— острое инфекционное заболевание, вызываемое Clostridium tetani, характеризующееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами, обусловленными поражением двигательных структур центральной нервной системы токсином возбудителя.
Этиология. Возбудитель столбняка — Clostridium tetani — впервые обнаружен русским хирургом Н. Д. Монастырским в 1883 г. Впервые клиническую картину болезни описал Гиппократ в IV—III в. до н. э.
Clostridium tetani относится к семейству ВасШасеае и представляет собой грампо- ложительную подвижную палочку длиной

4. 10 мкм, шириной 0,3—0,8мкм. Возбудитель столбняка — облигатный анаэроб. В аэробных условиях существует в споровой форме и при микроскопии имеет вид барабанных палочек. В анаэробных условиях споры могут прорастать в вегетативные формы, имеющие жгутики и способные передвигаться. Вегетативные формы возбудителя отличаются способностью вырабатывать сильнейший экзотоксин, который состоит из двух фракций (тета- носпазмина и тетанолизина). Тетаноспаз- мин нейротоксичен и обусловливает клиническую симптоматику заболевания, те- танолизин вызывает гемолиз эритроцитов и, предположительно, местный некроз с разрушением фагоцитов. Токсин Clostridium tetani быстро инактивируется при нагревании, под действием солнечного света и щелочной среды.

Споры столбнячной палочки устойчивы к внешним воздействиям; они способны сохраняться в природе годами и даже десятилетиями при самых неблагоприятных условиях; в течение 2 ч выдерживают нагревание до +90° С, лишь через 30—50 мин. погибают при кипячении. В вегетативной форме возбудитель малоустойчив, например, кипячение убивает его за 5 мин.
Эпидемиология. Истогником инфекции являются животные и человек.
Механизм передаги: контактный. Путь передаги — контактно-бытовой.
Возбудитель столбняка широко распространен в природе. Его обнаруживают в домашней пыли, земле, соленой и пресной воде, фекалиях многих животных. Споры и вегетативные формы столбнячной палочки находят в кишечнике человека.
Восприимгивость к столбняку очень высокая во всех возрастных группах; среди детей заболевание чаще регистрируется в возрасте от 3 до 7 лет.
Болезнь поражает преимущественно сельское население и имеет летнюю сезонность.
После перенесенной болезни формируется непродолжительный иммунитет.
Летальность — 40% и более.
Патогенез. Входные ворота: поврежденная кожа. Инфицирование может произойти даже при микротравме, особенно опасно загрязнение рваных и колотых ран. У детей наиболее часто заражение происходит при травмах ног (ранения, уколы стоп); у новорожденных входными воротами инфекции может быть пуповинный остаток или пупочная ранка.
Заболевание развивается после того, как споры столбняка, попавшие в поврежденные ткани, начинают прорастать в вегетативные формы, размножаться и вырабатывать тетаноспазмин. Токсин способен проникать в центральную нервную систему, адсорбироваться в нервно-мышечных синапсах и распространяться по периневральным пространствам вдоль крупных нервных стволов, а также с током крови.
Токсин попадает в спинной и продолговатый мозг, в частности, в ретикулярную формацию. Здесь он фиксируется и, действуя на вставочные нейроны полиси- наптических рефлекторных дуг, снимает
их тормозное влияние на мотонейроны. В результате импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, не координируются и беспрерывно поступают к мышцам через нервно-мышечные синапсы, пропускная способность которых при столбняке повышается. Этим и объясняется тоническое напряжение мышц. Возникающие же периодически тетанические судороги являются следствием усиливающейся не только эфферентной, но и афферентной импульсации на звуковые, световые, тактильные, вкусовые и другие раздражители.
Токсин вызывает повышение активности симпатической нервной системы, что обусловливает тахикардию, гипертензию, аритмию, спазмы периферических сосудов, потливость. Вследствие судорожного синдрома развивается метаболический ацидоз, который в свою очередь усиливает судороги и нарушает сердечную деятельность.
Причинами смерти при столбняке является асфиксия, как следствие судорожного синдрома; паралич сердечной деятельности или дыхания.
Патоморфология. В ЦНС отмечается гиперемия, явления отека головного мозга и мозговых оболочек, небольшие кровоизлияния. Максимальные изменения обнаруживают в костно-суставной и мышечной тканях, они возникают вторично и связаны с судорогами. Часто наблюдается дегенерация поперечно-полосатых мышц (в том числе диафрагмальной), межреберных и прямых мышц живота; исчезает поперечная исчерченность, отмечается лизис миофибрилл, имеются кровоизлияния в мышечные волокна. Возможны переломы трубчатых костей, компрессионный перелом позвоночника, разрывы мышц, связок и сухожилий.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается в среднем

5. 14 дней (колеблется от 1 дня до 4 нед.). Отмечается закономерность: чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

Общий (генерализованный) столб- мяк. Заболевание начинается остро. Иногда отмечаются продромальные явления в виде общего недомогания, снижения аппетита, беспокойства, а также жжения, покалывания, тянущие боли в ране, фибриллярные подергивания прилегающих мышц.
Одним из первых и характерных симптомов болезни является тризм (судороги) жевательных мышц, в связи с чем вначале затруднено, а затем невозможно открывание рта. В тяжелых случаях зубы сильно сжаты. Почти одновременно с тризмом появляется затруднение глотания (дисфа- гия), обусловленное спазмом глотательных мышц; возникают судороги мимической мускулатуры. Лицо больного принимает своеобразное выражение улыбки и плача одновременно («сардоническая улыбка»), при этом кожа лба собирается в складки, рот растянут, углы его опущены. Сочетание тризма, дисфагии и «сардонической улыбки» относится к ранним и характерным для столбняка симптомам.
Вскоре появляются и другие признаки столбняка, в частности болезненная ригидность затылочных мышц. Возрастающее напряжение длинных мышц спины обусловливает усиление болей: больные обычно лежат на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной областью тела (опистотонус). Несколько позже появляется напряжение мышц живота (с 3—4-го дня болезни они становятся твердыми, как доска), а также мышц конечностей. В процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, что приводит к ограничению дыхательных экскурсий, поверхностному и учащенному дыханию.
На фоне постоянного гипертонуса мышц появляются общие тетанические судороги в виде приступов продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более.
Судорожный приступ возникает внезапно. Лицо больного синеет, опистотонус и лордоз становятся более выраженными — тело прикасается к кровати лишь головой, плечевым поясом и пятками. Четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук; кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота; больные вскрикивают, стонут от усиливающихся болей. Тетанические судороги сопровождаются резкой тахикардией. Длительный судорожный приступ (до минуты и более) вследствие синхронного спазма межреберных мышц, мышц диафрагмы и гортани может привести к асфиксии, а при нарастающих ее явлениях и нарушении кровообращения — к летальному исходу.
В начале болезни приступы судорог короткие (несколько секунд) и возникают редко (1—2 раза в сутки). Затем продолжительность и частота их увеличиваются, а в тяжелых случаях в разгар болезни судороги возникают от малейших раздражителей и продолжаются почти непрерывно. В течение всей болезни сохраняется сознание, больные испытывают сильную боль, выраженное чувство страха. Для столбняка характерны гиперсаливация, повышенное потоотделение, мучительная бессонница, повышение температуры тела. Гипертермия во многих случаях связана с присоединением вторичной бактериальной флоры и развитием пневмонии. Выделение мокроты затруднено из-за тонического напряжения дыхательных мышц, а кашлевые толчки ведут к новым приступам тетанических судорог и еще больше ухудшают легочную вентиляцию.
Молниеносная форма характеризуется коротким, 3—5 дней, инкубационным периодом, начинается внезапно. На фоне высокой температуры тела, выраженных тахикардии и тахипноэ появляются очень частые (через 1—5 мин.) и сильные судороги. С первого дня они принимают генерализованный характер с резким нарушением дыхания, развитием асфиксии и летальным исходом.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы столбняка.
Легкая форма столбняка наблюдается редко. Инкубационный период обычно превышает 14—20 дней, но может быть и короче. Симптомы болезни развиваются в течение 5—6 дней. Общие тетанические судороги выражены слабо или вообще отсутствуют, при этом отмечаются лишь локальные судорожные подергивания мышц вблизи очага поражения и слабо выраженный гипертонус других мышц. Дисфагия незначительная или отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардия умеренная или отсутствует.
При среднетяжелой форме инкубационный период составляет 15—20 дней. Основной симптомокомплекс болезни развивается в течение 3—4 дней. Все признаки заболевания выражены умеренно. Приступы общих тетанических судорог кратковременные, появляются несколько раз в сутки, нарушение дыхания не сопровождается асфиксией, глотание не нарушено.
При тяжелой форме инкубационный период продолжается 7—14 дней. Заболевание развивается остро в течение 1—2 суток. Характерно наличие частых и интенсивных судорог на фоне гипертермии, тахикардии и постоянного гипертонуса мышц. Однако угрожающие жизни осложнения (асфиксия и отек легких) возникают редко.
Местный столбняк наблюдается редко. Проявляется болями, ригидностью мышц в ране и проксимальнее места повреждения. Эти явления могут сохраняться в течение нескольких недель и исчезнуть бесследно. Однако возможно распространение процесса с переходом местного столбняка в генерализованный. Летальные исходы при локализованной форме заболевания наступают в 1% случаев.
Типичным проявлением местного столбняка является лицевой паралитический столбняк Розе (по имени описавшего его в 1870 г. немецкого клинициста Rose).
У больного, наряду с тризмом, на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, а нередко и глазодвигательных мышц. В то же время на противоположной стороне возможно лишь напряжение мышц лица и сужение глазной щели.
Tezeme столбняка всегда острое. В первые 3—7 дней симптомы болезни нарастают, на протяжении последующих 2-х нед. состояние больного стабилизируется и только после этого наблюдается постепенное улучшение. Обычно после 10—14-го дня болезни приступы тетани- ческих судорог становятся более редкими и менее интенсивными. Постепенно нормализуется мышечный тонус и проходит тризм. Полное выздоровление наступает через 1,5—2 мес. от начала заболевания.
Рецидивы болезни встречаются крайне редко, они могут возникать через несколько недель или месяцев после полного выздоровления. Клинические проявления болезни во время рецидива те же, что и в остром периоде. В таких случаях нельзя исключить повторное инфицирование, а также возможность сохранения в ране возбудителя в инкапсулированном состоянии. Столбнячная палочка под влиянием различных факторов, ослабляющих макроорганизм, может активироваться и снова выделять экзотоксин.
Осложнения. Специфигеские: разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи, компрессионная деформация позвоночника, аспирационная пневмония, ателектаз легких, эмфизема, пневмоторакс.
Особенности столбняка у детей раннего возраста. Заражение новорожденных чаще происходит при инфицировании пуповинного остатка. Инкубационный период короткий — не более 7 дней. Первые признаки заболевания появляются при кормлении: ребенок плачет, беспокоится, отказывается сосать грудь. Вскоре начинаются тетанические судороги. Во время приступа ребенок возбужден, кричит, отмечается тремор нижней губы, подбородка и языка, на лице «сардоническая улыбка». Мышцы туловища, конечностей напряжены, при этом руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты и перекрещены. Дыхание во время приступа неправильное, поверхностное, нередко возникает асфиксия; пульс слабый, частый. Судороги могут сопровождаться непроизвольным отхождением мочи и кала.
Сила и частота приступов варьирует от легких и редких до тяжелых и непрерывных. В отдельных случаях возможно возникновение клонических судорог. Столбняк у новорожденных протекает очень тяжело, летальность достигает 45% и более.
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки столбняка:

• характерный эпиданамнез;
• острое начало болезни;
• тризм;
• дисфагия;
• «сардоническая улыбка»;
• постепенное тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
• приступы общих судорог;
• затруднение дыхания;
• ясное сознание на протяжении всей болезни.

Лабораторная диагностика. В анализе крови общее число лейкоцитов остается в пределах нормы, число нейтрофилов может быть несколько увеличено. Состав цереброспинальной жидкости обычно не изменяется, но давление ее повышено. Электроэнцефалограмма, как правило, без отклонений от нормы, элект- ромиографические изменения неспецифические.
Clostridium tetani удается обнаружить в отделяемом из ран примерно у 1/з больных с выраженной клинической картиной столбняка. Однако обнаружение возбудителя подтверждает диагноз только при характерных для данного заболевания клинических симптомах.
Дифференциальная диагностика проводится с бешенством, спазмофилией.
истерией, отравлением стрихнином, пери- тонзиллярным и заглоточным абсцессами, эпилепсией, менингитами и энцефалитами.
При бешенстве отсутствуют тризм и тоническое напряжение мышц. Возможны судороги, однако сразу после приступа мышцы расслабляются. В анамнезе больных бешенством имеется указание на укусы дикими или домашними животными.
При спазмофилии отмечаются клони- ческие судороги, ларингоспазм, симптомы Хвостека, Труссо, «рука акушера». Температура тела нормальная, тризм отсутствует.
У больных истерией приступы судорог наступают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса. Они сопровождаются эмоциональными реакциями (плач, рыдания, хохот) и двигательным возбуждением с целенаправленными движениями. По окончании приступа больные возвращаются к обычному состоянию, реже наблюдается нарушение сознания.
Судороги при отравлении стрихнином начинаются с нижних конечностей, поэтому опистотонус и реже тризм появляются поздно. Кроме того, в промежутках между приступами характерно полное расслабление мышц.
Тризм может быть обусловлен пери- тонзиллярным или заглотогным абсцессами, но при этом другие группы мышц в патологический процесс не вовлекаются, а осмотр ротоглотки позволяет установить правильный диагноз.
Эпилептигеский припадок характеризуется наличием клонико-тонических судорог, кратковременным тризмом с прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, нарушением сознания и сном после припадка, ретроградной амнезией.
Заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты) сопровождаются появлением менингеального синдрома без ригидности жевательных мышц и мышц живота, а также изменением состава цереброспинальной жидкости.
Лечение. Больного с подозрением на столбняк срочно госпитализируют, лечение тяжелых форм болезни проводят в отделении интенсивной терапии.
Обязательной является хирургигеская обработка раны с иссечением поврежденных тканей, удалением инородных тел.
Антибиотикотерапия способствует устранению вегетативных форм столбнячной палочки, находящихся в некротизированных тканях. Обычно назначают большие дозы пенициллина — 200 000 ЕД/кг/сутки внутривенно в 6 приемов. Продолжительность курса не менее 10 дней. При непереносимости пенициллина назначают тетрациклин в дозе 30—40 мг/кг/сутки (но не более 2 г) внутрь в 4 приема.
Специфигеская терапия. Противостолбнячную сыворотку вводят как можно раньше — внутримышечно однократно (по Безредке) в дозе 80 000—100 000 ME, для новорожденных — 1500—2000 ME. В тяжелых случаях 1/2 дозы противостолбнячной сыворотки, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:5, вводят внутривенно медленно.
Для лечения больных столбняком используют специфический человеческий иммуноглобулин, его вводят внутримышечно в дозе 900 ME однократно. Наряду с сывороткой и иммуноглобулином, с целью выработки активного иммунитета подкожно вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5—1 мл трехкратно с интервалом 5—7 дней.
Патогенетигеская терапия. С целью борьбы с судорогами используют нейролептики (аминазин, пропазин, дропе- ридол), транквилизаторы (седуксен), хлоралгидрат, миорелаксанты в сочетании с антигистаминными препаратами и анальгетиками. В тяжелых случаях больного переводят на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ), по показаниям применяют гипербарическую оксигенацию.
Проводят мероприятия, направлен
ные на профилактику осложнений, нормализацию гомеостаза и поддержание сердечно-сосудистой деятельности, борьбу с гипертермией и предупреждение наслоения вторичной микробной флоры.
Очень важны правильно организованный индивидуальный уход, полный покой. Необходимо тщательно следить за количеством принятой и выделенной жидкости, поддержанием электролитного баланса. При невозможности энтерального питания проводят внутривенные вливания и введение пищи через зонд. Особое внимание уделяют уходу за кожей и полостью рта, функции кишечника.
Профилактика. Неспецифическая профилактика столбняка включает первичную обработку ран, предупреждение травм.
Специфическая профилактика столбняка включает плановую и экстренную иммунизацию.
Плановую активную иммунизацию проводят детям, начиная с трехмесячного возраста (см. раздел «Вакцинопрофилак- тика»). С этой целью используют следующие препараты — АКДС, АДС, АДС-М и АС.
В качестве экстренной профилактики (травма, ожог) привитым достаточно введения 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию, которая заключается в введении столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки.