Психотерапия людей в старческом возрасте (геронтологическая психотерапия) представляет собой комплекс психотерапевтических подходов, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.
Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последние десятилетия от дефи- цитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя «как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба» (Lehr U., 1972,1979). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.).
Особенностью психотерапевтических программ в геронтологии является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.
Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению H.-К. Rose (1987), подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются когнитивная и поведенческие формы, а также поддерживающая психотерапия пожилых. U. Ler отмечает, что в специальных
заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении), в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей. С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, как оперрантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.
Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста (Тибилова А. У., 1991) психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпенсирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоре- дуктивная основа большинства психозов — известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно, и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается в реакциях на болезнь, перемену обстановки, ожиданиях, связанных с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.).
Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся:
- создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом;
- выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате;
- повышение психической и социальной активности.
Вся обстановка, организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента и его возможностей.
К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность:
- визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений);
- акустические (музыкальные программы, самодеятельность);
- меры, направленные на оживление обоняния и вкуса.
Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.
Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В. М. Бехтерева (Тибилова А. У., 1991), показывает, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Интересно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, т. е. привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по- видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов).
В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой психотерапии лиц пожилого возраста являются:
- привлечение их к социальному взаимодействию;
- повышение самооценки;
- усиление независимости;
- ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность.
Используются различные групповые техники:
- групповая дискуссия;
- музыкотерапия;
- хореотерапия;
- психогимнастика и др.
В то же время, как указывает H.-К. Rose, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут, лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах.
Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичной психопрофилактики с учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психическими заболеваниями, но более значительно — у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежат переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности и помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и нередко материальнобытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда посредством семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях), или примирение с ситуацией (при деменции). Как показывают исследования, семейная адаптация больных с функциональными психозами, в семьях которых проводилась психокоррекционная работа, после выписки, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье (Данилов Ю. М., 1984).
Особое место в геронтологической практике психотерапевта занимают проблемы умирания, особенно у неизлечимых и умирающих больных. Клиническое состояние таких больных определяется не только психологическими реакциями на приближающуюся смерть, но и общим соматическим состоянием, а нередко и преимущественным пребыванием в постели. У таких больных меняются состояния сознания, и мир предстает перед ними с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, на поверхность сознания всплывают и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство, давно забытые события. Переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер. Для помощи таким больным применяется психотерапия, основанная на использовании проявляющихся зрительных образов, по
С. В. Bahnson (1986), присоединяясь к которым, психотерапевт может соприкоснуться с внутренним миром пациента, а также психотерапия умирающих, по А. В. Гнездилову (2001), в которой значительное место отводится контакту с пациентом в форме «психотерапии присутствием», а также использованию различных форм стимуляции, позволяющих осуществить активацию личности пациентов через зрительные образы, звуки и прикосновения.
В целом психотерапия больных с психическими расстройствами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией (Kielholz P., 1977•,Кarasu T. В., 1982, и др.), имеет свою специфику. Факторы старения, способствующие так называемому кризису «второй половины» жизни (Kohler Ch., 1968), начинают играть роль после 40 лет и должны учитываться в психотерапии всех направлений.