• Определение и характеристика гестоза
Гестоз — не заболевание, а осложнение, возникающее у беременных женщин после 20-недельного срока гестации, а также в родах; сохраняется в первые 2—3 сут послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро идут на убыль и исчезают.
Гестоз характеризуется триадой типичных клинических симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, а также глубокими расстройствами функции сосудистой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики и микроциркуляции, фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), нарушением функции почек, печени, легких. По сути при тяжелых формах гестоза развивается полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация, что позволило долгое время это осложнение именовать "поздним токсикозом беременных".
Патогенетическую основу гестоза составляют генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (стадия дистрофических, иногда необратимых, изменений), что может привести к летальному исходу матери и/или плода.
• Актуальность
Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практических факторов.
^ Высокая частота гестоза. Если 10—15 лет назад частота гестоза составляла 8—10 %, то в последние годы (1999 и позже) — 17—24 % от общего количества беременных и рожениц.
^ Ведущее место в структуре материнской (29—35 %), а также перинатальной смертности (230—400 %о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.
^ Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение, несмотря на наличие факторов риска, типичных клинических симптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки) и достоверного признака — времени возникновения (после 20 нед гестации).
^ Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах.
^ Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме. При тяжелом течении гестоза мать может умереть, а новорожденный остаться живым.
^ Проблема гестоза носит не только медицинский, но и социальный характер (неблагоприятная экология, неудовлетворительные условия существования, недостаточное питание, бедность).
• Терминология
До настоящего времени единая терминология этого осложнения отсутствует.
В течение многих лет в нашей стране был принят термин "поздний токсикоз беременных", подчеркивающий клинические симптомы во второй половине гестации. За рубежом был распространен термин "токсемия беременных".
В 1972 г. Комитетом по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов введено обозначение "преэк-лампсия" (все критические формы гестоза, предшествующие эклампсии) и "эклампсия".
Используются термины "ОПГ-гестоз" (отеки, протеинурия, гипертензия), а также "гипертензия, индуцированная беременностью", "гипертензия беременных", подчеркивающие ведущий признак этого осложнения, — повышение артериального давления.
В 1996 г. на пленуме межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят термин "гестоз", хотя надо признать, что и этот термин не является оптимальным, поскольку он отражает не сущность патологии, а только состояние женщины, когда он может возникнуть.
• Классификация гестоза по МКБ-Х
Это статистическая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), принятая к внедрению в органы и учреждения практического здравоохранения приказом МЗ РФ № 3 от 12.01.98 г. как единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности здравоохранения с 01.01.99 г.
Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), — система рубрик, в которые включены конкретные нозологические единицы в соответствии с принятыми критериями. Классификация создает условия для сбора, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности в разных странах и временной их динамике. Она позволяет оценить на мировом и национальном уровне здоровье отдельных групп населения, осуществить мониторинг частоты и структуры болезней в их взаимосвязи с другими факторами, а также провести международное сравнение.
МКБ-Х содержит 21 класс основных болезней (МКБ-1Х имела 17 основных классов и 2 дополнительные классификации).
В X пересмотре МКБ изменены названия некоторых классов и проведена их перегруппировка.
Классы, характеризующие репродуктивное здоровье: "Болезни мочеполовой системы", "Беременность, роды и послеродовой период", "Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде" и "Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения" — следуют друг за другом (XIV— XVII классы)г. Каждый класс заболеваний разделен на самостоятельные блоки рубрик. Располагаются рубрики, как правило, по анатомической оси. Для инфекционной патологии расположение рубрик учитывает характер течения (острое, хроническое), значок — * (звездочка) указывает на тип возбудителя. Заболевание со "звездочкой" не кодируется как самостоятельное.
Особенностью МКБ X пересмотра является введение алфавитно-цифровой формы кодирования. Алфавитные буквы использованы для выделения классов. Последующие за буквами цифры (00-99) обозначают блоки болезней. Ряд цифр опущен, это сделано специально для возможных будущих добавлений.
Важным новшеством является введение в конце некоторых классов перечня рубрик, предназначенных для нарушений, возникающих после медицинских процедур и операций.
КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период (ООО—О99)
Этот класс содержит следующие 8 блоков: ООО—О08 Беременность с абортивным исходом ОЮ-016 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
О20—О29 Другие болезни матери, преимущественно связанные с беременностью
ОЗО—О48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения О60—О75 Осложнения родов и родоразрешения О80—О84 Родоразрешение
О85—О92 Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодорм
О95—О99 Другие акушерские состояния, не классифицированные в других рубриках
БЛОК II
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
(О10—О16)
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
0 12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-пертензии
0 13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
015 Эклампсия
016 Гипертензия у матери неуточненная
Блок II, как показано выше, разделен на 7 рубрик, из которых О10; О12; ОН; О15 имеют подрубрики, отражающие этапы (беременность, роды, послеродовой период) и в которых регистрируются осложнения. Ниже представлена полная классификация данного блока.
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
(О10—О16)
• 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
Включены: перечисленные состояния с предшествовавшей протеинурией
Исключены: состояния с нарастающей или присоединившейся протеинурией (Oil)
010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 10, уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и послеродового периода
010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
Любое состояние, классифицированное в рубрике I 11 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде
010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 112 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде
010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
Любое,состояние, классифицированное в рубрике I 13 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде
010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике I 15.—, уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде
О10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.
• ОН Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся
протеинурией
Состояния, классифицированные в рубрике О10.—, осложнившиеся нарастающей протеинурией Присоединившаяся преэклампсия
• 012 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-
пертензии
012.0 Вызванные беременностью отеки
012.1 Вызванная беременностью протеинурия
012.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией
• 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной
протеинурии
Вызванная беременностью гипертензия БДУ Легкая преэклампсия [нефропатия легкой степени]
• 014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной
протеинурией
Исключена: присоединившаяся преэклампсия (ОН).
014.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести
014.1 Тяжелая преэклампсия
014.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная.
• 015 Эклампсия
Включены: судороги, вызванные состояниями, классифицированными в рубриках О10 — О14 и О16.
015.0 Эклампсия во время беременности
015.1 Эклампсия в родах
015.2 Эклампсия в послеродовом периоде 015.9 Эклампсия неуточненная по срокам
Эклампсия БДУ
• 016 Гипертензия у матери неуточненная
Преходящая гипертензия во время беременности
• Классификация гестоза в России
Чаще всего гестоз подразделяют на водянку беременных (пу-drops gravidarum), нефропатию беременных (nephropatia gravi-darum), преэклампсию (preeclampsia), эклампсию (eclampsia).
Некоторые авторы выделяют прегестоз, или претоксикоз, при котором выявляются изменения метаболизма, лабильность сосудистой системы, изменения гемостатических и реологических свойств крови. Их обнаруживают при лабораторных исследованиях или после проб с физической нагрузкой в первой половине беременности.
Выделяют "чистые" и сочетанные гестозы. К "чистым" относят гестозы, которые возникают у беременных среди полного здоровья в отсутствие экстрагенитальной патологии. Такое подразделение в определенной мере условно, так как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например, латентное течение пиелонефрита, вегетососудистая дистония, гормональные нарушения). "Чистые" гестозы в настоящее время встречаются у 20—30 % беременных. Чаще наблюдаются сочетанные гестозы, развивающиеся у беременных на фоне существующего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушениями жирового обмена.
• Рекомендуемая "рабочая" классификация гестоза
В основу этой классификации [Сидорова И. С., 1996] положены клинические формы и степень тяжести гестоза, определяющие тактику врача в отношении ведения, объема исследования, лечения и метода родоразрешения, что является главным для практического врача.
^ Гестоз "чистый" и сочетанный (на фоне заболевания почек — указать —, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, эндокринопатии, нарушения жирового обмена).
^ Гестоз легкий (начавшийся).
Гестоз средней степени тяжести (развившийся). Гестоз тяжелый (и прогрессирующий). Особо тяжелые формы гестоза (критические):
• преэклампсия;
• эклампсия;
• постэклампсическая кома;
• гестоз особо тяжелого течения с преимущественным поражением печени (HELLP-синдром, острый жировой гестоз, острая жировая дистрофия печени) или почек (острая почечная недостаточность, корковый некроз почек);
• иммунные осложнения при гестозе (преждевременная отслойка плаценты, подкапсульная гематома, разрыв печени, отслойка сетчатки глаза).