Изучение природы неврозов в историческом аспекте проходило стадию негативной и позитивной их характеристик. Дальнейшее развитие учения о природе неврозов оказалось невозможным без попыток синтеза данных об их биологических, психологических и социальных механизмах, выступающих в неразрывном динамическом взаимодействии. Вот почему клиническая диагностика неврозов настоятельно требует и сегодня учета критериев как негативной, так и позитивной диагностики в их взаимосвязи.
Согласно принципу негативной диагностики, к неврозам следует относить только те заболевания, при которых отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов — изменения, которые могут трактоваться как причина заболевания. Принципиальная недостаточность понятия негативной характеристики невроза требует, однако, уточнения. Она правомерна применительно к диагностике неврозов, осуществляемой на основании только негативных характеристик. Что касается самого этого понятия, то ценность его очевидна по крайней мере в двух аспектах:
Применение в необходимых случаях методов прижизненного морфологического исследования свидетельствует о том, что в современной клинике неврозов их негативная характеристика играет важную роль в клинической дифференциации неврозов, «смешанных» форм и неврозоподобных состояний.
Содержанием принципа позитивной диагностики неврозов является установление психологически понятной связи между клинической картиной невроза, особенностями личности больного и психотравмирующей ситуации, послужившими источником невротической декомпенсации.
Крайние представления относительно позитивной диагностики неврозов исходят из представлений о том, что вся клиническая картина неврозов может быть выведена из одних лишь личностно-психологических механизмов. Что касается любого соматического исследования, то получаемая с его помощью информация рассматривается в этом случае как принципиально безразличная для понимания клиники, генеза и терапии невротических расстройств.
Хорошо известны неадекватные попытки позитивной характеристики неврозов, идущие от фрейдизма. Общее, что их объединяет, — это представление о неврозе и его психогенезе как о материализации вытесненных в бессознательное биологических влечений, прежде всего сексуальных и агрессивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значимых личностных характеристик. Некоторые специфические точки зрения на природу неврозов связаны с бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической психологией и др. В распространенной в настоящее время концепции бихевиоризма существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного процесса научения.
Согласно взглядам экзистенциалистов, невроз, подобно другим психическим расстройствам, представляет собой только «особую форму отчужденного существования больного». Для представителей гуманистической психологии невроз — следствие неудовлетворения имманентно присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.
В отечественной литературе понятие позитивной диагностики опирается на работы В. Н. Мясищева, его учеников и последователей. Сущность позитивной диагностики вытекает из признания категории «психогенного», включающей в себя следующие основные положения:
Сложность природы невроза в полной мере раскрывают трудности его диагностики. Сформулированная выше задача диагностики неврозов может быть успешно решена при использовании собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых существенная роль принадлежит психологическому методу. Многофакторное и в то же время целостное понимание патогенеза неврозов в значительной степени определяет специфику клинического метода. При неврозах клинический метод в большей мере, чем при других заболеваниях, органически включает в себя клинико-психопатологический, клинико-психологический и клиникосоциальный подходы.
Важнейшее значение в патогенетической и дифференциальной диагностике неврозов принадлежит клинико-психопатологическому методу. Это необходимо подчеркнуть, так как диагностическую и лечебную помощь больным неврозами часто оказывают не только психиатры, но и врачи других специальностей, и ВОП, не имеющие достаточной подготовки по психопатологии. По Г. К. Ушакову, современный клинико-психопатологический метод не ограничивается описанием симптомов и синдромов. Он включает в себя:
Такое понимание клинико-психопатологического метода особенно характерно для пограничной психиатрии и входящей в нее области неврозов ввиду сложности клинических проявлений последних и трудностей дифференциации от других форм.
Наряду с клинико-психопатологическим обследованием больных столь же существенное значение при неврозах приобретает метод патогенетического анализа, основанный на тщательном анамнестическом изучении истории развития болезни в соотношении с историей развития личности больного, прежде всего особенностями его эмоционального реагирования, спецификой формирования, структурой и функционированием его системы отношений. Материалом для патогенетического анализа являются сведения, полученные из анамнеза, а также в процессе психотерапии.
При обследовании больного неврозом должно быть обращено внимание на:
В анамнезе больных неврозами важна не сама по себе констатация характера основных жизненных ситуаций (семейной, бытовой, производственной, социальной), а степень удовлетворенности ими больного. Так, например, объективно вполне удовлетворительные жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, социальнотрудовое положение в субъективном плане могут являться источником постоянной фрустрации для больного. Этим не преуменьшается реальная ценность и необходимость в каждом случае заболевания неврозом дополнения так называемого субъективного анамнеза объективными сведениями о больном от родственников и знакомых, характеристиками с места работы, данными социального обследования, проводимого медицинскими работниками. Последние оказываются необходимыми для объективной характеристики системы личностных отношений больного и оценки степени нарушения наиболее значимых из них.
При наличии доминирующих невротических синдромов существенное значение в диагностике приобретает выяснение особенностей системных соматических нарушений, расстройств сна, головной боли, профессиональных дискинезий и др., для чего врач, конечно, должен знать роль наиболее часто встречающихся этиологических и патогенетических факторов и условий развития отдельных синдромов.
В связи с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах развития неврозов следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего настоящую жизненную ситуацию больного, взаимоотношения его с окружающими, их требования по отношению к больному, способы разрешения больным патогенной ситуации, характер используемых защитных психологических механизмов.
Большое значение при неврозах приобретает клинико-катамне- стическое исследование, позволяющее осуществлять динамическое изучение неврозов и других пограничных расстройств. Опыт диагностической работы в области неврозов показывает, что в некоторых случаях убедительная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов могут быть проведены лишь с учетом данных ка- тамнестического наблюдения за больным.
С целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы либо при наличии психогении должна быть уточнена их роль в общей структуре заболевания. Поэтому большое значение в клинике неврозов имеют тщательное общесоматическое и неврологическое обследование с проведением необходимых лабораторных исследований.
При осуществлении задач негативной диагностики с привлечением других специалистов ВОП должен предотвратить возникновение ситуации «медицинского лабиринта», когда больного невролог направляет на консультацию к терапевту, терапевт, в свою очередь, — в клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет, затем к эндокринологу, последний вновь возвращает больного к терапевту и т. д. Помимо ятрогенного воздействия подобной ситуации, она удлиняет диагностический период и задерживает проведение лечебных мероприятий.
В последние десятилетия по мере все большего осознания значения психологии для медицины резко возросло число психологических исследований в ряде теоретически и практически значимых областей современной медицины — в клинике нервно-психических, особенно психогенных, заболеваний, при изучении психосоматических расстройств, в реабилитационной и психотерапевтической практике.
Психологическая диагностика осуществляется клиническим (медицинским) психологом с применением клинико- и экспериментально-психологических методов, причем выбор их определяется концепцией этиологии и патогенеза, в том числе психологических механизмов психогенных заболеваний человека.
Согласно принципу негативной диагностики, к неврозам следует относить только те заболевания, при которых отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов — изменения, которые могут трактоваться как причина заболевания. Принципиальная недостаточность понятия негативной характеристики невроза требует, однако, уточнения. Она правомерна применительно к диагностике неврозов, осуществляемой на основании только негативных характеристик. Что касается самого этого понятия, то ценность его очевидна по крайней мере в двух аспектах:
- во-первых, в плане нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы, ввиду отсутствия в трудных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами непсихогенной природы и в связи с трудностями разграничения по одним лишь симптоматическим проявлениям;
- во-вторых, с учетом того, что тщательное клинико-лабораторное исследование позволяет установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями, а также во многих случаях особенно тяжело протекающих неврозов выявить органическую «почву», облегчающую возникновение невротического срыва и участвующего в формировании клинических симптомов невроза.
Применение в необходимых случаях методов прижизненного морфологического исследования свидетельствует о том, что в современной клинике неврозов их негативная характеристика играет важную роль в клинической дифференциации неврозов, «смешанных» форм и неврозоподобных состояний.
Содержанием принципа позитивной диагностики неврозов является установление психологически понятной связи между клинической картиной невроза, особенностями личности больного и психотравмирующей ситуации, послужившими источником невротической декомпенсации.
Крайние представления относительно позитивной диагностики неврозов исходят из представлений о том, что вся клиническая картина неврозов может быть выведена из одних лишь личностно-психологических механизмов. Что касается любого соматического исследования, то получаемая с его помощью информация рассматривается в этом случае как принципиально безразличная для понимания клиники, генеза и терапии невротических расстройств.
Хорошо известны неадекватные попытки позитивной характеристики неврозов, идущие от фрейдизма. Общее, что их объединяет, — это представление о неврозе и его психогенезе как о материализации вытесненных в бессознательное биологических влечений, прежде всего сексуальных и агрессивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значимых личностных характеристик. Некоторые специфические точки зрения на природу неврозов связаны с бихевиоризмом, экзистенциализмом, гуманистической психологией и др. В распространенной в настоящее время концепции бихевиоризма существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного процесса научения.
Согласно взглядам экзистенциалистов, невроз, подобно другим психическим расстройствам, представляет собой только «особую форму отчужденного существования больного». Для представителей гуманистической психологии невроз — следствие неудовлетворения имманентно присущей каждому человеку потребности в самоактуализации.
В отечественной литературе понятие позитивной диагностики опирается на работы В. Н. Мясищева, его учеников и последователей. Сущность позитивной диагностики вытекает из признания категории «психогенного», включающей в себя следующие основные положения:
- психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;
- возникновение и течение невроза более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации;
- клинические проявления невроза по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний;
- отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.
Сложность природы невроза в полной мере раскрывают трудности его диагностики. Сформулированная выше задача диагностики неврозов может быть успешно решена при использовании собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых существенная роль принадлежит психологическому методу. Многофакторное и в то же время целостное понимание патогенеза неврозов в значительной степени определяет специфику клинического метода. При неврозах клинический метод в большей мере, чем при других заболеваниях, органически включает в себя клинико-психопатологический, клинико-психологический и клиникосоциальный подходы.
Важнейшее значение в патогенетической и дифференциальной диагностике неврозов принадлежит клинико-психопатологическому методу. Это необходимо подчеркнуть, так как диагностическую и лечебную помощь больным неврозами часто оказывают не только психиатры, но и врачи других специальностей, и ВОП, не имеющие достаточной подготовки по психопатологии. По Г. К. Ушакову, современный клинико-психопатологический метод не ограничивается описанием симптомов и синдромов. Он включает в себя:
- сравнение;
- сопоставление;
- установление отличий;
- идентификации;
- выяснение закономерностей, последовательности формирования и смены симптомов, синдромов, этапов;
- клинические варианты болезни;
- особенности течения болезни у разных лиц;
- особенности течения на различных этапах болезни у одного и того же больного.
Такое понимание клинико-психопатологического метода особенно характерно для пограничной психиатрии и входящей в нее области неврозов ввиду сложности клинических проявлений последних и трудностей дифференциации от других форм.
Наряду с клинико-психопатологическим обследованием больных столь же существенное значение при неврозах приобретает метод патогенетического анализа, основанный на тщательном анамнестическом изучении истории развития болезни в соотношении с историей развития личности больного, прежде всего особенностями его эмоционального реагирования, спецификой формирования, структурой и функционированием его системы отношений. Материалом для патогенетического анализа являются сведения, полученные из анамнеза, а также в процессе психотерапии.
При обследовании больного неврозом должно быть обращено внимание на:
- наследственную отягощенность нервно-психическими и соматическими заболеваниями, особенности раннего детского развития;
- воспитание;
- психические травмы детского возраста;
- первые социальные контакты и их характер;
- особенности сексуального развития;
- семью больного;
- микросоциальные контакты и степень их нарушения;
- образование и удовлетворенность им;
- трудовую деятельность до и после начала болезни;
- преморбидные черты характера и темперамента;
- перенесенные заболевания в различные возрастные периоды;
- характер патогенной ситуации;
- особенности течения невроза и др.
В анамнезе больных неврозами важна не сама по себе констатация характера основных жизненных ситуаций (семейной, бытовой, производственной, социальной), а степень удовлетворенности ими больного. Так, например, объективно вполне удовлетворительные жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, социальнотрудовое положение в субъективном плане могут являться источником постоянной фрустрации для больного. Этим не преуменьшается реальная ценность и необходимость в каждом случае заболевания неврозом дополнения так называемого субъективного анамнеза объективными сведениями о больном от родственников и знакомых, характеристиками с места работы, данными социального обследования, проводимого медицинскими работниками. Последние оказываются необходимыми для объективной характеристики системы личностных отношений больного и оценки степени нарушения наиболее значимых из них.
При наличии доминирующих невротических синдромов существенное значение в диагностике приобретает выяснение особенностей системных соматических нарушений, расстройств сна, головной боли, профессиональных дискинезий и др., для чего врач, конечно, должен знать роль наиболее часто встречающихся этиологических и патогенетических факторов и условий развития отдельных синдромов.
В связи с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах развития неврозов следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего настоящую жизненную ситуацию больного, взаимоотношения его с окружающими, их требования по отношению к больному, способы разрешения больным патогенной ситуации, характер используемых защитных психологических механизмов.
Большое значение при неврозах приобретает клинико-катамне- стическое исследование, позволяющее осуществлять динамическое изучение неврозов и других пограничных расстройств. Опыт диагностической работы в области неврозов показывает, что в некоторых случаях убедительная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов могут быть проведены лишь с учетом данных ка- тамнестического наблюдения за больным.
С целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы либо при наличии психогении должна быть уточнена их роль в общей структуре заболевания. Поэтому большое значение в клинике неврозов имеют тщательное общесоматическое и неврологическое обследование с проведением необходимых лабораторных исследований.
При осуществлении задач негативной диагностики с привлечением других специалистов ВОП должен предотвратить возникновение ситуации «медицинского лабиринта», когда больного невролог направляет на консультацию к терапевту, терапевт, в свою очередь, — в клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет, затем к эндокринологу, последний вновь возвращает больного к терапевту и т. д. Помимо ятрогенного воздействия подобной ситуации, она удлиняет диагностический период и задерживает проведение лечебных мероприятий.
В последние десятилетия по мере все большего осознания значения психологии для медицины резко возросло число психологических исследований в ряде теоретически и практически значимых областей современной медицины — в клинике нервно-психических, особенно психогенных, заболеваний, при изучении психосоматических расстройств, в реабилитационной и психотерапевтической практике.
Психологическая диагностика осуществляется клиническим (медицинским) психологом с применением клинико- и экспериментально-психологических методов, причем выбор их определяется концепцией этиологии и патогенеза, в том числе психологических механизмов психогенных заболеваний человека.