепции. При недостаточности лютеиновой фазы наиболее приемлемы трехфазные СПП (триквилар, тризистон и др.). После проведенной комплексной восстановительной терапии в случаях отсутствия овуляции назначают циклическую гормональную терапию, затем индукцию овуляции (кломифен, кпостилбе- гит).