Внутрисосудистый гемолиз - физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизируюгцихся клеток (рис. 69). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором железо 2-валентное - Fe2+ в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином (hapto - по гречески «связываю»), который относится к а2-глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин - гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками. Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Ге- моглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобина 120-125 г/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением свободного гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе (рис. 70).
Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемо-
Рис. 69. Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз является быстрой реакцией, связанной, как правило, с абсорбцией на мембране эритроцита антител класса IgM и активацией системы комплемента. Внутриклеточный гемолиз - процесс достаточно медленный, сопровождается сначала адгезией на эритроцитарной мембране IgG, затем фагоцитозом «маркированных клеток»
Рис. 70. Возможные пути утилизации гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе. При массивном внутрисосудистом гемолизе некоторое количество НЬ фильтруется в почках (фильтр в клубочках пропускает молекулы lt;60—70 кДа, НЬ имеет Мм около 64 кДа). В почечных канальцах значительное количество НЬ подвергается эндоцитозу и может вызвать их гемосидероз, а часть НЬ выделяется с мочой. Основная масса освобождающегося при внутрисосудистом гемолизе гемоглобина связывается гаптоглобином, комплекс утилизируется в селезенке, печени. Часть свободного НЬ накапливается в плазме и обратимо окисляется до метгемоглобина (ферри- гемоглобина, в котором железо трехвалентное — Fe3+). При распаде НЬ до гема и глобина гем расщепляется или связывается специфическим белком гемопексином или альбумином. Комплексы затем, так же как гаптоглобин, утилизируются печенью
сидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной, в моче появляется свободный гемоглобин. Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови может вызывать гемоглобинурию и гемосидери- нурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. Уменьшение гаптоглобина возможно при наследственном его дефиците, нефропатиях вследствие потери (протеинурия) или длительном гемолизе в результате потребления. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина. Возможен распад гемоглобина в плазме до гема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы - гемопексином. Комплексы затем, так же как гемоглобин - гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.
Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза:
Патологический внутрисосудистый гемолиз может возникнуть при токсических, механических, радиационных, инфекционных, иммуно- и аутоиммунных повреждениях мембраны эритроцитов, дефиците витаминов, паразитах крови. Усиленный внутрисосудистый гемолиз наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, эритроцитарных энзимопатиях, паразитозах, в частности малярии, приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях, посттрансфузионных осложнениях при несовместимости по групповой или резус-принадлежности, переливании донорской крови с высоким титром антиэритроцитарных антител, которые появляются при инфекциях, сепсисе, инфекционном гепатите, злокачественном новообразовании, беременности и т. д.
Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемо-
Рис. 69. Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз является быстрой реакцией, связанной, как правило, с абсорбцией на мембране эритроцита антител класса IgM и активацией системы комплемента. Внутриклеточный гемолиз - процесс достаточно медленный, сопровождается сначала адгезией на эритроцитарной мембране IgG, затем фагоцитозом «маркированных клеток»
Рис. 70. Возможные пути утилизации гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе. При массивном внутрисосудистом гемолизе некоторое количество НЬ фильтруется в почках (фильтр в клубочках пропускает молекулы lt;60—70 кДа, НЬ имеет Мм около 64 кДа). В почечных канальцах значительное количество НЬ подвергается эндоцитозу и может вызвать их гемосидероз, а часть НЬ выделяется с мочой. Основная масса освобождающегося при внутрисосудистом гемолизе гемоглобина связывается гаптоглобином, комплекс утилизируется в селезенке, печени. Часть свободного НЬ накапливается в плазме и обратимо окисляется до метгемоглобина (ферри- гемоглобина, в котором железо трехвалентное — Fe3+). При распаде НЬ до гема и глобина гем расщепляется или связывается специфическим белком гемопексином или альбумином. Комплексы затем, так же как гаптоглобин, утилизируются печенью
сидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной, в моче появляется свободный гемоглобин. Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови может вызывать гемоглобинурию и гемосидери- нурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. Уменьшение гаптоглобина возможно при наследственном его дефиците, нефропатиях вследствие потери (протеинурия) или длительном гемолизе в результате потребления. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина. Возможен распад гемоглобина в плазме до гема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы - гемопексином. Комплексы затем, так же как гемоглобин - гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.
Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза:
- гемоглобинемия,
- гемоглобинурия,
- гемосидеринурия.
Патологический внутрисосудистый гемолиз может возникнуть при токсических, механических, радиационных, инфекционных, иммуно- и аутоиммунных повреждениях мембраны эритроцитов, дефиците витаминов, паразитах крови. Усиленный внутрисосудистый гемолиз наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, эритроцитарных энзимопатиях, паразитозах, в частности малярии, приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях, посттрансфузионных осложнениях при несовместимости по групповой или резус-принадлежности, переливании донорской крови с высоким титром антиэритроцитарных антител, которые появляются при инфекциях, сепсисе, инфекционном гепатите, злокачественном новообразовании, беременности и т. д.