Анемия - один из наиболее характерных синдромов, сопровождающих течение хронической почечной недостаточности (ХПН). Степень выраженности анемии не всегда коррелирует с уремией, тем не менее при снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин величина гематокрита всегда ниже
Патогенез анемического синдрома при ХПН сложен и до сих пор полностью не раскрыт. В развитии нефрогенной анемии играют роль следующие факторы: дефицит эндогенного эритропоэтина, ингибиторы эритропоэза, гемолиз, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, токсическое влияние на эритроциты продуктов азотистого обмена, кровопотери, дефицит фолиевой кислоты, железа и др. Роль перечисленных факторов в патогенезе анемии у больных с ХПН не подвергается в настоящее время сомнению, однако основное значение принадлежит абсолютному или относительному дефициту эндогенного эритропоэтина (эЭПО). При хронической почечной недостаточности содержание эЭПО снижено (норма 6-25 МЕд/мл).
Эритропоэтин - гликопротеид с молекулярной массой 40-60 кДа, продуцируется интерстициальными клетками коры почек. Образовавшийся эЭПО не накапливается в клетках, а сразу секретируется в кровь. Обладая сравнительно небольшой молекулярной массой, он фильтруется в клубочках и подвергается деградации в ткани почек. Неотличающийся по строению и биологической активности эЭПО секретируется также гепатоцитами, интерстициальными клетками печени, макрофагами, однако суммарная доля этих внепочечных источников эЭПО в норме не превышает 10-15% общей продукции. Скорость образования эЭПО обратно пропорциональна кислородотранспортной функции крови, уровню гипоксии, анемии.
ЭПО относится к гемопоэтическим факторам роста, который регулирует продукцию эритроцитов в зависимости от потребности организма в кислороде. Другой важной функцией ЭПО является предотвращение апоптоза клеток-предшественников эритропоэза на поздних стадиях развития, поэтому недостаточный уровень эЭПО приводит к увеличению объема неэффективного эритропоэза, что подтверждается повышением количества PAS-положительных эритроидных клеток в костном мозге. Таким образом, недостаточная подукция ЭПО в почках является главным фактором развития нефрогенной анемии. Вместе с тем, хотя и не решающую роль, в патогенезе анемии при ХПН играют уремические токсины, которые неспецифически ингибируют пролиферацию и дифференцировку эритрокариоцитов. В качестве предполагаемых ингибиторов эритропоэза выступают паратиреоидный гормон, спермин и другие факторы.
Важную роль в развитии нефрогенной анемии играют ингибиторы эЭПО, в частности фактор некроза опухоли (ФНО-а), ИЛ-1, трансформирующий фактор роста (ТФР-Р), у-интерферон. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1 и ФНО-а), уровень которых повышен в почечной ткани больных нефропатиями, дополнительно угнетают синтез эЭПО у больных ХПН.
У больных ХПН одним из факторов, способствующих развитию анемии, является повышенный гемолиз. У большинства больных период жизни эритроцитов резко снижен. Показано, что при уремии активность большинства ферментов в эритроцитах нормальная или высокая и уровень АТФ Повышен, отмечается уменьшение активности Na+-K+-Hacoca, что вызывает изменение мембраны, ригидность эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Острый гемолиз описан как результат воздействия
меди, содержащейся в диализате. Гемолиз может быть также в результате микр’оангиопатической деструкции эритроцитов при некоторых системных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек. Дефицит фолиевои кислоты всегда развивается у больных, находящихся на гемодиализе, т. к. фолиевая кислота является легко диализируемой. Кроме того, уремическая сыворотка ингибирует мембранный транспорт фолатов, что может нарушать утилизацию фолатов клетками. У больных ХПН, находящихся на диализе, наблюдается дефицит железа. Пациент теряет от 5-6 мг железа ежедневно или приблизительно 2 г в год. Эти кровопотери вызывают дополнительные требования к усилению эритропоэза и в значительной степени способствуют развитию анемии.
Анемия может быть первым признаком интоксикации алюминием у больных на гемодиализе. Алюминий вызывает микроцитарную гипопролифера- тивную анемию. Предполагают, что алюминий может препятствовать синтезу гема и, возможно, транспорту железа, связанного с трансферрином.
При уремии в плазме крови обнаружено усиление активности протеолитических ферментов, что приводит к десиализации мембран эритроцитов, снижению поверхностного заряда, предрасполагая эритроциты к разрушению макрофагами.
Лабораторные показатели. Клеточность костного мозга в большинстве случаев ХПН остается нормальной. В зависимости от степени снижения продукции эЭПО отмечается нормальное или сниженное содержание эритрокариоцитов.
В периферической крови наблюдается анемия, которая имеет характер нормоцигарной нормохромной. Количество ретикулоцитов при нефроген- ной анемии обычно нормальное или незначительно повышено и зависит от степени активности костномозгового эритропоэза. На фоне длительного гемодиализа, вследствие кровопотерь, анемия может стать гипохромной микроцитарной. В мазках крови наблюдается пойкилоцитоз различной степени выраженности с преобладанием эхиноцитов (шиповидные эритроциты) (рис. 51).
Изучение новых параметров ретикулоцитов показало, что у больных ХПН увеличение относительного и абсолютного количества ретикулоцитов сопровождается повышением среднего объема ретикулоцитов, что свидетельствует о преобладании среди них молодых форм. Отмечается повышение фракции незрелых ретикулоцитов (IRF), их относительного (HLR%) и абсолютного количества (HLR#), что характеризует наличие активного эритропоэза в костном мозге, несмотря на дефицит эЭПО. Возможно, это связано с компенсаторной реакцией костного мозга на постоянные кровопотери при гемодиализе. При развитии гипохромной микроцитарной анемии отмечается снижение Ret-He.
Лечение больных ХПН препаратами рекомбинантного эритропоэтина приводит к частичной коррекции анемии, однако вследствие стимуляции эритропоэза может развиться ЖДА, что диктует необходимость исследовать метаболизм железа в динамике проведения терапии рЭПО.
Патогенез анемического синдрома при ХПН сложен и до сих пор полностью не раскрыт. В развитии нефрогенной анемии играют роль следующие факторы: дефицит эндогенного эритропоэтина, ингибиторы эритропоэза, гемолиз, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, токсическое влияние на эритроциты продуктов азотистого обмена, кровопотери, дефицит фолиевой кислоты, железа и др. Роль перечисленных факторов в патогенезе анемии у больных с ХПН не подвергается в настоящее время сомнению, однако основное значение принадлежит абсолютному или относительному дефициту эндогенного эритропоэтина (эЭПО). При хронической почечной недостаточности содержание эЭПО снижено (норма 6-25 МЕд/мл).
Эритропоэтин - гликопротеид с молекулярной массой 40-60 кДа, продуцируется интерстициальными клетками коры почек. Образовавшийся эЭПО не накапливается в клетках, а сразу секретируется в кровь. Обладая сравнительно небольшой молекулярной массой, он фильтруется в клубочках и подвергается деградации в ткани почек. Неотличающийся по строению и биологической активности эЭПО секретируется также гепатоцитами, интерстициальными клетками печени, макрофагами, однако суммарная доля этих внепочечных источников эЭПО в норме не превышает 10-15% общей продукции. Скорость образования эЭПО обратно пропорциональна кислородотранспортной функции крови, уровню гипоксии, анемии.
ЭПО относится к гемопоэтическим факторам роста, который регулирует продукцию эритроцитов в зависимости от потребности организма в кислороде. Другой важной функцией ЭПО является предотвращение апоптоза клеток-предшественников эритропоэза на поздних стадиях развития, поэтому недостаточный уровень эЭПО приводит к увеличению объема неэффективного эритропоэза, что подтверждается повышением количества PAS-положительных эритроидных клеток в костном мозге. Таким образом, недостаточная подукция ЭПО в почках является главным фактором развития нефрогенной анемии. Вместе с тем, хотя и не решающую роль, в патогенезе анемии при ХПН играют уремические токсины, которые неспецифически ингибируют пролиферацию и дифференцировку эритрокариоцитов. В качестве предполагаемых ингибиторов эритропоэза выступают паратиреоидный гормон, спермин и другие факторы.
Важную роль в развитии нефрогенной анемии играют ингибиторы эЭПО, в частности фактор некроза опухоли (ФНО-а), ИЛ-1, трансформирующий фактор роста (ТФР-Р), у-интерферон. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1 и ФНО-а), уровень которых повышен в почечной ткани больных нефропатиями, дополнительно угнетают синтез эЭПО у больных ХПН.
У больных ХПН одним из факторов, способствующих развитию анемии, является повышенный гемолиз. У большинства больных период жизни эритроцитов резко снижен. Показано, что при уремии активность большинства ферментов в эритроцитах нормальная или высокая и уровень АТФ Повышен, отмечается уменьшение активности Na+-K+-Hacoca, что вызывает изменение мембраны, ригидность эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Острый гемолиз описан как результат воздействия
меди, содержащейся в диализате. Гемолиз может быть также в результате микр’оангиопатической деструкции эритроцитов при некоторых системных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек. Дефицит фолиевои кислоты всегда развивается у больных, находящихся на гемодиализе, т. к. фолиевая кислота является легко диализируемой. Кроме того, уремическая сыворотка ингибирует мембранный транспорт фолатов, что может нарушать утилизацию фолатов клетками. У больных ХПН, находящихся на диализе, наблюдается дефицит железа. Пациент теряет от 5-6 мг железа ежедневно или приблизительно 2 г в год. Эти кровопотери вызывают дополнительные требования к усилению эритропоэза и в значительной степени способствуют развитию анемии.
Анемия может быть первым признаком интоксикации алюминием у больных на гемодиализе. Алюминий вызывает микроцитарную гипопролифера- тивную анемию. Предполагают, что алюминий может препятствовать синтезу гема и, возможно, транспорту железа, связанного с трансферрином.
При уремии в плазме крови обнаружено усиление активности протеолитических ферментов, что приводит к десиализации мембран эритроцитов, снижению поверхностного заряда, предрасполагая эритроциты к разрушению макрофагами.
Лабораторные показатели. Клеточность костного мозга в большинстве случаев ХПН остается нормальной. В зависимости от степени снижения продукции эЭПО отмечается нормальное или сниженное содержание эритрокариоцитов.
В периферической крови наблюдается анемия, которая имеет характер нормоцигарной нормохромной. Количество ретикулоцитов при нефроген- ной анемии обычно нормальное или незначительно повышено и зависит от степени активности костномозгового эритропоэза. На фоне длительного гемодиализа, вследствие кровопотерь, анемия может стать гипохромной микроцитарной. В мазках крови наблюдается пойкилоцитоз различной степени выраженности с преобладанием эхиноцитов (шиповидные эритроциты) (рис. 51).
Изучение новых параметров ретикулоцитов показало, что у больных ХПН увеличение относительного и абсолютного количества ретикулоцитов сопровождается повышением среднего объема ретикулоцитов, что свидетельствует о преобладании среди них молодых форм. Отмечается повышение фракции незрелых ретикулоцитов (IRF), их относительного (HLR%) и абсолютного количества (HLR#), что характеризует наличие активного эритропоэза в костном мозге, несмотря на дефицит эЭПО. Возможно, это связано с компенсаторной реакцией костного мозга на постоянные кровопотери при гемодиализе. При развитии гипохромной микроцитарной анемии отмечается снижение Ret-He.
Лечение больных ХПН препаратами рекомбинантного эритропоэтина приводит к частичной коррекции анемии, однако вследствие стимуляции эритропоэза может развиться ЖДА, что диктует необходимость исследовать метаболизм железа в динамике проведения терапии рЭПО.