Вопросы лечебного применения концентратов лейкоцитов, составной частью которых являются гранулоциты, во многом все еще остаются дискуссионными и нерешенными.
Большинство клиницистов не считают возможным их использование для лечения инфекционно-септических осложнений по причинам наличия эффективных антибиотиков комплексного действия и специфических иммуноглобулинов, а также в связи со сложностями получения больших доз гра- нулоцитов, их воздействием на иммунный статус больного и большой стоимостью курса терапии.
Поэтому трансфузии концентратов лейкоцитов (КЛ) не нашли широкого применения в лечебной практике. Тем не менее мы сочли необходимым изложить имеющиеся литературные данные, а также наш собственный клинический опыт применения трансфузий КЛ, так как эта трансфузионная среда в особых случаях может эффективно использоваться.
Трансфузии лейкоцитной массы могут быть показаны при лейкопениях (lt; 0,5х 109/л) различного происхождения, сопровождающих тяжелую септицемию, лихорадку, с клиническими признаками локальной или генерализованной инфекции.
Массивные трансфузии концентрата лейкоцитов необходимы в острых случаях гипоплазии костного мозга, при хронической аплазии кроветворения, у больных с апластической анемией и острым лейкозом при трансплантации костного мозга. В этих случаях трансфузии лейкоконцентрата на фоне полной иммунодепрессии могут предупредить и купировать развитие у больных септических и инфекционных осложнений.
Следует иметь в виду, что трансфузии КЛ несут те же опасности переноса вирусных и инфекционных заболеваний, что и переливание крови, ее компонентов и плазмы.
Для трансфузии лейкоконцентрат подбирают по эритроцитарным антигенам системы АВО, резус-фактору и, весьма желательно, по антигенам системы HLA.
Поскольку гранулоциты циркулируют в кровеносном русле только 6—8 ч, для поддержания необходимого их количества рекомендуются ежедневные трансфузии гранулоцитов.
Терапевтической дозой КЛ принято считать лейкоконцентрат, полученный из 5 л крови здоровых доноров, который содержит в среднем 12 млрд белых клеток. В зависимости от показаний такие дозы вводятся медленно (10х Ю9 клеток в час), однократно или повторно (курс лечения — 4—7 трансфузий).
В конце трансфузий лейкоконцентрата или в посттрансфузионном периоде могут наблюдаться реакции в виде озноба с последующим повышением температуры. Обычно эти побочные явления не требуют специального лечения. В необходимых случаях больным назначают димедрол, супрастин, анальгин.
У больных с иммуносупрессией или с иммунодефицитом может возникнуть опасность развития трансфузионно обусловленной болезни «трансплан- тат-против-хозяина».
Интенсификация химио- и лучевой терапии является основным направлением лечения гемобластозов. Существенно улучшив результаты, современные программы полихимиотерапии часто служат причиной развития глубокой депрессии гемопоэза с развитием тяжелой инфекции. В связи с этим компонентная гемотерапия агранулоцитоза приобретает все большее значение.
В условиях растущей агрессивности цитостатической терапии острых лейкозов частота различных инфекционных осложнений у больных возросла до 79%, причем риск их присоединения обусловлен прежде всего интенсивностью применяемых химиопрепаратов (Л.Г. Ковалева, 1974) и уровнем грануло- цитопении. При снижении уровня нейтрофилов в периферической крови до 0,5—1,Ох Ю9/л частота этих осложнений увеличивалась.
В частности отмечено (Bernasconi С. et al., 1975), что инфекции развиваются у 64% больных острыми лейкозами при числе гранулоцитов менее 0,5х Ю9/ л, у 20% — при 0,5—1,Ох 109/л, в 10% — при 1—1,5х 109/л и только у 6% больных при количестве гранулоцитов более 1,5х 109/л. А.Е. Баранов и соавт. (1978) указывали на возможность купирования 50—60% эпизодов тяжелых инфекций одними антибиотиками. При определенных показателях гемограммы трансфузии гранулоцитов считаются патогенетически оправданными.
Многие авторы (Ф.Э. Файнштейн, 1981; Fortuny A. et al., 1975; Hester J., 1976) рекомендовали производить трансфузии КЛ с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений у больных с гемодепрессией: при грану- лоцитопении менее 0,5х 109/л, сопровождающейся высокой температурой, клиническими признаками локальной или генерализованной инфекции, при неэффективности в течение 48—72 ч антибиотиков широкого спектра действия или/и антимикотических средств.
Schiffer С., Aisner В. (1987) определили следующие показания к трансфузиям гранулоцитов:
- Предполагаемая длительная и тяжелая гранулоцитопения.
- Инфекции, устойчивые к антибиотикам.
- Грамотрицательная бактериемия.
- Инфеция, локализованная в жизненно важных областях и паренхиматозных органах.
- Грибковые инфекции.
Авторы подчеркивают, что эти критерии не исчерпывали всех показаний, а также, что и в этих случаях больные могли обходиться и без трансфузий гранулоцитов.
Так или иначе следует считать, что лечение больных с инфекцией должно быть начато с применения антибиотиков и только в случае отсутствия лечебного эффекта может обсуждаться вопрос о трансфузиях гранулоцитов.
Показателями эфффективности трансфузий гранулоцитов принято считать: снижение гипертермии, уменьшение частоты возникновения инфекций, купирование или положительная динамика течения инфекционных осложнений. Наряду с этим, следует обращать внимание и на динамику числа лейкоцитов в периферической крови после трансфузии, скорость купирования лихорадки, стерильность крови при бак-посевах, динамику гнойно-септических осложнений.
Оценка эфффективности трансфузий КЛ представляет определенные трудности, так как подсчет числа лейкоцитов после трансфузии (наиболее часто используемый тест) может оказаться неправильным, — перелитые клетки очень быстро покидают кровяное русло.
Изменения клинического состояния больного — главный показатель эффективности трансфузий КЛ.
Оценку эффективности трансфузий КЛ более правильно проводить путем определения уровня комплемента в сыворотке и измерения гемотоксической активности.
Восстановление числа гранулоцитов после трансфузии (с учетом индивидуальных факторов) может быть определено по формуле:
Число гранулоцитов = Инкремент гранулоцитов (в 1 мл) к Объем крови (мл) х ЮО,
где Инкремент гранулоцитов есть разность числа клеток в 1 мл после и до трансфузии.
Показателем успешности трансфузии КЛ является повышение числа лейкоцитов через 1 ч после ее завершения с возвращением к исходной цифре на следующий день. Важен не сам факт повышения в крови уровня лейкоцитов, а его численная характеристика: эффективной может считаться только та трансфузия, после которой через 1 час количество гранулоцитов в крови больного равно или превышает 1,0х 109/л.
Многие авторы считают, что не требуется доказывать терапевтическую ценность переливаний гранулоцитов, необходимо лишь уточнить границы использования этой дорогостоящей и дефицитной среды, уметь устанавливать показания и лечебную перспективность трансфузий в каждом конкретном случае. В частности, важна выработка объективных критериев оценки возможностей восстановления костномозгового кроветворения, угнетенного лейкозным процессом и цитостатическими средствами терапии. Необходимы также более глубокие знания иммунологических аспектов совместимости перелитых грануло- цитов, механизмов их взаимодействия с антибиотиками и собственными защитными силами реципиента.
Внедрение в практику автоматических сепараторов позволило в известной мере решить проблему выделения больших количеств лейкоцитов (до 5* Ю10) из крови одного здорового донора (А.Е. Баранове соавт., 1974, 1976; А.И. Воробьев, 1976; Н.Н. Калинин, 1979). Полученную на сепараторе лейкоцитную массу клиницисты рекомендуют переливать ежедневно в течение всего периода индуцированной аплазии кроветворения. Замечено, что чем выше доза переливаемых лейкоцитов, тем выше лечебный эффект; чем ниже исходный уровень лейкоцитов, тем менее выражен его рост под влиянием трансфузии КЛ. Суточная продукция и потребность здорового взрослого человека в гранулоцитах составляет в среднем около 10 й клеток.
В сущности к такой ежедневной дозе трансфузии и надо стремиться, однако здесь имеются и свои сложности. Даже при использовании моделей автоматических сепараторов крови последнего поколения (Н.Н. Калинин) у специально подготовленных глюкокортикоидами (для стимуляции выхода грануло- цитов из костномозгового резерва) здоровых доноров за процедуру лейкоцита- фереза удается получить в лучшем случае 5х Ю10 лейкоцитов. Обычно за процедуру получают 1—2* Ю10 лейкоцитов, из которых гранулоцитов около половины, а содержание лимфоцитов колеблется от 15 до 70%. Таким образом, стремление к увеличению дозы переливаемых гранулоцитов может приводить к поступлению в организм реципиента большого количества лимфоцитов донора, что, как известно, чревато развитием трансфузионнообусловленной болезни «трансплантат-против-хозяина», особенно у больных с угнетенным иммунитетом.