Патогенез.
Входными воротами для стрептококка чаще всего являются небные миндалины и слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Реже гемолитический стрептококк проникает через поврежденную кожу (при ожогах, ранениях), пупочную ранку (у новорожденных) или слизистые оболочки половых путей (у родильниц).
В ответ на внедрение стрептококка в макроорганизме развивается сложный патологический процесс, проявляющийся тремя основными синдромами: инфекционным, токсическим и аллергическим.
Инфекционный (септический) синдром развивается вследствие воздействия микробных факторов стрептококка. Он характеризуется изменениями в месте входных ворот (воспалением катарального, гнойного, некротического характера) и развитием специфических осложнений микробной природы. Из первичного очага стрептококки лимфогенным путем проникают в лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, реже — периаденит и аденофлегмону; инт- раканаликулярно — через слуховую трубу в среднее ухо, обусловливая возникновение отита, мастоидита, синуитов. Возможно гематогенное распространение стрептококков с развитием септицемии и септи- копиемии.
Токсический синдром обусловлен действием токсических субстанций стрептококка и наиболее выражен при скарлатине. Степень интоксикации зависит как от выраженности вирулентных свойств СТА, массивности инфицирования, так и состояния макроорганизма.
Аллергический синдром связан с действием продуктов распада стрептококков и термостабильной фракции эритрогенного токсина. Белковые субстанции СГА, поступая в кровь, вызывают сенсибилизацию макроорганизма и развитие инфекционно-аллергических осложнений (гломерулонефрит, миокардит, синовит и др.).
Классификация стрептококковой инфекции.
А. Локализованные формы с поражением:
Б. Генерализованные формы:
По тяжести:
Критерии тяжести:
По тегению:
А. По длительности:
Б. По характеру:
Клиническая картина. Характер клинического варианта стрептококковой инфекции зависит от состояния специфического антитоксического и антимикробного иммунитета, возраста ребенка, особенностей макроорганизма, локализации первичного очага, массивности инфицирования, агрессивных свойств стрептококка и др.
Различные формы стрептококковой инфекции имеют общие признаки, обусловленные специфическими свойствами возбудителя: выраженный воспалительный процесс в месте входных ворот с яркой гиперемией, болезненностью и инфильтрацией тканей; быстрый переход начального катарального воспаления в гнойное, гнойно-некротическое; тенденция к генерализации процесса; склонность к гнойному поражению регионарных лимфатических узлов с выраженной болезненностью и плотностью; гематологические изменения (лейкоцитоз, нейтрофи- лез, сдвиг до палочкоядерных форм, повышенная СОЭ).
Скарлатина и рожа отличаются от других форм более четко очерченной клинической картиной, что обусловлено выраженным действием эритрогенного токсина стрептококка (при скарлатине) и своеобразными местными и общими проявлениями болезни (при роже).
Локализованные формы стрептококковой инфекции. Наиболее частыми локализованными формами стрептококковой инфекции являются ангина, стреп- тодермия, ринит, фарингит.
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, в среднем составляет 3—5 дней.
Ангина начинается остро с повышения температуры тела, нарушения общего состояния и самочувствия, головной боли, болей в горле, особенно при глотании. Увеличиваются и нередко болезненны при пальпации передневерхнешейные (тонзиллярные) лимфатические узлы.
Катаральная ангина — наиболее частая форма, при которой воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке небных миндалин. Температура тела обычно субфебрильная, больные жалуются на нерезкие боли в горле без выраженного нарушения общего состояния. При осмотре отмечается гиперемия небных миндалин, дужек, мягкого неба с четкой границей между воспаленной и непораженной слизистой оболочкой. Миндалины увеличены в размерах, разрыхлены. Длительность острого периода болезни при рациональной антибактериальной терапии не превышает 3—5 дней. Нередко явления катаральной ангины являются лишь начальной стадией паренхиматозной ангины (лакунарной, фолликулярной).
Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются выраженными явлениями интоксикации: температура тела может достигать 39—40° С, лихорадка нередко с ознобом, чувством общей разбитости и недомогания, тахикардией, возможны рвота и нарушение сознания. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. Воспалительный процесс характеризуется яркой гиперемией зева с отчетливой границей, значительным увеличением небных миндалин. При лакунарной ангине имеется гнойный выпот в лакунах или желтовато-белые рыхлые налеты, покрывающие миндалину полностью или частично. При фолликулярной ангине на миндалинах выявляют нечетко оформленные или округлые желтовато-белые нагноившиеся фолликулы, которые в течение
Течение лакунарной и фолликулярной ангин, как правило, сопровождается нара
станием симптомов в первые 2—5 дней болезни. Затем, при назначении этиотропной терапии, проявления заболевания быстро стихают поверхность небных миндалин очищается от налетов, одновременно исчезают симптомы интоксикации. Несколько дольше сохраняются гиперемия зева и регионарный лимфаденит. Продолжительность заболевания обычно не превышает 7—10 дней.
Стрептодермия. Поражения кожи, вызванные стрептококком, начинаются с появления небольших папул (узелков) красного цвета, которые в дальнейшем превращаются в везикулы (пузырьки), а затем — пустулы. Стрептодермия часто возникает при наличии у ребенка экссудативного диатеза. Процесс может приобретать распространенный характер с поражением обширных участков кожи, покрытых желтой коркой, под которой находится гной. Элементы стрептодермии преимущественно локализуются на открытых участках тела — конечностях, лице; характерен регионарный лимфаденит. Заболевание обычно сопровождается явлениями интоксикации, выраженными соответственно тяжести патологического процесса на коже.
Генерализованные формы стрептококковой инфекции (септикопиемия, септицемия) встречаются в основном у новорожденных и грудных детей вследствие несовершенства гуморального и клеточного иммунитета, неспецифических факторов защиты.
Осложнения стрептококковой инфекции могут быть токсическими, инфекционными (септическими) и аллергическими.
Токсигеские осложнения. Стрептококковый токсический шокоподобный синдром вызывается штаммами стрептококка, продуцирующими экзотоксин А. В большинстве случаев он возникает на фоне локализованной кожной инфекции или инфекции мягких тканей (рожа, стрептодермия, миозит), реже — пневмонии или острых респираторных заболеваний, вызванных СГА. Характерно ухудшение общего состояния, появление выраженных симптомов интоксикации, эритематозной пятнистой сыпи на коже. В течение 12—24 ч возникает бактериемия с последующим поражением жизненно важных органов. Быстро, в 1—2-е сутки, развивается клиническая картина инфекционно-токсического шока. Летальность при стрептококковом токсическом шокоподобном синдроме составляет 20—30%.
Инфекционные осложнения. При стрептококковой ангине возникают такие инфекционные осложнения, как паратонзил- лярный инфильтрат, паратонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс. Распространение стрептококка в лимфатические узлы, среднее ухо, придаточные пазухи носа, головной мозг приводит к развитию гнойного лимфаденита, аденофлегмоны шеи, гнойного отита, синуитов, менингита.
Поражение кожи стрептококковой природы может сопровождаться развитием некротизирующего фасцита, некротизирующего миозита. Данные формы характеризуются появлением локального отека, гиперемии, болезненности при пальпации вокруг первичного очага. Через 1—2 дня кожа пораженного участка приобретает фиолетовый цвет, появляются пузыри с прозрачным, а затем мутным содержимым. Процесс быстро распространяется, приводит к обширным некрозам.
Аллергигеские осложнения в виде острого гломерулонефрита, миокардита, ревматизма, синовитов могут возникать при любой форме стрептококковой инфекции и имеют инфекционно-аллергический характер.
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки стрептококковой инфекции:
Лабораторная диагностика. Используют бактериологический и экспресс методы, позволяющие выявить стрептококк в любом очаге поражения. Экспресс-метод, основанный на реакции коаг- глютинации, позволяет выявить наличие стрептококка в материале из зева или другого очага поражения в течение 30 мин в любых условиях — стационаре, поликлинике, на дому, детском учреждении.
Гематологический метод: в анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, повышенная СОЭ.
Лечение. Госпитализацию осуществляют по клиническим показаниям (больные тяжелыми и среднетяжелыми формами, с осложнениями, сопутствующими заболеваниями), возрастным (дети до 2 лет), эпидемиологическим (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, коммунальных квартир) и социально-бытовым (невозможность организации лечения и ухода на дому).
Лечение — комплексное, включающее режим, диету, антибактериальную терапию, при необходимости — патогенетические и симптоматические средства.
Этиотропная терапия необходима всем больным стрептококковой инфекцией. Наиболее эффективным является пенициллин (бензилпенициллина натриевая соль в дозе 100—150 тыс. ЕД/кг/сут. внутримышечно, феноксиметилпенициллин в дозе 100 мг/кг/сут. внутрь, оспен, орацил- лин и др.). Кратность введения (приема) препарата — 4—6 раз в сутки. Используют также макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин и др.), при тяжелых формах — цефалоспорины I поколения.
Для антибактериальной терапии больных некротизирующим фасцитом, некротизирующим миозитом, стрептококковым токсическим шокоподобным синдромом используют бензилпенициллин натрия в высоких дозах в сочетании с клиндамици- ном (климицин, далацин Ц), а также цефалоспорины I поколения.
Профилактика. Основное значение в системе профилактических мероприятий имеет организация эпидемиологического надзора, включающего раннюю диагностику стрептококковых заболеваний, изоляцию больных различными формами стрептококковой инфекции, а также строгий контроль за соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.
В ответ на внедрение стрептококка в макроорганизме развивается сложный патологический процесс, проявляющийся тремя основными синдромами: инфекционным, токсическим и аллергическим.
Инфекционный (септический) синдром развивается вследствие воздействия микробных факторов стрептококка. Он характеризуется изменениями в месте входных ворот (воспалением катарального, гнойного, некротического характера) и развитием специфических осложнений микробной природы. Из первичного очага стрептококки лимфогенным путем проникают в лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, реже — периаденит и аденофлегмону; инт- раканаликулярно — через слуховую трубу в среднее ухо, обусловливая возникновение отита, мастоидита, синуитов. Возможно гематогенное распространение стрептококков с развитием септицемии и септи- копиемии.
Токсический синдром обусловлен действием токсических субстанций стрептококка и наиболее выражен при скарлатине. Степень интоксикации зависит как от выраженности вирулентных свойств СТА, массивности инфицирования, так и состояния макроорганизма.
Аллергический синдром связан с действием продуктов распада стрептококков и термостабильной фракции эритрогенного токсина. Белковые субстанции СГА, поступая в кровь, вызывают сенсибилизацию макроорганизма и развитие инфекционно-аллергических осложнений (гломерулонефрит, миокардит, синовит и др.).
Классификация стрептококковой инфекции.
- Скарлатина.
- Рожа.
- Стрептококковая инфекция различной локализации:
А. Локализованные формы с поражением:
- ЛОР органов (ангина, аденоидит, отит, синуит):
- кожи, подкожной клетчатки (стрепто- дермия, абсцесс):
- лимфатической системы (лимфаденит, лимфангоит);
- дыхательной системы (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхио- лит, пневмония);
- костей, суставов (остеомиелит, артрит);
- сердечно-сосудистой системы (эндокардит, перикардит);
- мочеполовой системы (нефрит, пиелит, цистит, аднексит);
- нервной системы (менингит, абсцесс головного мозга);
- пищеварительной системы (пищевая токсикоинфекция, холецистит, панкреатит).
Б. Генерализованные формы:
- септицемия;
- септикопиемия.
По тяжести:
- Легкая форма.
- Среднетяжелая форма.
- Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений.
По тегению:
А. По длительности:
- Острое (до 1 мес.).
- Затяжное (до 3 мес.).
- Хроническое (свыше 3 мес.).
Б. По характеру:
- Гладкое.
- Негладкое:
- с осложнениями;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Характер клинического варианта стрептококковой инфекции зависит от состояния специфического антитоксического и антимикробного иммунитета, возраста ребенка, особенностей макроорганизма, локализации первичного очага, массивности инфицирования, агрессивных свойств стрептококка и др.
Различные формы стрептококковой инфекции имеют общие признаки, обусловленные специфическими свойствами возбудителя: выраженный воспалительный процесс в месте входных ворот с яркой гиперемией, болезненностью и инфильтрацией тканей; быстрый переход начального катарального воспаления в гнойное, гнойно-некротическое; тенденция к генерализации процесса; склонность к гнойному поражению регионарных лимфатических узлов с выраженной болезненностью и плотностью; гематологические изменения (лейкоцитоз, нейтрофи- лез, сдвиг до палочкоядерных форм, повышенная СОЭ).
Скарлатина и рожа отличаются от других форм более четко очерченной клинической картиной, что обусловлено выраженным действием эритрогенного токсина стрептококка (при скарлатине) и своеобразными местными и общими проявлениями болезни (при роже).
Локализованные формы стрептококковой инфекции. Наиболее частыми локализованными формами стрептококковой инфекции являются ангина, стреп- тодермия, ринит, фарингит.
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, в среднем составляет 3—5 дней.
Ангина начинается остро с повышения температуры тела, нарушения общего состояния и самочувствия, головной боли, болей в горле, особенно при глотании. Увеличиваются и нередко болезненны при пальпации передневерхнешейные (тонзиллярные) лимфатические узлы.
Катаральная ангина — наиболее частая форма, при которой воспалительный процесс локализуется в слизистой оболочке небных миндалин. Температура тела обычно субфебрильная, больные жалуются на нерезкие боли в горле без выраженного нарушения общего состояния. При осмотре отмечается гиперемия небных миндалин, дужек, мягкого неба с четкой границей между воспаленной и непораженной слизистой оболочкой. Миндалины увеличены в размерах, разрыхлены. Длительность острого периода болезни при рациональной антибактериальной терапии не превышает 3—5 дней. Нередко явления катаральной ангины являются лишь начальной стадией паренхиматозной ангины (лакунарной, фолликулярной).
Лакунарная и фолликулярная ангины сопровождаются выраженными явлениями интоксикации: температура тела может достигать 39—40° С, лихорадка нередко с ознобом, чувством общей разбитости и недомогания, тахикардией, возможны рвота и нарушение сознания. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. Воспалительный процесс характеризуется яркой гиперемией зева с отчетливой границей, значительным увеличением небных миндалин. При лакунарной ангине имеется гнойный выпот в лакунах или желтовато-белые рыхлые налеты, покрывающие миндалину полностью или частично. При фолликулярной ангине на миндалинах выявляют нечетко оформленные или округлые желтовато-белые нагноившиеся фолликулы, которые в течение
- 2 дней вскрываются, образуя на поверхности миндалин мелкие островки гнойного выпота.
Течение лакунарной и фолликулярной ангин, как правило, сопровождается нара
станием симптомов в первые 2—5 дней болезни. Затем, при назначении этиотропной терапии, проявления заболевания быстро стихают поверхность небных миндалин очищается от налетов, одновременно исчезают симптомы интоксикации. Несколько дольше сохраняются гиперемия зева и регионарный лимфаденит. Продолжительность заболевания обычно не превышает 7—10 дней.
Стрептодермия. Поражения кожи, вызванные стрептококком, начинаются с появления небольших папул (узелков) красного цвета, которые в дальнейшем превращаются в везикулы (пузырьки), а затем — пустулы. Стрептодермия часто возникает при наличии у ребенка экссудативного диатеза. Процесс может приобретать распространенный характер с поражением обширных участков кожи, покрытых желтой коркой, под которой находится гной. Элементы стрептодермии преимущественно локализуются на открытых участках тела — конечностях, лице; характерен регионарный лимфаденит. Заболевание обычно сопровождается явлениями интоксикации, выраженными соответственно тяжести патологического процесса на коже.
Генерализованные формы стрептококковой инфекции (септикопиемия, септицемия) встречаются в основном у новорожденных и грудных детей вследствие несовершенства гуморального и клеточного иммунитета, неспецифических факторов защиты.
Осложнения стрептококковой инфекции могут быть токсическими, инфекционными (септическими) и аллергическими.
Токсигеские осложнения. Стрептококковый токсический шокоподобный синдром вызывается штаммами стрептококка, продуцирующими экзотоксин А. В большинстве случаев он возникает на фоне локализованной кожной инфекции или инфекции мягких тканей (рожа, стрептодермия, миозит), реже — пневмонии или острых респираторных заболеваний, вызванных СГА. Характерно ухудшение общего состояния, появление выраженных симптомов интоксикации, эритематозной пятнистой сыпи на коже. В течение 12—24 ч возникает бактериемия с последующим поражением жизненно важных органов. Быстро, в 1—2-е сутки, развивается клиническая картина инфекционно-токсического шока. Летальность при стрептококковом токсическом шокоподобном синдроме составляет 20—30%.
Инфекционные осложнения. При стрептококковой ангине возникают такие инфекционные осложнения, как паратонзил- лярный инфильтрат, паратонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс. Распространение стрептококка в лимфатические узлы, среднее ухо, придаточные пазухи носа, головной мозг приводит к развитию гнойного лимфаденита, аденофлегмоны шеи, гнойного отита, синуитов, менингита.
Поражение кожи стрептококковой природы может сопровождаться развитием некротизирующего фасцита, некротизирующего миозита. Данные формы характеризуются появлением локального отека, гиперемии, болезненности при пальпации вокруг первичного очага. Через 1—2 дня кожа пораженного участка приобретает фиолетовый цвет, появляются пузыри с прозрачным, а затем мутным содержимым. Процесс быстро распространяется, приводит к обширным некрозам.
Аллергигеские осложнения в виде острого гломерулонефрита, миокардита, ревматизма, синовитов могут возникать при любой форме стрептококковой инфекции и имеют инфекционно-аллергический характер.
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки стрептококковой инфекции:
- контакт с больным стрептококковой инфекцией (или носителем СГА);
- синдром интоксикации;
- повышение температуры тела;
- типично воспаление с яркой отграниченной гиперемией в месте входных ворот;
- склонность к гнойно-некротическим процессам;
- быстрое распространение воспалительного процесса.
Лабораторная диагностика. Используют бактериологический и экспресс методы, позволяющие выявить стрептококк в любом очаге поражения. Экспресс-метод, основанный на реакции коаг- глютинации, позволяет выявить наличие стрептококка в материале из зева или другого очага поражения в течение 30 мин в любых условиях — стационаре, поликлинике, на дому, детском учреждении.
Гематологический метод: в анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, повышенная СОЭ.
Лечение. Госпитализацию осуществляют по клиническим показаниям (больные тяжелыми и среднетяжелыми формами, с осложнениями, сопутствующими заболеваниями), возрастным (дети до 2 лет), эпидемиологическим (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, коммунальных квартир) и социально-бытовым (невозможность организации лечения и ухода на дому).
Лечение — комплексное, включающее режим, диету, антибактериальную терапию, при необходимости — патогенетические и симптоматические средства.
Этиотропная терапия необходима всем больным стрептококковой инфекцией. Наиболее эффективным является пенициллин (бензилпенициллина натриевая соль в дозе 100—150 тыс. ЕД/кг/сут. внутримышечно, феноксиметилпенициллин в дозе 100 мг/кг/сут. внутрь, оспен, орацил- лин и др.). Кратность введения (приема) препарата — 4—6 раз в сутки. Используют также макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин и др.), при тяжелых формах — цефалоспорины I поколения.
Для антибактериальной терапии больных некротизирующим фасцитом, некротизирующим миозитом, стрептококковым токсическим шокоподобным синдромом используют бензилпенициллин натрия в высоких дозах в сочетании с клиндамици- ном (климицин, далацин Ц), а также цефалоспорины I поколения.
Профилактика. Основное значение в системе профилактических мероприятий имеет организация эпидемиологического надзора, включающего раннюю диагностику стрептококковых заболеваний, изоляцию больных различными формами стрептококковой инфекции, а также строгий контроль за соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.