Хотя диагностика ДВС-синдрома не представляет особых трудностей и четко документируется как клиническими, так и лабораторными признаками, его распознавание бывает запоздалым, чаще в фазе развития тяжелого кровотечения и несвертываемости крови.
Необходимо четко осознавать ситуацию, когда с большой Долей вероятности возможно развитие этого синдрома.
Для клинициста диагностика этого синдрома носит ситуа* ционный характер, т. е. базируется на знании патологических процессов, которые неизбежно приводят к развитию ДВС-» синдрома. ,,
Классическим примером является гестпоз, который начина* ется с синдрома гиперкоагуляции и при дальнейшем его тече-Л нии нередко переходит в хронический (тяжелый гестоз), подо^ стрый (преэклампсия), острый и молниеносный (эклампсия) ДВС-синдром.
Комплекс доступных лабораторных тестов подтверждает установленный диагноз и позволяет уточнить тяжесть и фазу развития ДВС-синдрома, определить, с каким из его вариантов мы имеем дело.
Из этих показателей наиболее важными являются следующие:
^ Визуальное определение в плазме больной большого количества мелких сгустков и агрегантов клеток крови — характерный признак расслоения крови.
^ Тромбоцитопения потребления (постепенное, но неуклонное снижение количества тромбоцитов в процессе про-грессирования гестоза).
^ Наличие в крови поврежденных "фрагментированных" эритроцитов, что выявляется при микроскопии мазков крови.
^ Изменение в гемостазиограмме при гиперкоагуляции — признаки укорочения ВСК и ВК (менее 5 мин), АЧТВ, повышение гематокритного числа (более 32 %), количества фибриногена (более 4 г/л), протромбинового индекса (более 100 %), времени рекальцификации плазмы (более 45 с), тромбинового времени (более 10 с), наличие ПДФ и РКФМ.
В период коагулопатии потребления имеет место разнона-правленность показаний тестов, одни из которых могут еще выявлять гиперкоагуляцию, другие указывают на гипокоагуля-цию. Так, наблюдается снижение количества тромбоцитов, фибриногена, ATIII с одновременным повышением ПДФ, АЧТВ (более 65 с), времени рекальцификации плазмы, протромбинового и тромбинового времени. Одновременно происходит снижение содержания белка в плазме крови (гипо-протеинемия, гипоальбуминемия). Общекоагуляционные тесты (ВСК, ВК и гематокритное число) могут оставаться в пределах верхней или нижней границы нормы.
В стадии гипокоагуляции имеются четкие клинические проявления: вытекающая из матки кровь не свертывается либо образуются рыхлые, легко распадающиеся сгустки, которые через 10—15 мин вообще превращаются в жидкую кровь. Все показатели указывают на гипокоагуляцию: удлинены ВСК и ВК (более 10—12 мин), увеличена фибринолитическая активность крови, снижены (менее 2 г/л) содержание фибриногена (гипо- или афибриногенемическое кровотечение), протромби-
Таблица 3.1
Сравнение признаков гиперкоагуляционного синдрома и различных фаз ДВС-синдрома [Воробьев А.И., 2001]
новый индекс, гемоглобин, гематокритное число, количество эритроцитов, плазменные факторы IV, VIII, I, II, V, XIII, AT III, плазминоген.
Для лабораторной идентификации и оценки динамики ДВС-синдрома более важное значение имеет определение содержания в плазме крови маркеров внутрисосудиетего свертывания крови: определение феномена паракоагуляции и уровня в плазме РКФМ, продуктов трансформации фибриногена в фибрин (этаноловый и протаминсульфатный тесты), количественное определение РКФМ с помощью фенантроли-нового теста и других методик, определение содержания в плазме фибринопептида А и тромбин-антитромбинового комплекса, экспресс-оценка состояния фибринолитической системы по содержанию в плазме продуктов расщепления фибриногена — ферментов D и фибрина D-димера.
Важны, но более сложны, методы определения содержания в плазме основных антикоагулянтов — протеина С, свободного протеина S и антитромбина III. Однако поскольку их снижение характерно для большинства видов ДВС-синдрома, восполнение этих антикоагулянтов должно проводиться апри-^ орно во всех случаях ДВС-синдрома независимо от того, осуществлялось ли определение этих компонентов в плазме больного. '
В связи с тем что при ДВС-синдроме закономерно возникает мультиорганная недостаточность, важное значение при ку* рации этих больных имеет динамическое исследование пока-j зателей гемодинамики, газообмена, КОС, уровня электролитов в крови, контроль за диурезом, определение содержания креатинина, мочевины, билирубина, свободного гемоглобина в сыворотке крови, т. е. всех тех показателей, учет которых необходим при ведении в реанимационных отделениях "критических" больных.