Первичные тубулопатии могут быть обусловлены дефектом энзимов, обеспечивающих транспорт веществ в клетках канальцев, выпадением функций специфических мембранных белков-носителей, изменением чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к действию гормонов, наконец, тубулярной дисплазией. Многофакторные причины и возможность избирательной локализации аномалии в канальцах создают большое разнообразие клинических проявлений этой патологии. В соответствии с основными синдромами они делятся на 3 группы. Одна из них включает тубулопатии, сопровождающиеся рахитоподобными изменениями скелета (фосфат-диабет, глюкоамино- фосфат-диабет, или болезнь де Тони — Дебре — Фанкони, почечный тубулярный ацидоз), другая — полиурией (почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, почечный солевой диабет), третья — нефролитиазом (цистину- рия, глицинурия).
Фосфат-диабет (гипофосфатеминеский витамин D-резистентный рахит). Заболевание наследуется по доминантному, сцепленному с полом типу. Среди предполагаемых причин наиболее вероятные — отсутствие или малая активность ферментов, обеспечивающих реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах.
Клиническая картина. Первые признаки выявляются наиболее отчетливо в начале второго года жизни или позднее. Обращают внимание шаткая походка, адинамия, низкорослость, нарастающее искривление голеней и менее выраженная деформация остальных частей скелета (рис. 86). Ребенок перестает ходить из-за болей в костях, возможны спонтанные переломы. При исследовании мочи устанавливают повышенное выведение неорганического фосфора. Его содержание в крови значительно снижено и уровень щелочной фосфатазы в 2 — 3 раза выше нормы, но гипокальциемия не обнаруживается или она незначительная. Рентгенологическая картина костных изменений подобна той, которая присуща витамин D-дефицитному рахиту.
В отличие от рахита фосфат-диабет характеризуется не только поздним началом, но и отсутствием анемии, заинтересованности органов ретикулоэн- дотелия, несмотря на тяжелые костные изменения.
Лечение. Терапия общепринятыми дозами витамина D оказывается безуспешной. Однако, вопреки названию, болезнь уступает воздействию этого препарата при назначении его в больших дозах, вначале по 10000—25000 ИЕ, а затем под контролем пробы Сулковича по 20000 — 50000 ИЕ в день до нормализации показателей фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Одновременно с лечением витамином D ребенок должен получать в большом количестве растворы фосфатов. При грубой костной деформации прибегают к ортопедическому лечению.
Почечный несахарный диабет. Как наследственное заболевание почечный несахарный диабет передается по доминантному, сцепленному с Х-хромосо- мой типу. Характеризуется нечувствительностью дистальных канальцев к ан- тидиуретическому гормону, что проявляется в отсутствие способности концентрировать мочу. В результате происходит потеря больших количеств осмотически свободной воды. Это в свою очередь приводит к гиперосмии эк- страцеллюлярной жидкости, а последняя — к дегидратации клеток.
Клиническая картина. Первые признаки заболевания появляются сразу после рождения и усиливаются при переходе на искусственное вскармливание. Они определяются в основном дегидратацией и представлены немотивированной лихорадкой, запорами, рвотой. К концу первого года жизни отмечается жажда, обращает внимание полиурия, гипостенурия. При отсутствии своевременной помощи дети отстают в физическом и умственном развитии.
Диагноз. Заболевание диагностируют на основании характерной клинической картины, рентгенологических данных (у детей с полиурией выявляется гипотония нижних мочевых путей и мочевого пузыря) и проведения пробы с питрессином, после введения которого у больных почечным несахарным диабетом количество мочи не уменьшается.
Дифференциальный диагноз приходится проводить с пилорос- пазмом, рядом лихорадочных заболеваний, различными иными тубулопа- тиями, протекающими с полиурией, а также с нейрогипофизарным несахарным диабетом, при котором сохраняется чувствительность к антидиу- ретическому гормону.
Лечение состоит в устранении дегидратации и гиперосмолярности плазмы. С этой целью у маленьких детей предпочтительно внутривенное введение гипотонического (2,5%) раствора глюкозы.
Прогноз зависит от своевременности диагноза и адекватности терапии. В противном случае может наступить летальный исход на фоне гипертермии. Непосредственной его причиной наиболее часто является вторичная инфекция, быстро приводящая к дегидратации.