Язвенная болезнь желудка представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.
Распространенность язвенной болезни в структуре гастроэнтерологической патологии составляет от 3,6 до 14,8%. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, только после 14 лет число больных среди юношей больше.
Различают язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 3 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка.
Одной из причин язвенной болезни является врожденная неполноценность клеток слизистой оболочки желудка, увеличение массы обкладочных и главных клеток, наследственный дефицит выработки IgA. Отягощающими факторами являются:
- наследственность;
- H. pylori;
- нарушение эвакуации пищи из желудка;
- острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации;
- алиментарный фактор;
- влияние лекарственных средств;
- эндокринные нарушения.
В последние годы основным этиологическим фактором считается инфицирование H. рylori. Микроогранизм часто попадает в организм уже в раннем возрасте, в основном в первые три года жизни, чаще всего от матери в период после прекращения грудного вскармливания, так как грудное молоко содержит антитела. У ребенка могут появиться жидкий стул и рвота. Так как в этот период не устанавливается точный диагноз, инфицирование не имеет клинических признаков. В период обострения образуются дефекты слизистой оболочки, связанные с разрушением клеток.
Развитие язвенной болезни является результатом нарушения равновесия между факторами защиты и агрессии слизистой оболочки. К агрессивным факторам относятся:
- высокий уровень соляной кислоты и пепсина;
- наличие хеликобактера;
- нарушение функции желудочно-кишечного тракта, способствующее забросу желчных кислот в желудок.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является следствием усиления факторов агрессии. При язвенной болезни желудка отмечается снижение защитных свойств слизистой оболочки, которые проявляются выделением слоя слизи, выработкой покровным эпителием щелочного секрета и простагланди- нов, регулирующих эти процессы.
Обычно язвенный дефект возникает на месте ишемии, снижающей защитную функцию слизистой оболочки. Этот процесс возникает в результате появления кровоизлияния или тромбоза в месте активного воспаления слизистой оболочки.
По размерам различают малые язвы — диаметром до 0,5 см, средние — до 1 см, крупные — до 2 см, гигантские — свыше 2 см.
Различают четыре стадии язвенного процесса:
- свежая язва;
- начало эпителизации язвенного дефекта;
- заживление дефекта слизистой оболочки;
- стадия ремиссии.
Основным клиническим проявлением язвенной болезни является болевой синдром: в соответствии со стадией заболевания характер боли различен. В первой стадии она носит вначале неопределенный характер, появляется внезапно, остро, локализуется в эпигастральной области. Отличием боли при язвенной болезни желудка является ее появление вскоре после еды. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке боль появляется спустя 2 ч после еды (поздние боли), часто появляются голодные и ночные боли. Для язвенной болезни характерна сезонность обострения. Боли обычно носят приступообразный характер, часто иррадируют в область грудины, поясничный отдел позвоночника или правую поясничную область. Отмечается ритмичность боли: голод—боль—временное облегчение после приема пищи.
Боль может сопровождать изжога; отрыжка; рвота, приносящая облегчение.
Кроме того, появляются раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головная боль, потливость.
Во второй стадии боли приобретают тянущий, ноющий характер. Прием пищи приносит облегчение, отсутствуют ночные боли.
В третьей стадии интенсивность болей уменьшается. После приема пищи они исчезают.
В четвертой стадии отсутствуют симптомы заболевания.
Пальпация при язвенной болезни вызывает болезненность в эпигастральной области.
Часто язвенная болезнь в детском возрасте протекает бессимптомно, с менее выраженным болевым синдромом, отсутствием сезонности заболевания.
Осложнением заболевания может быть:
- кровотечение;
- стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки;
- пенетрация;
- перфорация.
При легком течении заболевания язва заживает за месяц, ремиссия может продолжаться до года и более. В случае средней тяжести срок заживления может быть свыше месяца, ремиссии — менее года. При тяжелом течении могут возникнуть осложнения, обострения возникают чаще, чем два раза в год, срок заживления язв — длительный.
Диагностика. Решающим является эндоскопическое и рентгенологическое исследования.
При первой стадии выявляется дефект слизистой оболочки до мышечного слоя, он окружен гиперемированным волокном, дно язвы обычно покрыто налетом, видны кровоточащие сосуды, множественные эрозии. Кроме эндоскопии, проводится УЗИ брюшной полости, по показаниям рентгенографическое исследование с барием. Проводятся фракционное желудочное зондирование, внутрижелудочковая Ph-метрия, реогаст-рография.
При биопсии слизистой проводят гистологическое, бактериологическое, биохимическое исследования слизистой желудка.
Кроме того, серологически определяют антитела к хелико- бактеру, применяют метод полимерно-цепной реакции (исследование, основанное на распознавании ДНК микроорганизмов) и др.
В настоящее время назначают не менее двух исследований:
- определение наличия аммиака желудка (уреазные тесты);
- иммунологические исследования.
Все это дает возможность определить наличие хеликобак- терий.
Лечение
Различают два вида лечения язвенной болезни. Консервативный метод применяется при неосложненной форме, хирургическое лечение применяется при наличии осложнений.
Консервативная терапия состоит из базисного и индивидуального лечения. Базисная терапия включает ограничение двигательной активности, диету, назначение медикаментозного лечения.
Индивидуальное лечение зависит от особенностей течения заболевания.
Так как полная репарация слизистой оболочки желудка отстает по срокам от исчезновения клинических проявлений заболеваний, полная клинико-эндоскопическая ремиссия наступает через 1—2 года в зависимости от тяжести заболевания. В этот срок дети должны соблюдать диету. Она должна:
- быть полноценной в количественном и качественном отношениях;
- вызывать минимальное раздражение и возбуждение желудка;
- быть с дробным приемом пищи: до 5—7 раз в день, малыми порциями, с тщательным пережевыванием.
Диета стола 1а назначается на 7 дней при обострении язвенной болезни, затем назначается стол 1б на 14 дней, затем — стол № 1 в течение года.
Диета № 1. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, хронические гастриты с нарушением секреторной функции в период обострения.
Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, ограничением поваренной соли, умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, стимуляторов желудочной секреции.
Кулинарная обработка: все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде. Режим питания — 5—6 раз в сутки.
Медикаментозная терапия. Комплексная терапия язвенной болезни строится в зависимости от локализации, возраста больного, особенностей секреции, наличия или отсутствия хелико- бактериальной инфекции, сопутствующих заболеваний. Основные принципы лечения язвенной болезни:
- средства, подавляющие H. ру^г^
- использование препаратов, снижающих интенсивность воздействия агрессивного кислотно-пептического фактора;
- улучшение регенеративной способности слизистой оболочки желудка;
- при наличии показаний седативная терапия. Антихеликобактериальная терапия назначается при рецидивирующем течении и длительно незаживающих язвах. Она включает минимум два препарата: амоксициклины (амоксиклав, фле- моксин и др.) и макролиды (ровамицин) или полусинтетический тетрациклин (доксицилин, моноциклин и др.). При хеликобакте- риальной инфекции и ее профилактике наиболее эффективными являются амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин.
Антацидная терапия. В качестве антацидной терапии применяют окись магния, альмагель, викалин. Курсы лечения назначают индивидуально.
Антиспастическая терапия назначается для понижения тонуса и уменьшения сократительной активности гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью назначаются папаверин, но-шпа в возрастных дозировках.
Церукал или мотилиум назначаются при тошноте и рвоте.
Гастропротекторы. Применяются блокаторы Н2-рецепто- ров II—IV поколения (зантак, фамотидин). Эти лекарственные средства подавляют секрецию соляной кислоты, способствуют эпителизации язвы. Применяются в возрастной дозе 2 раза в день до еды, 1 раз на ночь в течение 4—6 недель.
В настоящее время появились препараты-блокаторы протонного насоса, такие как омепразол, лансопразол.
Стимулирующая терапия. Проводится с применением метил- урацила, пентоксина, калия оротата, рибоксина.
Из седативных препаратов при наличии показаний назначаются валериана, бром, пустырник, которые обладают успокаивающим действием; препараты, нормализующие сон.
В комплексном лечении язвенной болезни применяется и физиотерапия: парафиновые аппликации, ультразвук, диатермия, электрофорез кальция. Применяется и лечебная физкультура. Используются групповой и индивидуальный методы занятий. Помимо общеразвивающих, постепенно вводятся упражнения для брюшного пресса. Их выполняют без напряжения с небольшим числом повторений, без неприятных ощущений. Дыхательные упражнения назначаются разнообразные, с углублением диафрагмального дыхания. Применяются упражнения в расслаблении. После исчезновения болей и диспептических расстройств занятия продолжаются 2—4 раза в неделю с постепенным увеличением нагрузки до среднего уровня. Включаются ходьба и легкий бег.
Лечение осложнений. При кровотечении вводятся этамзилат внутривенно или внутримышечно в возрастной дозировке, эпсилон-аминокапроновая кислота, производится переливание плазмозамещающих растворов, препаратов крови. Больному обеспечивается полный покой, на область желудка кладут резиновый пузырь со льдом. Ребенок переводится в хирургическое отделение. При подозрении на перфорацию язвы ребенку незамедлительно проводится лечение в хирургическом отделении.
Санаторно-курортное лечение. Показанием для направления на курорт является язвенная болезнь в стадии ремиссии, противопоказаниями являются неполная ремиссия, явления стенози- рования привратника.
Используются лечебные факторы курортов.
- Санаторно-курортный режим.
- Лечебное питание (стол № 1 с 4—5-разовым приемом пищи, химически и механически щадящей, количественно и качественно полноценной, витаминизированной) — 1 месяц.
- Используются минеральные воды типа «Смирновской» № 1, 2, «Ессентуки» № 4. При нормальной эвакуаторной и моторной функции желудка минеральная вода назначается из расчета 3 мл/кг массы. Воду принимают натощак.
- Бальнеотерапия обеспечивается назначением хлоридно- натриевых или радоновых ванн продолжительностью 5—12 мин, назначается 10—12 процедур.
- Грязевые и озокеритовые аппликации на область двенадцатиперстной кишки, 6—12 процедур.
Профилактика
Различают первичную и вторичную профилактики. Первичная включает рациональное питание с раннего детского возраста, организацию режима в соответствии с возрастом, создание благоприятного микроклимата в семье, занятия физкультурой и спортом.
Вторичная профилактика заключается в поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в половинной дозе в течение нескольких месяцев ежедневно вечером.
В других случаях терапия проводится по требованию при появлении симптомов обострения болезни.
Диспансерное наблюдение проводится в течение пяти лет после обострения, затем больной снимается с учета после обследования.