Гомеопатическое лечение очень часто ассоциируется с тем, чтобы, «прежде чем стало лучше, должно стать хуже». Эта ассоциация объясняется хорошо известным усилением имевшихся или имеющихся у пациента симптомов перед тем, как у него наступит улучшение. Тем не менее это совсем необязательная стадия, по крайней мере пациент вполне может ее не заметить. Данный феномен вовсе не является характерным исключительно для гомеопатии. Некоторые виды психотерапии могут привести к подобной реакции; то же самое имеет место и в акупунктуре.
Конечно, гомеопатическое лечение основано на противоположном действии субстанций в больших и малых дозах. Этот эффект признан и в традиционной науке в виде феномена гормезиса, обозначающего взаимно противоположное действие некоторых веществ на организм, в зависимости от их концентрации в крови, причем обе концентрации, вызывающие разнонаправленные эффекты, находятся в пределах нормы. В гомеопатии одна и та же доза может вызвать двухфазное действие. Первичное действие, описанное Ганеманом в параграфе 63 Органона, соответствует обычному патогенетическому действию субстанции и вызывает обострение лекарственной картины препарата, представленной в клинической картине пациента. По утверждению Ганемана, это первичное действие стимулирует вторичное действие или противодействие, обусловливающее процесс излечения организма. Чем выше разведение, там тоньше, мягче первичное действие. Однако считается, что некоторая степень первичного действия все равно должна иметь место, хотя бы на субклиническом уровне, а без него вторичное действие невозможно. При этом у чрезмерно чувствительных пациентов даже лекарства в высоких разведениях вызывают очень сильную пер- вичную реакцию.
Лекарственное, терапевтическое обострение, составляющее усиление уже существующих симптомов, - первичная фаза реакции на гомеопатическое назначение. Обострение не является необходимым признаком хорошей реакции, так как, как уже было сказано, эта реакция может носить субклинический характер. Однако обычно она служит хорошим признаком. Уже говорилось о возможном исключении, когда этот признак неблагоприятен-реакции на конституциональное назначение, подобранное без соответствия текущей клинической картине, даже если оно четко соответствовало лежащей в основе состояния пациента конституции.
Другой пример «нежелательного» обострения - усиление симптомов под действием неточно подобранного препарата, подобного клинической картине пациента только частично. Такое лекарство достаточно подобно, чтобы спровоцировать первичный ответ, но недостаточно, чтобы за ним последовала вторичная реакция. В таком случае, как и при появлении симптомов испытаний, ни одновременно с ухудшением, ни после его стихания никаких признаков улучшения обнаружено не будет ни на одном из уровней. Фактически здесь мы видим значительное расхождение между реакцией и клинической картиной, бывшей у пациента изначально, и это больше похоже на симптомы испытания, чем «обострение» в прямом смысле этого слова, особенно если при возникшем обострении появились симптомы, нетипичные для пациента, но характерные для назначенного лекарства.
Отличительным свойством настоящего, «хорошего» лекарственного обострения является то, что в него вовлекаются только текущие симптомы, а на его фоне одновременно появляются признаки некоторого улучшения других симптомов или общего самочувствия и/или некоторое последующее улучшение тех симптомов, которые в процессе его усилились.
Начало и продолжительность лекарственного обострения непредсказуемы. Оно может начаться спустя несколько минут после приема лекарства или через три недели. Продолжительность его может варьировать от минут до (очень редко) нескольких месяцев. Это обострение может быть очень неприятным для пациента, однако, когда гомеопат идентифицирует его и объясняет больному его значение, обычно оно переносится легче, нежели аналогичные симптомы во время банального обострения, отчасти и за счет некоторого улучшения общего самочувствия. При необходимости лучше использовать простейшие и наиболее легкие традиционные методы облегчения, чем новое гомеопатическое назначение.
Несмотря на явный терапевтический потенциал, нельзя гарантировать, что лекарственное обострение будет протекать благоприятно. Ведение больного с выраженным лекарственным обострением требует серьезной квалификации и опыта, даже в случае, когда гомеопат принимает решение ничего не предпринимать и ждать стихания симптомов. Некоторые гомеопаты считают, что этот метод должен работать исключительно мягко. По моему мнению, возможные следствия назначения препаратов, как описанные выше, должны расцениваться как побочные эффекты, даже если они приводят к явным положительным результатам. Очень сильные обострения, как одышка или кровотечение, например, должны обязательно устраняться, как потенциально опасные, если только врач не удостоверится в обратном. Подобные реакции на лекарство могут считаться
РЕАКЦИЯ НА НАЗНАЧЕНИЕ 185
Рисунок 10.1. Карты динамики состояния под действием плацебо. Математически обработанные результаты встреч доктора и пациентов с отметкой в баллах степени выраженности симптомов астмы. Каждый график отражает изменения в течение месяца, цифры 1, 2, 3 отмечают срок в месяц. На вертикальной шкале (плюс-минус 100%) отмечена выраженность симптомов - повышение графика свидетельствовало об улучшении, а снижение об ухудшении. Точка 1 на горизонтальной оси отмечает момент простого слепого назначения плацебо. Точка 2, месяц спустя, обозначает момент назначения активного гомеопатического лекарства или повторного назначения плацебо (двойным слепым методом). Точка 3 отмечает момент назначения гомеопатического препарата (только если это было необходимо); те же пациенты, которые попали в плацебо-группу, получали третье назначение плацебо.
А. Отсутствие эффекта на прием плацебо простым слепым методом. Драматическое улучшение в течение нескольких часов после назначения (двойным слепым методом) -
потрясающий результат! В течение месяца эффект падает наполовину.
В: Отсутствие эффекта на прием плацебо простым слепым методом. Драматическое ухудшение в течение нескольких часов после назначения (двойным слепым методом), стало «хуже, чем когда-либо», плюс вернулись старые симптомы (ринит) и появились старые симптомы в виде боли в грудном отделе позвоночника.
С: Отсутствие эффекта на прием плацебо простым слепым методом. Мягкое и продолжительное улучшение в ответ на назначение (двойным слепым методом)
D: Заметное улучшение в ответ на прием плацебо простым слепым методом. Драматическое ухудшение в течение нескольких часов после назначения (двойным слепым методом). (Из Reilly amp; Taylor, 1993, с разрешения Churchill Livingstone).
относительно приемлемыми только в условиях, обеспечивающих возможность постоянного наблюдения за больным и контроля за его состоянием. Такие случаи необходимо постоянно контролировать. Однако, несмотря на эти необходимые оговорки, стоит отметить, что серьезные обострения все же очень редки. Для полного устранения или минимизации сильных обострений нужны длительные исследования и развитие гомеопатической терапии.
Таким образом, лекарственное обострение является первичной фазой двухфазной реакции на назначение гомеопатического препарата, обусловливающей последующую вторичную реакцию, которая приводит к улучшению состояния пациента. Мы знаем, однако, что и плацебо-эффект имеет свою обратную сторону, условно обозначаемую как «ноцебо-эффект» (nocebo), когда инертное вещество вызывает ухудшение исходного состояния человека. Исследования в Глазго показали, что пациенты одной и той же экспериментальной группы могут демонстрировать все возможные реакции на плацебо - отсутствие изменений, ухудшение и улучшение (Reilly amp; Taylor, 1993). Более того, эти исследования показали различные реакции на последовательные приемы плацебо (рис. 10.1).
Эти исследования также очень четко показали влияние на плацебо-эффект ожиданий пациента, а «отсутствие эффекта» чаще всего регистрировалось при простом слепом приеме плацебо, когда сам врач знал, что дает «пустышку». Двойной слепой метод, при котором врач не знал, что он дает, и возможность назначения плацебо и действующего лекарства составляла 1:1, демонстрировал 50%-ное повышение плацебо-эффекта. В другом исследовании было показано, что эффект лекарств в неслепых исследованиях, когда и врач и пациент знали, что обмениваются действующим лекарством, а не плацебо, был выше, чем в слепых, плацебо-контролируемых (Double, 1996). В первом случае уровень ожидания позитивных результатов был выше, чем во втором, когда для некоторых пациентов имелась вероятность получения неактивных препаратов.
Эксперимент в Глазго (см. рис. 10.1), однако, демонстрирует феномен, явно
отличный от двухфазного эффекта единственного приема гомеопатического лекарства, когда ухудшение и улучшение следуют одно за другим как следствие одной дозы. Тем не менее может быть, что и плацебо вызывает такую же двухфазную реакцию. Было бы очень интересно выяснить, принимает ли плацебо- эффект участие в возникновении лекарственного обострения и если да, то до какой степени.