Отравления ядовитыми грибами возникают при случайном употреблении в пищу ядовитых грибов, носят сезонный характер и имеют тяжелое клиническое течение. Смерть взрослого человека может наступить при употреблении в пищу даже одного гриба. Клиническая картина отравления зависит от токсического начала, присутствующего в грибах: алкалоидов фалло-идина, фаллоина, аманитина (бледная поганка), гельвелловой кислоты (строчки, сморчки) и мускарина или мускариноидина (мухомор).
Наиболее тяжело протекает отравление бледной поганкой. Алкалоиды, содержащиеся в этом ядовитом грибе, оказывают гепатотоксическое, неф-ротоксическое, энтеротоксическое действие.
В течении отравления бледной поганкой условно выделяют следующие периоды:
• латентный — до развития выраженных симптомов интоксикации (от
б до 24 ч);
• острого гастроэнтерита: внезапное появление неукротимой рвоты, болей в области живота, диареи, кровавого поноса, резкой слабости, нарушений водно-электролитного баланса, острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), делирия, галлюцинаций. Эта симптоматика сохраняется в течение 1—2 сут. Затем бурное проявление отравления может на некоторое время (иногда на 1—2 сут) стихать;
• поражение паренхиматозных органов: на 2—4-е сутки развивается токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха), нефропатия, печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, кома, анурия).
Наиболее тяжело протекают отравления в детском возрасте.
Помощь при отравлениях грибами:
• промывание желудка слабым раствором перманганата калия или бикарбоната натрия;
солевое слабительное, клизмы;
трансфузионная корригирующая терапия;
ощелачивание плазмы;
ликвидация печеночной недостаточности;
форсированный диурез.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Внутривенное введение лекарственных средств при возбуждении больного в отделении интенсивной терапии [Fricchione G., Kohane D.S., Daly R., Todres D 1998]
Алгоритм «Астматический статус»
1. Кислород — с помощью носовых катетеров или масок Вентури (FiO2— 0,4-0,6).
2. Кортикостероиды внутривенно: гидрокортизон — по 200 мг каждые 6 ч или метил преднизолон по 125 мг каждые 6 ч (возможен прием внутрь — 50 мг/сут).
3. Основное значение при астматическом статусе имеют р2-агонисты, вводимые посредством небулайзера: первая доза сальбутамола 5 мг, тербуталина 10 мг, затем в первый час 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин, в последующем каждый час до значительного улучшения состояния. после чего повторно каждые 4—6 ч.
4. В случае отсутствия эффекта при применении р2-агонистов назначают ип-ратропия бромид через небулайзер по 0,5—1 мг каждые 6 ч.
5. При рефракторном течении вводят внутривенно сальбутамол в дозе 4 мкг/кг или аминофиллин из расчета 5 мг/кг массы тела.
6. При неэффективности проводимой терапии — респираторная поддержка:
ДО 7 мл/кг, ЧД 12 в 1 мин, давление на вдохе не выше 30 см вод.ст.
7. Мониторирование состояния больного.
Шкала глубины коматозного состояния (Глазго—Питтсбург)
Примечание. 1) аномальные сгибательные движения рук и раз-гибательные движения ног (декортикационная ригидность). Возможен усеченный вариант — сгибание и разгибание в одной гемисфере; 2) аномальные разгибательные движения рук и ног (децеребра-ционная ригидность); 3) при повороте головы вправо и влево глаза смещаются в противоположную сторону, наличие рефлекса свидетельствует о сохранности функций ствола мозга.
Данная шкала предназначена для динамической оценки состояния больного и прогноза при лечении. Оценка состояния больного производится через каждые 1, 2 или 4 ч с учетом тяжести его состояния. Если больной находится на ИВЛ, то исключаются пункты В и Ж, при этом соответственно снижается оценка глубины комы в баллах: 25 баллов свидетельствуют об отсутствии комы, а 5 — о смерти мозга.
По классификации Н.К. Боголепова оценка в 27 баллов соответствует коме I степени, 21 балл — II степени, 15 баллов — III степени. Шкала позволяет оценивать исходную тяжесть состояния больного и динамику неврологического статуса.
Apache II Acute physiology and Chronic Health Evaluation
Систему «Apache II» используют для оценки тяжести состояния и прогноза у большинства больных, находящихся в отделении интенсивной терапии. Эта система не применяется у пациентов с ожогами или после операции аортокоронарного шунтирования.
1. Экстренную оценку физиологических функций (ЭОФФ) осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделении интенсивной терапии. Отклонения каждого показателя от нормы, выраженные в баллах, суммируют для оценки тяжести состояния пациента. Дополнительным показателем этой части системы является шкала Глазго, приведенная ниже.
2. Возраст оценивают по 6-балльной шкале (см. таблицу).
3. Сопутствующие заболевания оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения в процесс основных систем организма.
Окончательный результат тестирования по системе Apache II определяется суммой баллов трех составных ее частей.
Оценка возраста
Сопутствующие заболевания:
• цирроз печени, подтвержденный биопсией;
• ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения (IV функциональный класс);
• тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;
• хронический диализ;
• иммунодефицит.
При наличии какого-либо заболевания к оценке состояния терапевтического или планового хирургического больного добавляют 2 балла. Пять баллов добавляют к общей оценке состояния в случае экстренного хирургического вмешательства.
Согласно результатам исследований, проведенных в 1985 г. W.A. Knaus и соавт. на большом клиническом материале, была выявлена закономерность между балльной оценкой состояния больных по системе Apache II и летальностью больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При сумме баллов 10—14 летальность составляла до 10 %, при сумме баллов 25—29 — около 50 %, при сумме баллов более 35 она увеличивалась до 90 % и более.
Оценка тяжести состояния больного по шкале Глазго
Система Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
1 А-а — альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, если Fi02 gt; 50 %.
2 Если Fi02 lt;50 %.
3 Учитывается только при отсутствии данных газового состава артериальной крови.
4 Сумма == 15 — баллы по шкале Глазго.
Наиболее тяжело протекает отравление бледной поганкой. Алкалоиды, содержащиеся в этом ядовитом грибе, оказывают гепатотоксическое, неф-ротоксическое, энтеротоксическое действие.
В течении отравления бледной поганкой условно выделяют следующие периоды:
• латентный — до развития выраженных симптомов интоксикации (от
б до 24 ч);
• острого гастроэнтерита: внезапное появление неукротимой рвоты, болей в области живота, диареи, кровавого поноса, резкой слабости, нарушений водно-электролитного баланса, острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), делирия, галлюцинаций. Эта симптоматика сохраняется в течение 1—2 сут. Затем бурное проявление отравления может на некоторое время (иногда на 1—2 сут) стихать;
• поражение паренхиматозных органов: на 2—4-е сутки развивается токсическая гепатопатия (увеличение печени, желтуха), нефропатия, печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, кома, анурия).
Наиболее тяжело протекают отравления в детском возрасте.
Помощь при отравлениях грибами:
• промывание желудка слабым раствором перманганата калия или бикарбоната натрия;
солевое слабительное, клизмы;
трансфузионная корригирующая терапия;
ощелачивание плазмы;
ликвидация печеночной недостаточности;
форсированный диурез.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Внутривенное введение лекарственных средств при возбуждении больного в отделении интенсивной терапии [Fricchione G., Kohane D.S., Daly R., Todres D 1998]
| Препараты |
Доза, эффект |
Начало действия, мин | |
| Опиоиды | Нагрузочная | Терапевтическая | Через 1—2 |
| Морфин | 0,05 мг/кг в течение 5—15 мин | 4—6 мг/ч |
|
| Фентанил | 0,5 мг или увеличение 1—2 м кг/кг | 1-2 мг/1-2 ч 1—2 мкг/кг/ч | |
| Нейролептики | Стартовая | Титрование до эффекта |
|
| Галоперидол | Слабое возбуждение: 0,5—2,5 мг | То же | Через 5-20 |
|
|
Умеренное возбуждение: 5—10 мг | » » |
|
|
|
» » |
|
|
| Дроперидол | Сильное возбуждение:
gt; 10 мг |
» » | » 3-10 |
| Хлорпромазин | 2,5-10 мг | » » | » 5-45 |
| Перфеназин | 12,5-25 мг 2,5-5 мг | » » | » 5-45 |
| Бензодиазепины | |||
| Лоразепам | 1—2 мг | » » | » 2-20 |
| Диазепам | 2—5 мг | » » | » 2-5 |
| Мидазолам | 0,03-0,15 мг/кг | » » | » 1-2 |
Алгоритм «Астматический статус»
1. Кислород — с помощью носовых катетеров или масок Вентури (FiO2— 0,4-0,6).
2. Кортикостероиды внутривенно: гидрокортизон — по 200 мг каждые 6 ч или метил преднизолон по 125 мг каждые 6 ч (возможен прием внутрь — 50 мг/сут).
3. Основное значение при астматическом статусе имеют р2-агонисты, вводимые посредством небулайзера: первая доза сальбутамола 5 мг, тербуталина 10 мг, затем в первый час 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 мин, в последующем каждый час до значительного улучшения состояния. после чего повторно каждые 4—6 ч.
4. В случае отсутствия эффекта при применении р2-агонистов назначают ип-ратропия бромид через небулайзер по 0,5—1 мг каждые 6 ч.
5. При рефракторном течении вводят внутривенно сальбутамол в дозе 4 мкг/кг или аминофиллин из расчета 5 мг/кг массы тела.
6. При неэффективности проводимой терапии — респираторная поддержка:
ДО 7 мл/кг, ЧД 12 в 1 мин, давление на вдохе не выше 30 см вод.ст.
7. Мониторирование состояния больного.
Шкала глубины коматозного состояния (Глазго—Питтсбург)
|
Критерий |
Оценка в баллах | |
| А. | Открывание глаз | |
|
|
Произвольное | 4 |
|
|
на окрик | 3 |
|
|
» болевой стимул | 2 |
|
|
Отсутствует | 1 |
| Б. | Двигательные реакции | |
|
|
выполняемые по команде | 6 |
|
|
отталкивание раздражителя | 5 |
|
|
отдергивание конечности | 4 |
|
|
аномальное сгибание (1) | 3 |
|
|
» разгибание (2) | 2 |
|
|
Отсутствует | 1 |
| В. | Речевая реакция | |
|
|
речь правильная | 5 |
|
|
» спутанная | 4 |
|
|
бессмысленные слова | 3 |
|
|
бессловесные выкрики | 2 |
|
|
Отсутствует | 1 |
| Г. | Реакция зрачков на свет | |
|
|
Нормальная | 5 |
|
|
Замедленная | 4 |
|
|
неравномерная | 3 |
|
|
Анизокория | 2 |
|
|
Отсутствует | 1 |
| Д. | Реакции черепных нервов | |
|
|
все сохранены | 5 |
|
|
отсутствует рефлекс ресничный | 4 |
|
|
» » роговичный | 3 |
|
|
» » окулоцефальный (3) | 2 |
|
|
» » с бифуркации трахеи | 1 |
| Е. | Судороги | |
|
|
Отсутствуют | 5 |
|
|
локальные | 4 |
|
|
генерализованные преходящие | 3 |
|
|
» непрерывные | 2 |
|
|
полное расслабление | 1 |
| Ж. | Спонтанное дыхание | |
|
|
нормальное | 5 |
|
|
периодическое | 4 |
|
|
центральная гипервентиляция | 3 |
|
|
аритмичное или гиповентиляция | 2 |
|
|
Апноэ | 1 |
Примечание. 1) аномальные сгибательные движения рук и раз-гибательные движения ног (декортикационная ригидность). Возможен усеченный вариант — сгибание и разгибание в одной гемисфере; 2) аномальные разгибательные движения рук и ног (децеребра-ционная ригидность); 3) при повороте головы вправо и влево глаза смещаются в противоположную сторону, наличие рефлекса свидетельствует о сохранности функций ствола мозга.
Данная шкала предназначена для динамической оценки состояния больного и прогноза при лечении. Оценка состояния больного производится через каждые 1, 2 или 4 ч с учетом тяжести его состояния. Если больной находится на ИВЛ, то исключаются пункты В и Ж, при этом соответственно снижается оценка глубины комы в баллах: 25 баллов свидетельствуют об отсутствии комы, а 5 — о смерти мозга.
По классификации Н.К. Боголепова оценка в 27 баллов соответствует коме I степени, 21 балл — II степени, 15 баллов — III степени. Шкала позволяет оценивать исходную тяжесть состояния больного и динамику неврологического статуса.
Apache II Acute physiology and Chronic Health Evaluation
Систему «Apache II» используют для оценки тяжести состояния и прогноза у большинства больных, находящихся в отделении интенсивной терапии. Эта система не применяется у пациентов с ожогами или после операции аортокоронарного шунтирования.
1. Экстренную оценку физиологических функций (ЭОФФ) осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в отделении интенсивной терапии. Отклонения каждого показателя от нормы, выраженные в баллах, суммируют для оценки тяжести состояния пациента. Дополнительным показателем этой части системы является шкала Глазго, приведенная ниже.
2. Возраст оценивают по 6-балльной шкале (см. таблицу).
3. Сопутствующие заболевания оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения в процесс основных систем организма.
Окончательный результат тестирования по системе Apache II определяется суммой баллов трех составных ее частей.
Оценка возраста
|
Возраст, годы |
Баллы |
|
lt; 44 |
0 |
|
45-54 |
2 |
|
55-64 |
3 |
|
65-74 |
5 |
|
gt; 75 |
6 |
Сопутствующие заболевания:
• цирроз печени, подтвержденный биопсией;
• ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения (IV функциональный класс);
• тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;
• хронический диализ;
• иммунодефицит.
При наличии какого-либо заболевания к оценке состояния терапевтического или планового хирургического больного добавляют 2 балла. Пять баллов добавляют к общей оценке состояния в случае экстренного хирургического вмешательства.
Согласно результатам исследований, проведенных в 1985 г. W.A. Knaus и соавт. на большом клиническом материале, была выявлена закономерность между балльной оценкой состояния больных по системе Apache II и летальностью больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При сумме баллов 10—14 летальность составляла до 10 %, при сумме баллов 25—29 — около 50 %, при сумме баллов более 35 она увеличивалась до 90 % и более.
Оценка тяжести состояния больного по шкале Глазго
| Состояние больного | Баллы |
| Открывание глаз | |
| произвольное | 4 |
| на обращенную речь | 3 |
| » болевой стимул | 2 |
| отсутствует | 1 |
| Двигательная реакция | |
| выполняет команды | 6 |
| на болевой раздражитель целенаправленная | 5 |
| » » » нецеленаправленная | 4 |
| » тоническое сгибание | 3 |
| » разгибание | 2 |
| отсутствует | 1 |
| Речь | |
| ориентированность полная | 5 |
| спутанная | 4 |
| непонятные слова | 3 |
| нечленораздельные звуки | 2 |
| отсутствует | 1 |
| Прогноз благоприятный | 15 |
| » неблагоприятный | 3 |
Система Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
| Показатель | Баллы | ||||||||
| +4 | +3 | +2 | +1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | |
| Температура,°С | gt;41 | 39-40,9 |
|
38,5-38,9 | 36-38,4 | 34-35,9 | 32-33,9 | 30-31,9 | lt;29,9 |
| САД, мм рт.ст. | gt;1б0 | 130-159 | 110-129 |
|
70-109 |
|
50-69 |
|
lt;49 |
| ЧСС в 1 мин | gt;180 | 140-179 | 110-139 |
|
70-109 |
|
55-69 | 40-54 | lt;39 |
| ЧД в 1 мин | gt;50 | 35-49 |
|
25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 |
|
lt;5 |
| Градиент А-а Р02, мм рт.ст.1
РаO2, мм рт.ст.2 |
gt;500 | 350-499 | 200-349 |
|
lt;200 gt;70 | 61-70 |
|
55-60 | lt;55 |
| рН артериальной крови | gt;7,7 | 7,6-7,69 |
|
7,5-7,59 | 7,33-7,49 |
|
7,25-7,32 | 7,15-7,24 | lt;7,15 |
| Содержание в сыворотке крови: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| НСОз-, ммоль/л3 | gt;52 | 41-51,9 |
|
32-40,9 | 23-31,9 |
|
18-21,9 | 15-17,9 | lt;15 |
| Na+, ммоль/л | gt;180 | 160-179 | 155-159 | 150-154 | 130-149 |
|
120-129 | 111-119 | lt;110 |
| К+, ммоль/л | gt;7 | 6-6,9 |
|
5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3-3,4 | 2,5-2,9 |
|
lt;2,5 |
| креатинина, мг% | gt;3,5 | 2-3,4 | 1,5-1,9 |
|
0,6-1,4 |
|
lt;0,6 |
|
|
| Гематокрит, % | gt;60 |
|
50-59,9 | 46-49,9 | 30-45,9 |
|
20-29,9 |
|
lt;20 |
| Лейкоциты,109 | gt;40 |
|
20-39,9 | 15-19,9 | 3-14,9 |
|
1-2,9 |
|
lt;1 |
| Шкала Глазго4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЭОФФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 А-а — альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, если Fi02 gt; 50 %.
2 Если Fi02 lt;50 %.
3 Учитывается только при отсутствии данных газового состава артериальной крови.
4 Сумма == 15 — баллы по шкале Глазго.