Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Показатели синовиальной жидкости в норме представлены в табл. 3.4.
Таблица 3.4. Показатели синовиальной жидкости в норме
Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в пораженном суставе.
Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 3.5.
В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следующих заболеваниях.
Инфекционные артриты, которые подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и не гонококковые — чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70 % случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекциях, особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите, при болезни Лайма, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, переносимой клещами. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.
Синовнит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Достоверный диагноз подагры и псевдоподагры устанавливают с помощью поляризационной микроскопии — при обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов, фагоцитированных нейтрофилами. Кристаллы уратов — диагностический признак подагры — имеют игольчатую форму и сильное отрицательное двойное лучепреломление. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму и характеризуются слабым положительным двойным лучепреломлением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии.
Ревматоидный артрит (РА). При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного его происхождения.
Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойствен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключения септического артрита, но обычно поражения суставов при этих заболеваниях имеют асептический характер, и лечение антибиотиками неэффективно. Выделяют следующие спондилоартропатии.
Анкилозирующий спондилит; из периферических суставов чаще всего поражаются тазобедренные и плечевые.
Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника; у 10—20 % больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, развивается поражение суставов, особенно часто — коленных и голеностопных.
Синдром Рейтера и реактивные артриты; первый развивается преимущественно у молодых мужчин, особенно ВИЧ-инфицированных; реактивные артриты могут возникать после дизентерии, вызванной Shigella flexneri, Salmonella и Yersinia enterocolitica.
Псориатический артрит развивается у 7 % больных псориазом.
Системная красная волчанка (СКВ). Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.
Остеоартроз — дегенеративное заболевание суставов; характеризуется «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.
Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл. 3.6.
Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000—100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 24—48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.
У больных с РА исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При РА
Таблица 3.6. Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах
[Каль Л., 1995]
число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофилов (25—90 %), содержание белка достигает 40—60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты могут встречаться и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом, артритах СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при РА.
Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования синовиальной жидкости показан при инфекционных артритах.
Таблица 3.4. Показатели синовиальной жидкости в норме
|
Показатель |
Характеристика жидкости |
|
Цвет |
Бесцветная |
|
Прозрачность |
Прозрачная |
|
Белок |
Нет |
|
Лейкоциты, в 1 мкл |
lt; 200 |
|
Нейтрофилы, % |
lt; 25 |
Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в пораженном суставе.
Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 3.5.
|
Признак |
Артрит |
Артроз |
|
Число клеток Доминирующий тип клеток Фагоциты Белок |
gt; 10 000 в 1 мкл Полинуклеары, плазмоциты 6—80 % и выше Значительно повышен (gt; 6 г%) |
lt; 400 в 1 мкл Лимфоциты, моноциты, плазмоциты Меньше 5 % Умеренно повышен (lt; 4 г%) |
В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следующих заболеваниях.
Инфекционные артриты, которые подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и не гонококковые — чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70 % случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекциях, особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите, при болезни Лайма, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, переносимой клещами. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.
Синовнит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Достоверный диагноз подагры и псевдоподагры устанавливают с помощью поляризационной микроскопии — при обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов, фагоцитированных нейтрофилами. Кристаллы уратов — диагностический признак подагры — имеют игольчатую форму и сильное отрицательное двойное лучепреломление. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму и характеризуются слабым положительным двойным лучепреломлением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии.
Ревматоидный артрит (РА). При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного его происхождения.
Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойствен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключения септического артрита, но обычно поражения суставов при этих заболеваниях имеют асептический характер, и лечение антибиотиками неэффективно. Выделяют следующие спондилоартропатии.
Анкилозирующий спондилит; из периферических суставов чаще всего поражаются тазобедренные и плечевые.
Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника; у 10—20 % больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, развивается поражение суставов, особенно часто — коленных и голеностопных.
Синдром Рейтера и реактивные артриты; первый развивается преимущественно у молодых мужчин, особенно ВИЧ-инфицированных; реактивные артриты могут возникать после дизентерии, вызванной Shigella flexneri, Salmonella и Yersinia enterocolitica.
Псориатический артрит развивается у 7 % больных псориазом.
Системная красная волчанка (СКВ). Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.
Остеоартроз — дегенеративное заболевание суставов; характеризуется «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.
Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл. 3.6.
Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000—100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 24—48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.
У больных с РА исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При РА
Таблица 3.6. Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах
[Каль Л., 1995]
|
:— ' Признак |
Тип изменений |
||
|
невоспап ительны й |
воспалительный |
септический |
|
|
Цвет |
Соломенно- желты й |
Желтый |
Варьирует |
|
Прозрачность |
Прозрачная |
Полупрозрачная |
Мутная |
|
Лейкоциты, в 1 мкл |
200-2000 |
2000-75000 |
gt;75000 |
|
Нейтрофилы, % |
lt; 25 |
40-75 |
gt;75 |
|
Кристаллы |
Нет |
Иногда |
Нет |
|
Бактериологический посев |
Отрицательный |
Отрицател ьн ый |
Иногда положительный |
|
Заболевания _ |
Остеоартроз, травматический артроз, асептический некроз, СКВ |
РА, подагра, псевдоподагра, СКВ, серонегативные спондило- артропатии |
Гонококковый артрит, туберкулезный артрит, инфекционный артрит (стафилококковый и стрептококковый) |
число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофилов (25—90 %), содержание белка достигает 40—60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты могут встречаться и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом, артритах СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при РА.
Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования синовиальной жидкости показан при инфекционных артритах.