Важнейшей составной частью организма человека являются белки, которые, помимо структурного элемента, выполняют функцию регуляции многих метаболических и ферментативных процессов, участвуют в иммунных процессах и многочисленных жизнеобеспечивающих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка [Вретлинд А., Суджян A., 1990], использовать кровь как источник аминного азота для ПП не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего их белки расщепляются до аминокислот и могут быть задействованы в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого составляет до 20 дней.
Основными источниками аминного азота при ПП являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот (табл. 28.5). Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, — обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Шесть аминокислот — аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты — аргинин, гистидин, тирозин и цистеин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количестве и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (Н) и общего азота (О) при проведении ПП у детей и истощенных больных должно быть равно около 3. Если же ПП проводится для поддержания малонарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой — 1,4—1,8.
Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для ПП может нанести существенный вред организму человека. Причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к их избыточному введению. Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывая цирротические изменения. Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а пролин способствует более быстрому заживлению ран.
закладка
Таблица 28 5. Состав аминокислотных смесей
| Наименование | Аминостерил КЕ 10 %, безуглеводный («Фрезениус») | Аминоплазмаль лс 10 («Браун» | Вамин-9 без-электролитный («Р amp; U») |
| Изолейцин
Лейцин Лизин Фенилаланин Тирозин Метионин Цистеин Треонин Триптофан Валин |
4,67
7,06 5,97 4,82 — 4,10 — 4,21 1,82 5,92 |
5,10
8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80 |
2,80
3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70 |
| Общее количество незаменимых аминокислот, г/л |
38,57 |
41,63 |
25,79 |
| Аланин | 15,0 | 13,70 | 8,0 |
| Аргинин | 10,64 | 9,20 | 5,60 |
| Кислота аспарагиновая | — | 3,72 | 1,70 |
| » глутаминовая | — | 4,60 | 2,80 |
| » аспартиновая | — | 1,30 | . |
| » яблочная | — | 1,0 | 1 |
| Гистидин | 2,88 | 5,20 | 3.40 |
| Глицин | 15,94 | 7,90 | 3,90 |
| Пролин | 15,0 | 8,90 | 3,40 |
| Серин | — | 2,40 | 2 30 |
| Орнитин | — | 3,20 | ! |
| Сорбит
|
— | 100,0 | 56,89 |
| Эбщее количество аминокислот, г/л |
98,03 |
100,0 |
9,0 |
| Общий азот, г/л | 16,0 | 16,0 | 230,0 |
| Калорийность, ккал | 400,0 | 800,0 | 530,0 |
| Осмолярность, мосм/л Н | 1050,0 | 1590,0 | 5,60 |
| Отношение незаменимых минокислот к общему азоту | 2,40 | 2,60 |
|
| Натрий, ммоль/л | 30,0 | 45,0 |
|
| Калий | 20,0 | 25,0 | |
| Кальций | |||
| Магний | 5,0 | ||
| Хлориды | 60,0 | 62,0 |
|
| Ацетат | — | 7,50 | |
| Емкость флакона, мл | 500 | 500 | 500 |
Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают две оптически активные формы аминокислот — D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при ПП.
Следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот: чем выше этот уровень, тем значительнее питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в одном флаконе 10 % раствора аминостерила КЕ содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.
Аминостерил КЕ (10% раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного ПП в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов; благодаря своей биологической структуре (принцип: картофель — яйцо) полностью отвечает задачам ПП. Этот препарат показан при недостаточном питании в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Его рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг/ч, т.е. 25—30 капель/мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.