Распространенность железодефицитных состояний у женщин детородного возраста и детей в некоторых регионах России достигает 30 60%. По данным ВОЗ, число лиц с латентным дефицитом железа в мире составляет 3,6 млрд, а ЖДА - 1,8 млрд человек. При оценке заболеваемости болезнями крови и кроветворных органов ликвидаторов аварии на ЧАЭС, работников атомной промышленности России выявлено преобладание анемий, среди которых основную часть занимают железодефицитные анемии (84,9% - у женщин и 78,4% - у мужчин). Железодефицитные состояния являются причиной нарушения метаболических процессов в организме, снижения работоспособности у взрослых, увеличения восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям, вызывают задержку роста и развития детей. В связи с этим большое значение имеет своевременная диагностика нарушений обмена железа, железодефицитной анемии (ЖДА), мониторинг в процессе лечения и профилактика дефицита железа у населения. Основные причины дефицита железа представлены в табл. 8.
1аолица6
Наиболее частые причины железодефицитной анемии Хроническая кровопотеря Кровопотери у женщин
. меноррагии, метроррагии, роды, лактация Кровопотери из желудочно-кишечного тракта
  • язвенная болезнь
  • язвенный колит
  • опухоли, полипы
  • геморрой
  • дивертикулез
  • глистные инвазии (анкилостомидоз)
  • варикозное расширение вен пищевода
  • прием препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, салициллаты, кумарины, глюкокортикоиды)

Кровопотери в замкнутые полости (нарушение реутилизации железа)
  • гномические опухоли
  • изолированный легочный сидероз
  • наличие эндометриотических полостей, не связанных с полостью матки Повышенная потребность в железе
  • беременность
  • лактация
  • быстрый рост в пубертатном периоде

Неадекватное поступление железа (растительно-молочная диета)
Причины дефицита железа у детей
  • недоношенность
  • многоплодная беременность
  • искусственное вскармливание
  • быстрый рост
  • инфекции

Донорство
Нарушение транспорта железа
  • наследственная атрансферринемия
  • приобретенная гипотрансферринемия (нарушение белоксинтезирующей

функции печени, протеинурии)
Нарушение всасывания
' хронический гастрит, энтерит
  • резекция тонкой кишки, желудка
  • лямблиоз
  • глистные инвазии
  • целиакия

Заместительная терапия рекомбинантным эритропоэтином
(хроническая почечная недостаточность, анемии хронических заболеваний, миелодиспластический синдром и др.)
Хроническая кровопотеря является наиболее частой причиной развитая ЖДА. В 500 мл крови содержится 250 мг железа (в 1 мл - 0,5 мг), поэтому при продолжающемся кровотечении происходит значительная потеря железа, несмотря на увеличение всасывания его в кишечнике. При ежедневной потере 6-12 мл крови развивается отрицательный баланс железа. Наиболее частыми источниками кровопотерь являются желудочно-кишечный тракт и мочеполовые органы (миома матки, эндометриоз, функциональные менор- рагии).
Общая потребность в железе во время беременности значительно выше, чем у небеременных женщин. ВI триместре потребности в железе несколько снижены из-за прекращения менструации, что сохраняет 0,56 мг железа в сутки (160 мг за беременность). Необходимость в железе значительно возрастает во II и III триместре вследствие увеличения эритроцитарной массы и роста плода и плаценты. Количество эритроцитов может увеличиться на 20%, что требует дополнительно 400 мг железа. Ежедневная потребность в железе к III триместру увеличивается до 6 мг/сутки. Общие потребности в железе, связанные с беременностью, представлены в табл. 9.
Таблица 9
Общие потребности в железе, связанные с беременностью (Beaton G.H. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 72: 257-264)

Показатели
Количество железа, мг

Общие затраты железа при беременности:

• плод
270

• плацента
90

• увеличение эритроцитарной массы
450

• обязательные потери (эпителий кишечника, кожа, моча)
230

Всего
1040

Кровопотеря в родах
150

Общая потребность, связанная с беременностью
1190

Реутилизация железа при распаде эритроцитов.

образовавшихся
—450

во время беременности

Отсутствие менструации во время беременности
-160

Всего
-610

«Чистое» увеличение потребности в железе во время
580

беременности



В исследовании NHANES III, проведенном в США, показано, что средний уровень сывороточного ферритина у женщин в возрасте 20- 44 лет составляет 36 нг/мл, что соответствует запасам железа около 300 мг (1 нг/мл СФ = 8 мг железа в тканевых депо взрослого человека). Учитывая тот факт, что во время беременности дополнительно требуется 580-800 мг железа, в этот период абсорбция железа должна увеличиться на 280-500 мг (1,2-2 мг/сут) для поддержания нормального баланса железа в организме. Однако всасывание в кишечнике строго регулируется запасами железа. Поэтому, если беременность наступает при адекватных запасах железа в организме, сначала уровень кишечной абсорбции достаточно низкий и повышенные потребности в железе удовлетворяются из тканевых депо. Во второй половине беременности истощение запасов железа стимулирует всасывание железа в кишечнике, которое может увеличиться в 5-9 раз к концу 1I-III триместра.
физиологические роды всегда сопровождаются кровопотерей, составляющей в среднем 250-500 мл, во время операции кесарева сечения средняя кровопотеря - около 900 мл. После родов в течение 6 недель железо теряется с выделениями из родовых путей. Дефицит железа неизбежен у женщин, имевших четверо и более родов, так как при каждой беременности, родах, лактации оно расходуется в значительной степени. По данным ряда авторов, ЖДА не самый частый вид анемии у беременных. Кроме ЖДА, наиболее часто встречаются АХЗ, развивающиеся на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний (урогенитальные инфекции, пиелонефрит и др.).
§ период внутриутробного развития плода концентрация железа во всех органах и тканях плода остается примерно одинаковой и только в последние недели беременности происходит его накопление в печени и селезенке в виде депо. У недоношенных детей депо не успевает образоваться, вследствие чего дети рождаются с дефицитом железа. У детей в возрасте от 2 месяцев до 1 года развитию ЖДА способствует наличие скрытого дефицита железа у матери во время беременности, осложненного течения беременности, искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, коровьим и козьим молоком, отсутствие в рационе мясных блюд, интенсивный рост. Согласно литературным данным, 90% детей раннего и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. Быстрый рост в пубертатном периоде вызывает повышенные потребности в железе, что обусловлено увеличением количества эритроцитов и мышечной массы. У девочек дефицит железа возникает значительно чаще, чем у мальчиков, что связано с дополнительным фактором - кровопотерей во время менструации.
Частая сдача крови донорами истощает запасы железа и может привести к развитию ЖДА. Сдача донором 300 мл крови лишает его организм 150 мг железа. Таким образом, регулярные доноры находятся в группе Риска развития ЖДА. Мужчинам, сдающим кровь более 4 раз (женщинам более 2 раз) в год, необходимо проведение обязательного исследования всех параметров метаболизма железа, а также современных ретикулоцитарных показателей, отражающих эритропоэтическую активность и состояние запасов железа.
Дефицит железа возможен в результате нарушения всасывания в кишечнике (после обширной резекции желудка или тонкой кишки, при хроническом энтерите). У пожилых людей он обычно связан с однообразным питанием и преобладанием молочно-растительной диеты.
Дефицит железа может наблюдаться у бегунов и пловцов на длинные дистанции.
Нарушение транспорта железа из депо к эритрону имеет место при снижении синтеза трансферрина (наследственная атрансферринемия встречается с частотой 1:100 000 новорожденных).
Больные с хронической почечной недостаточностью, в программу терапии которых входит гемодиализ, предрасположены к дефициту железа, т. к. потеря крови в процессе диализа и микрокровопотери сопутствуют уремии. Терапия рекомбинантным эритропоэтином (рЭПО) и витамином В12 приводит к стимуляции эритропоэза и усиленному потреблению железа эритрокариоцитами, что при наличии истощенного депо железа может способствовать развитию железодефицитной анемии. К потере железа с мочой приводит также внутрисосудистый гемолиз, обусловленный пароксизмальной ночной гемоглобинурией или другими причинами. В каждом случае дефициту железа предшествует в первую очередь истощение его запасов из макрофагов печени, селезенки и костного мозга (латентный железодефи- цит), затем уменьшается транспортное железо, насыщение трансферрина железом, увеличивается всасывание железа, далее снижается активность железосодержащих ферментов, и в последнюю очередь нарушается синтез гемоглобина и развивается ЖДА.
Клинические проявления. Выделяют несколько стадий железодефицитного состояния: предлатентный, латентный дефицит железа и собственно железодефицитная анемия. В первую очередь снижается содержание депонированного железа в органах и тканях, затем транспортного железа, несколько позже - железа гемсодержащих ферментов и затем - железа, необходимого для синтеза гемоглобина.
Предлатентный дефицит железа - состояние, которое сопровождается увеличением всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Клинические симптомы отсутствуют. Лабораторные показатели (картина периферической крови, показателей обмена железа) остаются в пределах нормы. Единственным методом, позволяющим определить эту стадию, является радиоизотопный, обнаруживающий присущую железодефициту повышенную абсорбцию 59Fe3+ в кишечнике. Однако его применение ограничено у большинства пациентов (дети, женщины фертильного возраста).
Латентный (скрытый) дефицит железа сопровождается сидеропеническим синдромом, обусловленным тканевым дефицитом железа. Он включает: сухость кожи, изменения ногтей (ломкость, слоистость, исчер- ченность, «койлонихии» - ногти ложкообразной формы), сглаженность сосочков языка, ангулярный стоматит («заеды» в углах рта), извращение вкуса и обоняния, выпадение волос, кариес, мышечную слабость, отставание в физическом и психомоторном развитии детей. Многообразие клинических симптомов дефицита железа объясняется широтой спектра метаболических нарушений вследствие снижения активности «cjicjuw держащих ферментов.
Лабораторные показатели метаболизма железа на этой стадии характеризуются гипоферритинемией, снижением концентрации сывороточного железа, увеличением содержания трансферрина и растворимых рецепторов для транс- феррина, а также общей железосвязывающей способности (ОЖСС). В костном мозге развивается железодефицитный эритропоэз, который характеризуется снижением количества сидеробластов, увеличением свободного протопорфи- рина в эритроцитах, отсутствием в макрофагах гемосидерина (отрицательная реакция Перлса). Однако синтез гемоглобина на этой стадии не нарушен и эритроцитарные показатели (НЪ, RBC, MCV, МСН, МСНС) сохраняются в пределах нормы. Следует помнить, что в случае незначительного снижения MCV, МСН и повышения RDW при нормальной концентрации гемоглобина можно предположить наличие латентного дефицита железа и исследовать содержание ферритина в сыворотке крови. При трансформации латентного дефицита железа в железодефицитную анемию повышение RDW (показатель анизоцитоза эритроцитов) может предшествовать изменениям других эритроцитарных параметров.
Железодефицитная анемия (ЖДА) проявляется гипоксическим (слабость, головокружение, обмороки, тахикардия, одышка) и сидеропеническим синдромами. Дефицит железа в организме приводит к нарушению функции иммунокомпетентных клеток и к нарушению клеточных механизмов иммунорезистентности, что является причиной частых острых респираторных и вирусных заболеваний, особенно у детей.
В зависимости от состояния эритропоэтической активности костного мозга различают регенераторную и гипорегенераторную стадии ЖДА, а в соответствии с лабораторными показателями три степени тяжести ЖДА:
  • легкую - содержание гемоглобина более 90 г/л,
  • среднюю - 70-90 г/л,
  • тяжелую - менее 70 г/л.

Лабораторные показатели. Регенераторная стадия (гиперпролиферативная) ЖДА характеризуется нормальной клеточностью костного мозга, умеренной гиперплазией клеток красного ряда (количество их достигает 40-60% от общего количества миелокариоцитов), преобладанием базофиль- ных и полихроматофильных эритробластов. Гиперплазия эритроидного ростка обусловлена компенсаторным усилением синтеза эритропоэтина в ответ на тканевую гипоксию. При недостатке железа клетки эритрона синтезируют гемоглобин в меньшей концентрации, что приводит к уменьшению гемоглобинизации цитоплазмы созревающих эритрокариоцитов. Поскольку деление клеток зависит от концентрации гемоглобина, число митозов во время их созревания может быть повышенным и это приводит к образованию не только гипохромных, но и мелких по размеру эритрокариоцитов и соответственно ретикулоцитов и эритроцитов (микроцитов). В пунктатах костного мозга увеличено число микрогенераций полихроматофильных Эритробластов (рис. 36) с узким, чаще неотчетливым ободком цитоплазмы,

имеющим неровные контуры. В эритрокариоцитах наблюдается неравномерная окраска цитоплазмы.
Другие миелоидные ростки не изменены.
В костном мозге снижено количество сидеробластов - менее 10% (окраска по Перлсу), а также макрофагов с гранулами гемосидерина (депонированное железо).


Общий анализ крови. Количество эритроцитов находится в пределах нормы. Отмечается снижение концентрации гемоглобина, показателей ге- матокрита, МСН (менее 27 пг), МСНС (менее 30 г/дл), MCV (менее 80 фл). Показатель анизоцитоза - RDW может оставаться нормальным, что свидетельствует о преобладании однородных клеток с малым объемом, либо немного увеличен (рис. 37). В регенераторной стадии железодефицитной анемии эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь смещается влево. Выраженное снижение объема эритроцитов отражается и на форме тромбоцитарной гистограммы: она не заканчивается на базисной кривой, а поднимается правой своей частью вверх (рис. 38, а), либо появляется второй пик в области 30-35 фл, что указывает на наличие в образце популяции микроэритроцитов (рис. 38, б).

RBC
4,58
3,8—5,5 x 10,2/л

Hb
76
130-155 г/л

Ht
33
36-48%

MCV
60,9
80-95 фл

MCH
16,6
27-31 пг

MCHC
272
300-380 г/л

RDW
19,0
11,5-14,5%

Рис. 37. ЖДА - регенераторная стадия Эритроцитарная гистограмма. Штрихом показано нормальное распределение эритроцитов (Sysmex SE-9000)





Морфологическим признаком железодефицитной анемии является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
В мазках крови могут обнаруживаться единичные мишеневидные эрит]#щиты, овалоциты (рис. 39). Снижено количество сидероцитов.
Относительное и абсолютное количество ретикулоцитов при ЖДА в пределах нормы, что свидетельствует о сохраняющейся регенераторной способности костномозгового кроветворения на фоне дефицита железа, либо несколько повышено при наличии кровотечения. Количество лейкоцитов и тромбоцитов при ЖДА остается в пределах нормы. При хронических кровотечениях может наблюдаться небольшой тромбоцитоз либо тромбоцитопения. СОЭ чаще бывает нормальной.
По мере дальнейшего нарушения процессов гемоглобинообразования происходит еще большее снижение MCV, МСН и МСНС. У таких больных эритроцитарная гистограмма имеет вид одиночного пика, значительно сдвинутого в левую сторону, RDW (показатель анизоцитоза эритроцитов) увеличен. Отмечается появление микроретикулоцитов - ретикулоцитов со сниженным средним объемом (MRV), и наблюдается снижение среднего объема сферулированных эритроцитов (MSCV). Показатели, оценивающие степень зрелости ретикулоцитов (IRF, HLR%, HLR#), находятся в пределах нормальных величин.
Гипорегенераторная стадия ЖДА характеризуется истощением пролиферативной активности костного мозга, снижением количества сиде- Робластов, повышением неэффективного эритропоэза, что приводит к

снижению количества эритроцитов, появлению популяции красных клеток с увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограмма уплощается и значительно растягивается вдоль оси X, указывая на наличие двух популяций эритроцитов - микро- и макроцитов. MCV может увеличиваться, так как является усредненным показателем объема эритроцитов. Присутствие микро- и макроцитов приводит к повышению RDW, что коррелирует с наличием смешанного анизоцитоза в мазках периферической крови (рис. 40, 41). Может наблюдаться анизохромия эритроцитов, а также незначительный пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено, что отражает снижение пролиферативной активности эритроидных клеток.
При ЖДА отмечается снижение показателя СНг или Reffle (RET-Y) lt;28 пг, отражающего концентрацию гемоглобина в ретикулоцитах, который является индикатором железодефицитного эритропоэза. Процент гипохромных эритроцитов (% Hypo) более 10% указывает также на железодефицитное состояние. Для функционального дефицита железа пороговое значение (cutoff %) Hypo составляет более 5%.
На фоне приема препаратов железа отмечается незначительное повышение количества эритроцитов, увеличение концентрации гемоглобина, МСН, МСНС, MCV. Показатель анизоцитоза (RDW) значительно повышается, что свидетельствует о гетерогенности популяции эритроцитов. Эритроцитарная гистограмма становится бимодальной, первый пик ее характеризует популяцию с низким

Рис. 41. Периферическая кровь при гипорегенераторной стадии ЖДА. Выраженный смешанный анизоцитоз эритроцитов и гипохромия. Видны анулоциты, шизоциты, овалоциты. хЮОО



• -бъемом (микроциты), второй — появление эритроцитов с нормальным объемом (нормоциты) (рис. 42).
Максимальный подъем ретикуло- цитов приходится на 16-18-й день лечения, в то время как показатель фракции незрелых ретикулоцитов (IRF) увеличивается несколько раньше, что позволяет использовать его для более ранней оценки активации эритропоэза в мониторинге терапии больных ЖДА. Отмечается также повышение содержания гемоглобина в ретикулоцитах (RET-Y или RET-He) и снижение % Hypo.
ЖДА характеризуется снижением содержания железа, ферритина в сыворотке крови, % насыщения трансферрина железом, повышением концентрации растворимых рецепторов к трансферрину (sTfR), ОЖСС, трансферрина, увеличением свободных протопорфиринов эритроцитов.
Информативным показателем оценки метаболизма железа является коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), который рассчитывается по формуле:



При ЖДА показатель НТЖ снижается менее 15%. Концентрация ферритина в сыворотке крови отражает величину запасов железа в организме. Снижение уровня ферритина (менее 15 мкг/л) наблюдается как при латентном дефиците железа, так и при ЖДА. Все вышеперечисленные показатели должны использоваться только в комплексе с гематологическими параметрами, т. к. их изменения наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях. Содержание ферритина в сыворотке крови не всегда отражает истинные запасы железа в организме и часто повышается, независимо от количества депонированного железа, при воспалении, инфекциях, онкологических заболеваниях, заболеваниях печени и других состояниях. В этих случаях определение высокой концентрации sTfR позволяет диагностировать ЖДА. Концентрация растворимых рецепторов к трансферрину отражает потребности преимущественно эритроидных клеток в железе, поэтому в случаях повышения эритропоэтичес- кой активности костного мозга и выраженного дефицита железа отмечается повышение их содержания в сыворотке крови. Количество sTfR остается стабильным при воспалительных процессах и беременности.
Величину запасов железа можно определить с помощью десфералового теста. У здоровых людей после введения 500 мг десферала выводится в сутки 0,8-1,3 мг железа, а при его дефиците - менее 0,4 мг.
ЖДА необходимо дифференцировать с другими гипохромными анемиями, талассемией, анемией хронических заболеваний, наследственными и приобретенными анемиями, связанными с нарушением синтеза порфиринов.