Клиническая картина.
Типигные формы парагриппа (с преимущественным поражением гортани).
Инкубационный период составляет 2—
7 дней, в среднем — 3—4 дня.
Нагольный период, как правило, отсутствует.
Период разгара. Заболевание начинается остро со слабо выраженной интокси- ! кации и умеренного катарального синдро- ] ма. Температура тела повышается до j
Катаральный синдром развивается с первого дня заболевания и проявляется 1 симптомами ринита, фарингита и ларин- | гита. ]
Ринит характеризуется умеренным се- | розным отделяемым из носовых ходов, j Фарингит проявляется легкой гипере- j мией слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко ее зернистостью, болью ' при глотании. Ларингит характеризуется ; осиплостью голоса и грубым «лающим» j кашлем; через 2—4 дня голос становится ^ звонким, а кашель переходит во влажный. \ Длительность катарального синдрома 7— ] 14 дней. При неосложненном парагриппе патологические изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, не выявляются. j
Период реконвалесценции. Через 7—14 дней от начала заболевания наступает клиническое выздоровление. Вследствие снижения резистентности организма в этом периоде сохраняется повышенная восприимчивость детей к бактериальным агентам.
Атипигные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании. Стертая форма: температура тела остается нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют. Катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией небных дужек и покашливанием. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании 4-х кратного и более нарастания титра антител к вирусу парагриппа.
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы парагрип- позной инфекции. Выявляется определенная закономерность: чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.
При легкой форме начало заболевания острое или постепенное, температура тела субфебрильная, иногда нормальная. Ребенок становится капризным. У детей старшего возраста самочувствие может не нарушаться. Катаральный синдром также выражен слабо, проявляется ринитом с необильным серозным отделяемым из носовых ходов, неяркой гиперемией небных дужек и задней стенки глотки, иногда ее зернистостью; отмечаются небольшая осиплость голоса и сухой кашель, быстро переходящий во влажный.
Среднетяжелая форма: характерно острое начало с умеренно выраженных проявлений интоксикации и катарального синдрома. Температура тела повышается до 38,6—39,5 0 С. У ребенка отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, рвота. Наблюдаются выраженные проявления ларингита — осиплость голоса и сухой «лающий» кашель. Возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита.
Тяжелая форма парагриппа встречается редко. Характерны выраженная интоксикация, подъем температуры тела до
Тегение (по длительности) пар
агриппа острое.
Осложнения. Специфигеские осложнения: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит. Неспецифигеские осложнения (бронхит, бронхиолит, пневмония, отит и др.) развиваются при наслоении стафилококка, стрептококка и другой микробной флоры.
Наиболее характерным осложнением является стенозирующий ларинготрахеит. Он чаще развивается у детей в возрасте от 1-го года до 3 лет, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями (узкий просвет гортани, короткие голосовые складки, мягкие и податливые хрящи, узкий и изогнутый надгортанник, обильная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ребенка) . В развитии синдрома крупа у детей большое значение имеет неблагоприятный преморбидный фон — перинатальная патология, аллергодерматит, паратрофия, рахит, частые ОРВИ. Стеноз гортани встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.
Развитие острого стеноза гортани обусловлено тремя компонентами:
Острый стенозирующий ларинготра- хеит {круп) характеризуется 3 ведущими клиническими симптомами: изменением голоса (охриплость, осиплость, афония), «лающим» кашлем, затрудненным удлиненным шумным вдохом.
Различают гетыре степени стеноза гортани.
Острый стенозирующий ларинготра- хеит при парагриппе может быть вирусной и вирусно-бактериальной природы.
Острый стенозирующий ларинготра- хеит вирусной природы возникает в 1-е сутки, преимущественно в первые часы заболевания, на фоне слабо выраженной интоксикации и катарального синдрома. Нередко круп бывает первым, а иногда и единственным проявлением парагриппоз- ной инфекции. Стеноз гортани возникает внезапно, часто во время сна ребенка, когда появляется звонкий «лающий» кашель с «петушиным» оттенком (такой характер кашля свидетельствует о преимущественном развитии отека подсклад- нового пространства), осиплость голоса и затрудненный вдох. Стеноз гортани сразу достигает своего максимального развития (чаще I или II степени) и купируется в течение первых, реже — на вторые сутки. При прямой ларингоскопии за голосовыми складками видны ярко-красные подушечкообразные валики, суживающие просвет голосовой щели. Слизистая оболочка гортани гиперемирована. Отечный компонент воспаления является ведущим в развитии стеноза гортани (отечная форма). У детей старшего возраста, более эмоционально реагирующих на болезнь, а также с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью стеноз гортани может возникнуть при умеренном отеке, вследствие выраженного рефлекторного спазма мышц гортани.
Острый стенозирующий ларинготрахе- ит вирусно-бактериальной природы. Синдром крупа чаще развивается на 2—3 сутки от начала заболевания, на фоне выраженной интоксикации и лихорадки. Стеноз гортани возникает остро, у ребенка появляются осиплый голос, вплоть до перемежающейся афонии, грубый «лающий» кашель, иногда беззвучный, затрудненный вдох, нередко и выдох (вследствие обструктивного бронхита). Стеноз гортани нарастает в течение нескольких часов или даже суток, имеет волнообразный характер и купируется через 3—5 дней. При прямой ларингоскопии выявляют гиперемию и утолщение голосовых складок. Просвет гортани сужен за счет отека и инфильтрации слизистой оболочки подскладкового пространства, заполнен небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты и корками. Ведущей причиной стеноза гортани является отечно-инфильтративный компонент воспаления (отечно-инфиль- тративная форма). В случае накопления в просвете гортани, трахеи и бронхов большого количества вязкой трудноотхо- дящей слизисто-гнойной мокроты развивается обтурационная форма стеноза гортани. Обтурационная форма выявляется, как правило, после 3 дня от начала заболевания, характеризуется охриплостью голоса, частым, нередко влажным, но непродуктивным кашлем, волнообразным течением стеноза, степень которого нарастает во время сна, кашля и уменьшается после отхождения мокроты или отсасывания содержимого из дыхательных путей. Обтурационная форма стенози- рующего ларинготрахеита сопровождается выраженным поражением трахеобронхиального дерева. Стеноз гортани длительно не купируется (в течение 5—7 дней, иногда и более).
Помимо первичных форм стенозиру- ющего ларинготрахеита встречаются рецидивирующие стенозы, в формировании которых большое значение имеет выраженная аллергическая предрасположенность организма. Рецидивирующие стенозы могут трансформироваться в респираторные аллергозы.
Особенности парагриппа у детей раннего возраста. Дети парагриппом болеют с рождения. На первом году жизни отмечается, как правило, инфицирование
Диагностика. Опорные диагностиге- ские признаки парагриппа:
Лабораторная диагностика. Используют методы иммунофлюоресцент- ного и иммуноферментного анализа (обнаружение вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей). Серологические методы —РИГА и РРГ. Диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в динамике исследования. Вирусологический метод — выделение вируса парагриппа от больного — используется редко.
Дифференциальная диагностика неосложненного парагриппа проводится с гриппом и другими ОРВИ (табл. 7, с. 142). Парагрипп, осложненный острым стенозирующим ларинготрахеитом, следует дифференцировать от заболеваний, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей — аллергическим ларинготрахеитом, дифтерией гортани, эпи- глоттитом, аспирацией инородного тела, заглоточным абсцессом, врожденным стридором, папилломатозом гортани (табл. 8, с. 152).
Лечение больных парагриппом проводят, как правило, в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенози- рующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.). Постельный режим назначают на весь острый период. Диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости.
Этиотропная терапия проводится детям, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа. Используют иммуноглобулин нормальный человеческий; противогриппозный иммуноглобулин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром антител к парагриппозному вирусу. По показаниям применяют лейкоцитарный человеческий интерферон, препараты рекомбинантных интерферонов (ви- ферон); чигаин (при любой форме болезни).
Патогенетигеская и симптоматиге- ская терапия. Всем больным парагриппом назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Детям с серозным ринитом интраназально вводят пиносол, при заложенности носа — 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина.
В качестве отхаркивающего средства назначают туссин, микстуры (с алтеем, термопсисом), настои и отвары лечебных трав (трехцветной фиалки, мать-и-мачехи и др.) с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми». Показано проведение отвлекающих процедур (при температуре тела не выше 37,5 0 С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки.
При лихорадке используют методы физического охлаждения, внутрь назначают парацетамол, анальгин. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь, состоящую из растворов анальгина, пипольфена, папаверина (но-шпы).
Антибактериальная терапия показана больным с бактериальными осложнениями и хроническими очагами инфекции, детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа.
В легении острых стенозирующих ла- ринготрахеитов основное значение имеет патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Лечение больных со стенозом гортани, в зависимости от степени выраженности, проводят в специализированном или реанимационном отделении.
На догоспитальном этапе осуществляют следующие мероприятия: успокаивают ребенка, обеспечивают доступ свежего увлажненного воздуха, закапывают в нос нафтизин (галазолин), дают отхаркивающую микстуру и теплое молоко с «Боржоми», делают горячие ванны для рук и ног, ингаляции теплым паром.
При стенозе гортани II степени внутримышечно вводят преднизолон из расчета 2—3 мг/кг, больным с аллергическими проявлениями — супрастин или пиполь- фен; при стенозе III степени — глюкокортикоиды и десенсибилизирующие препараты вводят внутривенно, обеспечивают постоянную подачу кислорода.
В стационаре проводят комплексную терапию с учетом степени и формы стеноза гортани, преморбидного фона и возраста ребенка. Режим щадящий, с удлиненным сном, исключением отрицательных эмоций. В период бодрствования ребенка следует чаще брать на руки, отвлекать игрушками: назначают теплое питье («Боржоми», молоко, чай).
Индивидуальная кислородно-аэрозольная терапия является ведущей в лечении стенозов гортани. Для проведения ингаляционной терапии используют ультразвуковые ингаляторы. Основой аэрозольных смесей является щелочной раствор: минеральная вода «Боржоми», 1-2% раствор натрия бикарбоната. В первые дни заболевания с учетом преобладания отечного компонента стеноза гортани назначают щелочные ингаляции с сосудосуживающими средствами - адреналином, нафтизином, при стенозе II и III степени — гидрокортизоном. У больных с обтурационной формой стеноза гортани для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используют щелочные ингаляции с муколитиками (ацетилцистеин), отварами лекарственных трав; при стенозе II и III степени — протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин)!
При наличии бронхообструктивного синдрома в аэрозоль добавляют эуфил- лин. Длительность ингаляций - 10— 15 мин, кратность - 4—6 раз в сутки. После ингаляции обязательно осуществляют манипуляции, способствующие санации гортани (теплое питье, стимуляция кашля, отсасывание мокроты). Показана физиотерапия — УВЧ на область гортани и трахеи, электрофорез кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты.
Антибактериальную терапию назначают при бактериальных осложнениях, невозможности исключить участие в патологическом процессе микробной флоры, развитии стенозов гортани III—IV степени.
При лечении стеноза II степени с преобладанием отечного компонента воспаления в первые сутки заболевания показаны глюкокортикоиды (преднизолон 3—5 мг/кг/сут.). С противоотечной целью назначают лазикс (фуросемид); при выраженном беспокойстве ребенка — настой валерианы, пустырника, реланиум, седуксен.
Лечение больных со стенозом III с т е - пени проводят в реанимационном отделении. Ребенка помещают в паракисло- родную палатку, где поддерживают постоянную температуру, 100% влажность воздуха, осуществляют подачу кислорода и распыление лекарственных средств. Больным назначают глюкокортикоиды, нейролептики, антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, противоотечные и отхаркивающие препараты. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 1-2 ч или ухудшения состояния проводят прямую ларингоскопию, кратковременную оро- трахеальную интубацию и санацию трахеобронхиального дерева; при сохранении обструкции — продленную назотра- хеальную интубацию.
Стеноз гортани IV степени является абсолютным показанием для проведения продленной назотрахеальной интубации и ИВЛ. Всем больным обязательно
Дифференциальная диагностика заболеваний,
Таблица 8
протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей
осуществляют санацию трахеобронхиального дерева. Дальнейшие лечебные мероприятия проводят как при стенозе III степени. Длительная интубация может явиться причиной развития пролежней, рубцовых изменений в гортани; невозможность экстубации — показание для наложения трахеостомы.
Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани. Для выявления причин ре- цидивирования показаны консультации аллерголога, отоларинголога, дополнительное лабораторное обследование.
Профилактика. Мероприятия в очаге парагриппозной инфекции направлены на раннюю диагностику и изоляцию больных. В случае выявления признаков заболевания дети не допускаются в организованные коллективы. Во время вспышки парагриппа запрещается прием и перевод детей в другие группы. Регулярно проводят влажную уборку и проветривание помещений, воздух облучают ультрафиолетовыми лучами.
Сезонная профилактика включает применение поливитаминов, адаптогенов растительного происхождения, закаливающих процедур.
С целью экстренной профилактики в очаге парагриппа контактным детям назначают интерферон, дибазол, чигаин, ремантадин.
Инкубационный период составляет 2—
7 дней, в среднем — 3—4 дня.
Нагольный период, как правило, отсутствует.
Период разгара. Заболевание начинается остро со слабо выраженной интокси- ! кации и умеренного катарального синдро- ] ма. Температура тела повышается до j
- 38,0° С с первых дней заболевания, j У детей отмечаются вялость, снижение ап- j петита, головная боль, иногда рвота. Про- j должительность синдрома интоксикации | до 3—5 дней. :
Катаральный синдром развивается с первого дня заболевания и проявляется 1 симптомами ринита, фарингита и ларин- | гита. ]
Ринит характеризуется умеренным се- | розным отделяемым из носовых ходов, j Фарингит проявляется легкой гипере- j мией слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко ее зернистостью, болью ' при глотании. Ларингит характеризуется ; осиплостью голоса и грубым «лающим» j кашлем; через 2—4 дня голос становится ^ звонким, а кашель переходит во влажный. \ Длительность катарального синдрома 7— ] 14 дней. При неосложненном парагриппе патологические изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, не выявляются. j
Период реконвалесценции. Через 7—14 дней от начала заболевания наступает клиническое выздоровление. Вследствие снижения резистентности организма в этом периоде сохраняется повышенная восприимчивость детей к бактериальным агентам.
Атипигные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании. Стертая форма: температура тела остается нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют. Катаральный синдром проявляется скудными серозными выделениями из носовых ходов, слабой гиперемией небных дужек и покашливанием. Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании 4-х кратного и более нарастания титра антител к вирусу парагриппа.
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы парагрип- позной инфекции. Выявляется определенная закономерность: чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.
При легкой форме начало заболевания острое или постепенное, температура тела субфебрильная, иногда нормальная. Ребенок становится капризным. У детей старшего возраста самочувствие может не нарушаться. Катаральный синдром также выражен слабо, проявляется ринитом с необильным серозным отделяемым из носовых ходов, неяркой гиперемией небных дужек и задней стенки глотки, иногда ее зернистостью; отмечаются небольшая осиплость голоса и сухой кашель, быстро переходящий во влажный.
Среднетяжелая форма: характерно острое начало с умеренно выраженных проявлений интоксикации и катарального синдрома. Температура тела повышается до 38,6—39,5 0 С. У ребенка отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, рвота. Наблюдаются выраженные проявления ларингита — осиплость голоса и сухой «лающий» кашель. Возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита.
Тяжелая форма парагриппа встречается редко. Характерны выраженная интоксикация, подъем температуры тела до
- 40° С, головная боль, рвота, адинамия и анорексия. Иногда развиваются менингеальный или энцефалический синдромы, в ряде случаев — респираторный токсикоз. Катаральный синдром характеризуется явлениями ларингита и симптомами поражения нижних отделов дыхательных путей. Развиваются ларинготра- хеобронхиты, часто со стенозом гортани, у детей раннего возраста — бронхиты и бронхиолиты. Аускультативно в легких выслушивают жесткое дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.
Тегение (по длительности) пар
агриппа острое.
Осложнения. Специфигеские осложнения: стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит. Неспецифигеские осложнения (бронхит, бронхиолит, пневмония, отит и др.) развиваются при наслоении стафилококка, стрептококка и другой микробной флоры.
Наиболее характерным осложнением является стенозирующий ларинготрахеит. Он чаще развивается у детей в возрасте от 1-го года до 3 лет, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями (узкий просвет гортани, короткие голосовые складки, мягкие и податливые хрящи, узкий и изогнутый надгортанник, обильная васкуляризация слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость ребенка) . В развитии синдрома крупа у детей большое значение имеет неблагоприятный преморбидный фон — перинатальная патология, аллергодерматит, паратрофия, рахит, частые ОРВИ. Стеноз гортани встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.
Развитие острого стеноза гортани обусловлено тремя компонентами:
- отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, прежде всего, подскладкового пространства;
- обтурацией дыхательных путей вследствие гиперсекреции желез слизистой оболочки гортани, трахеи и скопления густого слизисто-гнойного отделяемого;
- рефлекторным спазмом мускулатуры гортани и трахеи.
Острый стенозирующий ларинготра- хеит {круп) характеризуется 3 ведущими клиническими симптомами: изменением голоса (охриплость, осиплость, афония), «лающим» кашлем, затрудненным удлиненным шумным вдохом.
Различают гетыре степени стеноза гортани.
- степень (компенсированный стеноз). Состояние ребенка средней тяжести. При волнении или физическом напряжении вдох становится шумным, удлиненным, затрудненным, без участия вспомогательной мускулатуры, с втяжением яремной ямки. В покое дыхание свободное. Одышка и другие признаки дыхательной недостаточности отсутствуют.
- степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние ребенка среднетяжелое или тяжелое. Вдох в покое шумный, удлиненный, затрудненный, с участием вспомогательной мускулатуры, нерезким втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков) и эпигастральной области. Отмечается выраженная инспираторная одышка и признаки кислородной недостаточности, особенно при беспокойстве, бледность, периораль- ный цианоз, тахикардия; в ряде случаев — возбуждение, вздрагивание, нарушение сна, потливость, мраморность кожи. Развиваются незначительная гипоксемия, гиперкапния, умеренный метаболический ацидоз.
- степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое. Вдох в покое шумный, удлиненный, затрудненный с резким втяжением податливых мест грудной клетки, эпигастральной области, выраженное западение нижнего края грудины, напряжение грудино-ключично-сосце- видной мышцы. Выражены симптомы дыхательной недостаточности, нарастают признаки кислородной недостаточности — развиваются бледность, мраморность кожи, стойкий акроцианоз, потливость. Отмечается резкое беспокойство (ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение), периодически сменяющееся адинамией; вздрагивание, тремор, судороги, нарушение сна. Тоны сердца приглушены, тахикардия, парадоксальный пульс (выпадение пульсовой волны на вдохе). Выражена гипоксемия, гиперкапния, смешанный ацидоз.
- степень (асфиксия). Состояние больного крайне тяжелое или терминальное. Дыхание аритмичное, поверхностное, вследствие чего вдох не слышен на расстоянии, нет втяжений податливых мест грудной клетки. Отмечаются потеря сознания, судороги, брадикардия; пульс едва определяется, артериальное давление падает, общий цианоз сменяется бледностью. В дальнейшем отмечаются апноэ и происходит остановка сердца. Выражена гиперкапния, гипоксия, декомпенсированный смешанный ацидоз.
Острый стенозирующий ларинготра- хеит при парагриппе может быть вирусной и вирусно-бактериальной природы.
Острый стенозирующий ларинготра- хеит вирусной природы возникает в 1-е сутки, преимущественно в первые часы заболевания, на фоне слабо выраженной интоксикации и катарального синдрома. Нередко круп бывает первым, а иногда и единственным проявлением парагриппоз- ной инфекции. Стеноз гортани возникает внезапно, часто во время сна ребенка, когда появляется звонкий «лающий» кашель с «петушиным» оттенком (такой характер кашля свидетельствует о преимущественном развитии отека подсклад- нового пространства), осиплость голоса и затрудненный вдох. Стеноз гортани сразу достигает своего максимального развития (чаще I или II степени) и купируется в течение первых, реже — на вторые сутки. При прямой ларингоскопии за голосовыми складками видны ярко-красные подушечкообразные валики, суживающие просвет голосовой щели. Слизистая оболочка гортани гиперемирована. Отечный компонент воспаления является ведущим в развитии стеноза гортани (отечная форма). У детей старшего возраста, более эмоционально реагирующих на болезнь, а также с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью стеноз гортани может возникнуть при умеренном отеке, вследствие выраженного рефлекторного спазма мышц гортани.
Острый стенозирующий ларинготрахе- ит вирусно-бактериальной природы. Синдром крупа чаще развивается на 2—3 сутки от начала заболевания, на фоне выраженной интоксикации и лихорадки. Стеноз гортани возникает остро, у ребенка появляются осиплый голос, вплоть до перемежающейся афонии, грубый «лающий» кашель, иногда беззвучный, затрудненный вдох, нередко и выдох (вследствие обструктивного бронхита). Стеноз гортани нарастает в течение нескольких часов или даже суток, имеет волнообразный характер и купируется через 3—5 дней. При прямой ларингоскопии выявляют гиперемию и утолщение голосовых складок. Просвет гортани сужен за счет отека и инфильтрации слизистой оболочки подскладкового пространства, заполнен небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты и корками. Ведущей причиной стеноза гортани является отечно-инфильтративный компонент воспаления (отечно-инфиль- тративная форма). В случае накопления в просвете гортани, трахеи и бронхов большого количества вязкой трудноотхо- дящей слизисто-гнойной мокроты развивается обтурационная форма стеноза гортани. Обтурационная форма выявляется, как правило, после 3 дня от начала заболевания, характеризуется охриплостью голоса, частым, нередко влажным, но непродуктивным кашлем, волнообразным течением стеноза, степень которого нарастает во время сна, кашля и уменьшается после отхождения мокроты или отсасывания содержимого из дыхательных путей. Обтурационная форма стенози- рующего ларинготрахеита сопровождается выраженным поражением трахеобронхиального дерева. Стеноз гортани длительно не купируется (в течение 5—7 дней, иногда и более).
Помимо первичных форм стенозиру- ющего ларинготрахеита встречаются рецидивирующие стенозы, в формировании которых большое значение имеет выраженная аллергическая предрасположенность организма. Рецидивирующие стенозы могут трансформироваться в респираторные аллергозы.
Особенности парагриппа у детей раннего возраста. Дети парагриппом болеют с рождения. На первом году жизни отмечается, как правило, инфицирование
- м типом вируса парагриппа. Характерно постепенное начало заболевания на фоне нормальной температуры тела или кратковременного субфебрилитета — в течение 1—2 дней. Отмечаются вялость, бледность, мышечная гипотония, отказ от груди. У детей раннего возраста катаральные изменения в носоглотке выражены незначительно, но сохраняются длительно; ларингиты развиваются редко. У детей первых 4 месяцев жизни синдром крупа практически не встречается. У большинства детей течение заболевания негладкое из-за развития вирусно-бактериальных осложнений (бронхит, бронхиолит, пневмония). Характерно волнообразное и длительное (2—4 нед.) течение.
Диагностика. Опорные диагностиге- ские признаки парагриппа:
- характерный эпиданамнез;
- чаще болеют дети в возрасте 1— 5 лет;
- острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синдрома интоксикации;
- синдром интоксикации выражен умеренно;
- температура тела, как правило, субфебрильная;
- катаральный синдром выражен умеренно;
- типичный признак — синдром ларингита.
Лабораторная диагностика. Используют методы иммунофлюоресцент- ного и иммуноферментного анализа (обнаружение вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей). Серологические методы —РИГА и РРГ. Диагностическим является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в динамике исследования. Вирусологический метод — выделение вируса парагриппа от больного — используется редко.
Дифференциальная диагностика неосложненного парагриппа проводится с гриппом и другими ОРВИ (табл. 7, с. 142). Парагрипп, осложненный острым стенозирующим ларинготрахеитом, следует дифференцировать от заболеваний, протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей — аллергическим ларинготрахеитом, дифтерией гортани, эпи- глоттитом, аспирацией инородного тела, заглоточным абсцессом, врожденным стридором, папилломатозом гортани (табл. 8, с. 152).
Лечение больных парагриппом проводят, как правило, в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенози- рующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.). Постельный режим назначают на весь острый период. Диета полноценная, богатая витаминами, с достаточным количеством жидкости.
Этиотропная терапия проводится детям, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа. Используют иммуноглобулин нормальный человеческий; противогриппозный иммуноглобулин (содержит антитела и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром антител к парагриппозному вирусу. По показаниям применяют лейкоцитарный человеческий интерферон, препараты рекомбинантных интерферонов (ви- ферон); чигаин (при любой форме болезни).
Патогенетигеская и симптоматиге- ская терапия. Всем больным парагриппом назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Детям с серозным ринитом интраназально вводят пиносол, при заложенности носа — 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина.
В качестве отхаркивающего средства назначают туссин, микстуры (с алтеем, термопсисом), настои и отвары лечебных трав (трехцветной фиалки, мать-и-мачехи и др.) с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми». Показано проведение отвлекающих процедур (при температуре тела не выше 37,5 0 С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обертывания грудной клетки.
При лихорадке используют методы физического охлаждения, внутрь назначают парацетамол, анальгин. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь, состоящую из растворов анальгина, пипольфена, папаверина (но-шпы).
Антибактериальная терапия показана больным с бактериальными осложнениями и хроническими очагами инфекции, детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа.
В легении острых стенозирующих ла- ринготрахеитов основное значение имеет патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Лечение больных со стенозом гортани, в зависимости от степени выраженности, проводят в специализированном или реанимационном отделении.
На догоспитальном этапе осуществляют следующие мероприятия: успокаивают ребенка, обеспечивают доступ свежего увлажненного воздуха, закапывают в нос нафтизин (галазолин), дают отхаркивающую микстуру и теплое молоко с «Боржоми», делают горячие ванны для рук и ног, ингаляции теплым паром.
При стенозе гортани II степени внутримышечно вводят преднизолон из расчета 2—3 мг/кг, больным с аллергическими проявлениями — супрастин или пиполь- фен; при стенозе III степени — глюкокортикоиды и десенсибилизирующие препараты вводят внутривенно, обеспечивают постоянную подачу кислорода.
В стационаре проводят комплексную терапию с учетом степени и формы стеноза гортани, преморбидного фона и возраста ребенка. Режим щадящий, с удлиненным сном, исключением отрицательных эмоций. В период бодрствования ребенка следует чаще брать на руки, отвлекать игрушками: назначают теплое питье («Боржоми», молоко, чай).
Индивидуальная кислородно-аэрозольная терапия является ведущей в лечении стенозов гортани. Для проведения ингаляционной терапии используют ультразвуковые ингаляторы. Основой аэрозольных смесей является щелочной раствор: минеральная вода «Боржоми», 1-2% раствор натрия бикарбоната. В первые дни заболевания с учетом преобладания отечного компонента стеноза гортани назначают щелочные ингаляции с сосудосуживающими средствами - адреналином, нафтизином, при стенозе II и III степени — гидрокортизоном. У больных с обтурационной формой стеноза гортани для разжижения и улучшения эвакуации мокроты используют щелочные ингаляции с муколитиками (ацетилцистеин), отварами лекарственных трав; при стенозе II и III степени — протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин)!
При наличии бронхообструктивного синдрома в аэрозоль добавляют эуфил- лин. Длительность ингаляций - 10— 15 мин, кратность - 4—6 раз в сутки. После ингаляции обязательно осуществляют манипуляции, способствующие санации гортани (теплое питье, стимуляция кашля, отсасывание мокроты). Показана физиотерапия — УВЧ на область гортани и трахеи, электрофорез кальция, новокаина, аскорбиновой кислоты.
Антибактериальную терапию назначают при бактериальных осложнениях, невозможности исключить участие в патологическом процессе микробной флоры, развитии стенозов гортани III—IV степени.
При лечении стеноза II степени с преобладанием отечного компонента воспаления в первые сутки заболевания показаны глюкокортикоиды (преднизолон 3—5 мг/кг/сут.). С противоотечной целью назначают лазикс (фуросемид); при выраженном беспокойстве ребенка — настой валерианы, пустырника, реланиум, седуксен.
Лечение больных со стенозом III с т е - пени проводят в реанимационном отделении. Ребенка помещают в паракисло- родную палатку, где поддерживают постоянную температуру, 100% влажность воздуха, осуществляют подачу кислорода и распыление лекарственных средств. Больным назначают глюкокортикоиды, нейролептики, антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, противоотечные и отхаркивающие препараты. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в течение 1-2 ч или ухудшения состояния проводят прямую ларингоскопию, кратковременную оро- трахеальную интубацию и санацию трахеобронхиального дерева; при сохранении обструкции — продленную назотра- хеальную интубацию.
Стеноз гортани IV степени является абсолютным показанием для проведения продленной назотрахеальной интубации и ИВЛ. Всем больным обязательно
Дифференциальная диагностика заболеваний,
|
Признаки |
Вирусный ларинготрахеит |
Вирусно бактериальный ларинготрахеит |
Аллергический ларинготрахеит |
Дифтерия гортани |
|
Возраст |
Чаще 1—3 года |
Чаще 1—3 года |
Чаще 1—7 лет |
Чаще 1—5 лет |
|
Этиология |
Вирусы парагриппа, гриппа, PC- и аденовирусы |
Вирусы в сочетании с бактериями |
Аллергены: пищевые, лекарственные, ингаляционные |
Палочка Леффлера |
|
Преморбидный фон |
Перинатальная патология, па- ратрофия, частые ОРВИ |
Перинатальная патология, па- ратрофия, частые ОРВИ |
Аллергические реакции, аллергодерматозы |
Отсутствие вакцинации против дифтерии |
|
Начало болезни |
Острое |
Острое |
Острое |
Постепенное |
|
Интоксикация |
Умеренная |
Выраженная |
Нет |
Слабая |
|
Голос |
Осиплый |
Осиплый, неполная афония |
Осиплый |
Вначале осиплый, затем полная афония |
|
Кашель |
Лающий |
Грубый, лающий |
Лающий |
Лающий, затем беззвучный |
|
Течение обструкции |
Стеноз быстро достигает максимальной степени и купируется в течении 1—1,5 суток |
Волнообразное, длительное |
Стеноз быстро нарастает; может повторяться в течение суток |
Постепенное и последовательное нарастание стеноза, параллельно изменяются голос и кашель |
|
Изменения в носоглотке |
Серозный ринит, фарингит |
Гнойный ринит, тонзиллит, фарингит |
Аллергический ринит |
Фибринозные налеты на небных миндалинах (при сочетании с дифтерией зева) |
|
Другие проявления заболевания |
Повышение температуры тела |
Повышение температуры тела |
Аллергическая сыпь, отек Квинке |
Нет |
|
Прямая ларингоскопия |
Слизистая оболочка гортани гиперемирован- ная, за голосовыми складками ярко красные валики, суживающие просвет голосовой щели |
Голосовые складки гипере- мированы и утолщены, под ними подушкообразные валики; в просвете слизисто-гнойное отделяемое, корки |
Слизистая оболочка гортани белесоватого цвета, отечная |
Фибринозная пленка покрывает истинные голосовые связки и подсклад- ковое пространство, иногда распространяется на трахею |
|
Эффективность кислородно аэрозольной терапии |
Имеется |
Имеется |
Имеется |
Нет |
Таблица 8
протекающих с обструкцией верхних дыхательных путей
|
Эпиглотит |
Заглоточный абсцесс |
Папилломатоз гортани |
Инородное тело гортани |
Врожденный стридор |
|
Чаще 2—7 лет |
Чаще до 2 лет |
В любом возрасте |
Чаще 2—5 лет |
С рождения до 3-х лет |
|
Бактерии |
Бактерии |
- |
- |
- |
|
Перенесенные незадолго до заболевания ангины, стоматит |
Перенесенные незадолго до заболевания ОРВИ, отит, евстахиит |
- |
- |
- |
|
Острое |
Постепенное |
Постепенное |
Внезапное |
С рождения |
|
Выраженная |
Выраженная |
Нет |
Нет |
Нет |
|
«Сдавленный» |
Г нусавый |
Осиплый, до афонии |
Звонкий или охриплый, афония |
Звонкий |
|
Глухой, болезненный |
Редкий |
Приступообразный, при афонии беззвучный |
Приступообразный, навязчивый |
Нет |
|
Обструкция быстро нарастает; ухудшение дыхания от перемены положения головы |
Обструкция постепенно нарастает, ухудшение дыхания при вертикальном положении |
Длительное, сте- нотическое дыхание развивается постепенно, более выражено во время сна |
Затруднение вдоха разаи- вается внезапно во время еды или игры с мелкими предметами |
Дыхание хрипящее с рождения, инспира- торный свистящий шум, усиливается в горизонтальном положении, при волнении. ДН не развиаается. |
|
Отечный надгортанник |
Опухолевидное образование на задней стенке глотки |
Нет |
Нет |
Нет |
|
Слюнотечение, боль при глотании |
Глотание затрудненное и болезненное |
- |
- |
- |
|
- |
- |
Папилломы множественные, по форме напоминают цветную капусту, исходят из истинных голосовых связок и подскладкового пространства |
Обнаружение инородного тела в просвете гортани |
Нет |
|
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
Нет |
осуществляют санацию трахеобронхиального дерева. Дальнейшие лечебные мероприятия проводят как при стенозе III степени. Длительная интубация может явиться причиной развития пролежней, рубцовых изменений в гортани; невозможность экстубации — показание для наложения трахеостомы.
Диспансерное наблюдение проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани. Для выявления причин ре- цидивирования показаны консультации аллерголога, отоларинголога, дополнительное лабораторное обследование.
Профилактика. Мероприятия в очаге парагриппозной инфекции направлены на раннюю диагностику и изоляцию больных. В случае выявления признаков заболевания дети не допускаются в организованные коллективы. Во время вспышки парагриппа запрещается прием и перевод детей в другие группы. Регулярно проводят влажную уборку и проветривание помещений, воздух облучают ультрафиолетовыми лучами.
Сезонная профилактика включает применение поливитаминов, адаптогенов растительного происхождения, закаливающих процедур.
С целью экстренной профилактики в очаге парагриппа контактным детям назначают интерферон, дибазол, чигаин, ремантадин.