Основная цель — предупреждение и своевременное прерывание ноцицептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.
Основная задача предоперационной подготовки — стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед планируемым оперативным вмешательством и ликвидации болевого синдрома. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой синдром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинамических и эндокринных реакций. Создание психологического покоя достигается путем психотерапевтической подготовки и назначения транквилизаторов и снотворных средств с момента поступления пациента в хирургическое отделение. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер (например, ежедневно назначают тазепам по 10 мг 3—4 раза, на ночь снотворные препараты — фенобарбитал или этаминал натрия по 0,1—0,15 г, либо седуксен — 10 мг). Накануне операции дозы снотворных средств могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энтеральное введение транквилизаторов (диазепам — 10 мг, седуксен — 10 мг), а за 30— 40 мин до операции проводится премедикация, в состав которой входят анальгетик центрального действия, антигистаминный препарат, антихо-линергический препарат (атропин). Дополнительными компонентами пре-медикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы центральных альфаг-адренорецепторов, гипотензивные средства и др. Желательным является включение в премедикацию ингибиторов ПГ, например диклофенака — 50—75 мг внутримышечно, или кеторолака — 30 мг внутримышечно. Профилактическое применение НПВС тормозит высвобождение ингибиторов ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассечения. В результате снижается интенсивность воздействия ингибиторов ПГ на периферические болевые рецепторы, а следовательно, и интенсивность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается развернутый послеоперационный болевой синдром с тяжелыми вегетативными, эндокринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.
Адекватная защита пациента от страха и боли в предоперационном периоде и непосредственно перед вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.
Принцип превентивности должен быть сохранен и продолжен на этапе операции и наркоза. Наряду с компонентами общей анестезии - центральными анальгетиками (фентанил, дипидолор, норфин и др ), бензодиа-зепинами (седуксен, рогипнол, дормикум, реланиум и др.), анестетиками (диприван, кетамин, гипномидат и др.), нейролептиками для профилактики послеоперационных осложнений и послеоперационного болевого синдрома показано введение ингибиторов БАВ, начиная с первых минут оперативного вмешательства. Средние дозы ингибиторов протеаз при неосложненном течении операции составляют для контрикала - 30 000 ЕД, для гордокса - 300 000 ЕД. Данные препараты начинают вводить внутри-венно капельно с изотоническим раствором хлорида натрия в начале операции перед кожным рарезом) - контрикал в дозе 10 000 ЕД (гордокс -iw uuu ЬД) с последующим повторением введения в указанных дозах на основном этапе операции и в конце операции. При повышенной травма-тичности оперативного вмешательства, кровопотере дозы ингибиторов могут быть увеличены в 2—3 раза.
Преемственность введения ингибиторов синтеза БАВ должна быть сохранена и в послеоперационном периоде. Только при таком подходе можно добиться адекватного уровня послеоперационного обезболивания, сократив или полностью нивелировав нежелательные побочные эффекты, присущие наркотическим анальгетикам (депрессия дыхания, чрезмерная седа-ция, угнетение кашлевого рефлекса, угнетение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря, угнетение сократительной способности миокарда, тошнота, рвота, гипергликемия и т.д.). Ингибиторы кининогенеза - контрикал, гордокс - в послеоперационном периоде целесообразно вводить внутривенно капельно по 10 000 ЕД или 100 000 ЕД соответственно каждые 3—6 ч в течение 3—4 сут.
Перспективным направлением повышения анальгетической защищенности пациентов на фоне тяжелых механических и ишемических повреждении, сопровождающихся болевым синдромом, является клиническое применение аналогов лейэнкефалинов. Наши наблюдения показывают, что превентивное интраоперационное введение даларгина (синтетический аналог D-L-энкефалина) в дозе 1 мг/ч на протяжении всего периода наркоза и операции способствует более гладкому течению анестезии с минимальными гемодинамическими колебаниями. В послеоперационном периоде даларгин предпочтительно вводить капельно при помощи инфузо-мата на протяжении 24 ч со скоростью 1 мг/ч в 240 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавлением 10 мг морфина гидрохлорида По силе анальгетического эффекта данный метод соответствует послеоперационной аналгезии, достигаемой пролонгированной эпидуральной анестезией.
Ингибиторы ПГ — кеторолак или диклофенак - вводятся в послеоперационном периоде в разовых дозах по 10-30 мг и 50-75 мг соответственно с кратностью 2—4 раза до достижения максимально допустимых суточных доз (диклофенак - 100-150 мг, кеторолак - 60-90 мг)
Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде используются как дополнительные компоненты обезболивания при неэффективности неопиатных схем лечения болевого синдрома. Выбор опиата зависит от интенсивности боли (слабая, умеренная, сильная).
Изложенные подходы методов профилактической анальгезии, начиная с пред- и интраоперационного периода, повышают эффективность и безопасность обезболивания на всех этапах хирургического лечения и позволяют уменьшить общие и местные последствия хирургической травмы и вероятность различных послеоперационных осложнений.
Основная задача предоперационной подготовки — стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед планируемым оперативным вмешательством и ликвидации болевого синдрома. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой синдром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинамических и эндокринных реакций. Создание психологического покоя достигается путем психотерапевтической подготовки и назначения транквилизаторов и снотворных средств с момента поступления пациента в хирургическое отделение. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер (например, ежедневно назначают тазепам по 10 мг 3—4 раза, на ночь снотворные препараты — фенобарбитал или этаминал натрия по 0,1—0,15 г, либо седуксен — 10 мг). Накануне операции дозы снотворных средств могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энтеральное введение транквилизаторов (диазепам — 10 мг, седуксен — 10 мг), а за 30— 40 мин до операции проводится премедикация, в состав которой входят анальгетик центрального действия, антигистаминный препарат, антихо-линергический препарат (атропин). Дополнительными компонентами пре-медикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы центральных альфаг-адренорецепторов, гипотензивные средства и др. Желательным является включение в премедикацию ингибиторов ПГ, например диклофенака — 50—75 мг внутримышечно, или кеторолака — 30 мг внутримышечно. Профилактическое применение НПВС тормозит высвобождение ингибиторов ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассечения. В результате снижается интенсивность воздействия ингибиторов ПГ на периферические болевые рецепторы, а следовательно, и интенсивность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается развернутый послеоперационный болевой синдром с тяжелыми вегетативными, эндокринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.
Адекватная защита пациента от страха и боли в предоперационном периоде и непосредственно перед вмешательством гарантирует от ситуационного стресса и вегетативных реакций при поступлении больного в операционную, облегчает выполнение необходимых манипуляций и введение в общую анестезию.
Принцип превентивности должен быть сохранен и продолжен на этапе операции и наркоза. Наряду с компонентами общей анестезии - центральными анальгетиками (фентанил, дипидолор, норфин и др ), бензодиа-зепинами (седуксен, рогипнол, дормикум, реланиум и др.), анестетиками (диприван, кетамин, гипномидат и др.), нейролептиками для профилактики послеоперационных осложнений и послеоперационного болевого синдрома показано введение ингибиторов БАВ, начиная с первых минут оперативного вмешательства. Средние дозы ингибиторов протеаз при неосложненном течении операции составляют для контрикала - 30 000 ЕД, для гордокса - 300 000 ЕД. Данные препараты начинают вводить внутри-венно капельно с изотоническим раствором хлорида натрия в начале операции перед кожным рарезом) - контрикал в дозе 10 000 ЕД (гордокс -iw uuu ЬД) с последующим повторением введения в указанных дозах на основном этапе операции и в конце операции. При повышенной травма-тичности оперативного вмешательства, кровопотере дозы ингибиторов могут быть увеличены в 2—3 раза.
Преемственность введения ингибиторов синтеза БАВ должна быть сохранена и в послеоперационном периоде. Только при таком подходе можно добиться адекватного уровня послеоперационного обезболивания, сократив или полностью нивелировав нежелательные побочные эффекты, присущие наркотическим анальгетикам (депрессия дыхания, чрезмерная седа-ция, угнетение кашлевого рефлекса, угнетение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря, угнетение сократительной способности миокарда, тошнота, рвота, гипергликемия и т.д.). Ингибиторы кининогенеза - контрикал, гордокс - в послеоперационном периоде целесообразно вводить внутривенно капельно по 10 000 ЕД или 100 000 ЕД соответственно каждые 3—6 ч в течение 3—4 сут.
Перспективным направлением повышения анальгетической защищенности пациентов на фоне тяжелых механических и ишемических повреждении, сопровождающихся болевым синдромом, является клиническое применение аналогов лейэнкефалинов. Наши наблюдения показывают, что превентивное интраоперационное введение даларгина (синтетический аналог D-L-энкефалина) в дозе 1 мг/ч на протяжении всего периода наркоза и операции способствует более гладкому течению анестезии с минимальными гемодинамическими колебаниями. В послеоперационном периоде даларгин предпочтительно вводить капельно при помощи инфузо-мата на протяжении 24 ч со скоростью 1 мг/ч в 240 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавлением 10 мг морфина гидрохлорида По силе анальгетического эффекта данный метод соответствует послеоперационной аналгезии, достигаемой пролонгированной эпидуральной анестезией.
Ингибиторы ПГ — кеторолак или диклофенак - вводятся в послеоперационном периоде в разовых дозах по 10-30 мг и 50-75 мг соответственно с кратностью 2—4 раза до достижения максимально допустимых суточных доз (диклофенак - 100-150 мг, кеторолак - 60-90 мг)
Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде используются как дополнительные компоненты обезболивания при неэффективности неопиатных схем лечения болевого синдрома. Выбор опиата зависит от интенсивности боли (слабая, умеренная, сильная).
Изложенные подходы методов профилактической анальгезии, начиная с пред- и интраоперационного периода, повышают эффективность и безопасность обезболивания на всех этапах хирургического лечения и позволяют уменьшить общие и местные последствия хирургической травмы и вероятность различных послеоперационных осложнений.