В последние годы для коррекции патологических симптомов менопаузы, связанных с дефицитом эстрогенов и прогестерона (нейро-вегетативные симптомы, риск сердечно-сосудистых заболеваний, развитие остеопороза, атрофия слизистых, урогенитальные симптомы) широко используется заместительная гормональная терапия.
Показания к заместительной гормональной терапии:

• нейро-вегетативные расстройства (приливы жара, ночные поты, депрессии, нарушения сна);
• урогенитальные нарушения (диспареуния, сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание, дизурия, недержание мочи);
• ишемическая болезнь сердца;
• остеопороз.

Пациентки, нуждающиеся в заместительной гормональной терапии:

• женщины перименопаузального возраста;
• женщины с преждевременным выключением функции яичников;
• женщины старшей постменопаузальной возрастной группы с системными нарушениями;
• женщины с отягощенным соматическим статусом.

Заместительная гормональная терапия может быть монофазной (в непрерывном режиме используются препараты, содержащие фиксированную дозу гормонов — Ливиал, Эстрофем, Клиогест, Премарин, Дивигель, Менорест, Дер- местрил, Гинодиан-депо, Прогинова), и двух-, трехфазной, имитирующей гормональный статус физиологического менструального цикла, но в более низких концентрациях гормонов (Климен, Климонорм, Дивина, Дивитрен, Цик- лопрогинова, Трисеквенс, Фемостон). В перименопаузаль- ный период предпочтителен выбор лекарственных соединений с последовательным включением прогестинов в
циклическом режиме для поддержания регулярных циклов. После нескольких первых лет постменопаузы предпочтительно избегать менструальноподобных выделений и поэтому фиксированная комбинация эстрогенов и прогестинов чаще назначается в непрерывном режиме.
Продолжительность лечения: от 2—3 до 10 лет.
Механизм действия препаратов для заместительной гормональной терапии.

1. Взаимодействуя с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе, приводят к снижению выброса гонадолиберина и, соответственно, лютеинизирующего (ЛГ) и фоликулости- мулирующего (ФСГ) гормонов. Снижение выброса гонадотропинов ведет к устранению психоэмоциональных и вегетососудистых нарушений, обусловленных снижением продукции эстрогенов с одновременным увеличением секреции ФСГ и ЛГ.
2. Коррекция урогенитальных расстройств: сухость и зуд во влагалище, дизурические явления и недержание мочи, диспареуния, рецидивирующие влагалищные инфекции. Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах, вне зависимости от способа применения, включает:

• пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением кариопикнотического индекса и индекса созревания;
• увеличение количества лактобацилл, гликогена и снижение рН влагалищного содержимого;
• улучшение кровоснабжения стенки влагалища, увеличение транссудации в просвет влагалища;
• улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи;
• повышение давления в средней части уретры до величин, превышающих давление в мочевом пузыре, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи;
• улучшение трофики и сократительной активности мышц детрузоров мочевого пузыря;

• улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна;
• стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер, препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

3. Защитное влияние эстрогенов на костную ткань:

• активация синтеза кальцитонина;
• блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеобластов;
• снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина ДЗ;
• активация прцессов гидроксилирования витамина ДЗ в почках и превращение его в активную форму 1,25-дигидрокальциферол;
• усиление всасывания кальция в кишечнике;
• снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина;

Защитное влияние гестагенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы на остеобластах и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижения их ингибиторного эффекта на костную ткань.

4. Механизм действия эстрогенов в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний:

• влияние на метаболизм липопротеинов; снижение атерогенного профиля (снижение ЛПНП, повышение уровня ЛВП, снижение уровня общего холестерина, антиоксидантный эффект на липиды, усиление обмена ЛПОНП);
• прямое действие на рецепторы к эстрогенам, вазоактивные пептиды, простогландины, обменные процессы в соединительной ткани (снижение резистентности сосудистого кровотока, повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов, увеличение секреции простациклина, снижение выработ-

ки тромбоксана, эффект антагониста кальция, повышение релаксирующего фактора эндотелия);

• действие на углеводный обмен (повышение чувствительности к инсулину, увеличение секреции инсулина поджелудочной железой, нормализация теста на толерантность к глюкозе, снижение уровня глюкозы).

Абсолютные противопоказания к назначению ЗГ.

• рак молочной железы;
• рак эндометрия;
• коагулопатии;
• нарушения функции печени;
• тромбофлебит;
• маточное кровотечение неуточненного генеза;

Возможные побочные эффекты:

• со стороны ЦНС — головная боль, мигрень, перемены настроения;
• со стороны половой системы — нагрубание молочных желез, изменения либидо, влагалищные кровотечения; гиперплазия эндометрия — в основном для эст- роген-содержащих препаратов;
• со стороны ЖКТ — диспепсические расстройства, тошнота, спазм гладкой мускулатуры ЖКТ;
• со стороны ССС — тромбозы и тромбэмболии, повышение АД;
• прочие — повышение массы тела, отеки, аллергические реакции.