Задачей современной советской педиатрии является прежде всего работа со здоровым ребенком, создание условий, наиболее оптимальных для его роста и гармоничного развития, выработка мер, повышающих устойчивость его организма к неблагоприятным воздействиям. Для достижения этого необходимо глубокое изучение анатомо-физиологических особенностей детского организма, а также своевременное распознавание, лечение и предупреждение болезней. Вырастить и воспитать здорового, счастливого, физически и нравственно гармонично развитого человека — такова основная цель всей советской системы охраны здоровья детей, представляющей собой большую сеть лечебных, профилактических и воспитательных учреждений.
Ведущее место в системе государственных медико-социальных мероприятий занимает амбулаторно-поликлиническая служба. Основным звеном по оказанию всего объема лечебно-профилактической помощи детям в городах являются детские поликлиники, главные задачи которых — профилактическая работа, снижение заболеваемости и смертности детей. Главная фигура детского здравоохранения — участковый врач (домашний доктор), под наблюдением и контролем которого находятся дети с первых дней их жизни до 15 лет. В поликлинике осуществляются все профилактические мероприятия, а 80 % заболевших детей получают необходимое лечение. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в яслях-садах, школах и интернатах проводятся врачами этих учреждений. Дети, находящиеся на обеспечении государства (не
имеющие родителей, умственно отсталые, инвалиды и т. д.), получают необходимую лечебно-профилактическую помощь в специальных домах ребенка и интернатах. Здоровье детей в летний период укрепляется в условиях загородного пребывания дошкольных учреждений и пионерских лагерей, в том числе специализированных — санаторных, спортивных, трудовых. В оказании помощи больному ребенку на догоспитальном этапе принимает участие служба скорой помощи. Стационарная помощь оказывается в случае необходимости в специальных детских больницах (в городах), а также в детских отделениях и отдельных палатах сельских больниц. Долечивание и реабилитация значительной части больных детей осуществляются в профилированных детских санаториях или в отделениях восстановительного лечения в поликлиниках.
Детские поликлиники обслуживают от 8—10 до 35 — 40 тыс. детей по месту их жительства. Территория каждой из них определяется райисполкомом с учетом количества проживающих в районе детей. Их работа строится по принципу участковое™ и состоит из двух основных разделов: 1) организации и проведения комплекса профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение специалистов и санитарно-просветительную работу; 2) лечебно-консультативной помощи заболевшим детям (преимущественно на дому), в том числе направления в стационары, санатории, специализированные детские учреждения. Структурно поликлиника состоит обычно из отделений: профилактического, дошкольно-школьного, восстановительного лечения и помощи на дому. В учреждениях малой мощности отделения не выделяются, но работа строится по тому же принципу. В поликлиниках организована также специализированная помощь и работают детские окулисты, отоларингологи, стоматологи, хирурги, психоневрологи, рентгенологи, физиотерапевты и т. д. Кроме того, в базовых поликлиниках имеются межрайонные или городские кабинеты кардиоревматолога, аллерголога, эндокринолога, уролога, нефролога, дерматолога, а в ряде городов создаются межрайонные профильные поликлиники.
Помимо врачебных и процедурных кабинетов и лабораторий, в каждой поликлинике независимо от ее мощности предусмотрен специально оснащенный кабинет здорового ребенка (по профилактической работе с детьми раннего возраста). Подготовленный фельдшер или медицинская сестра под руководством заведующего педиатрическим отделением и главной сестры пропагандируют здоровый образ жизни, естественное вскармливание, обучают родителей современным методам гигиенического воспитания и закаливания детей, массажу и гимнастике, профилактике рахита и инфекционных заболеваний, основным правилам санитарии и гигиены, а также принципам психопрофилактической подготовки детей к поступлению в детский коллектив. Здесь же проводятся лекции для родителей, занятия школ молодых матерей и отцов, организуются выставки, дни здорового ребенка, университеты здоровья и т. д. В санитарно-просветительной работе кабинета здорового ребенка участвуют все врачи и средний медицинский персонал поликлиники, затрачивая на нее не менее 4 ч своего рабочего времени в месяц.
Поликлиника имеет два входа — для здоровых и для больных детей, для последних в виде отдельных боксов. Все'дети при входе подвергаются наружному осмотру (кожа, рот, зев) и термометрии для исключения случайного заноса инфекции. Процедуры эти проводит опытная медицинская сестра.
Район деятельности поликлиники делится на участки, на каждом из которых проживает в среднем 800 детей. За участком закреплены участковый педиатр и участковая медицинская сестра. Участковый врач несет ответственность за здоровье детей на участке, планирует профилактическую деятельность и направляет работу врачей-специалистов. Мероприятия по первичной профилактике заболеваемости детей на участке проводятся силами участкового педиатра и участковой медицинской сестры. Они включают: преемственное наблюдение за беременными женщинами; тщательный контроль за состоянием здоровья всех детей начиная с периода новорожденности и их развитием, особенно на первом и втором годах жизни; проведение первичной профилактики заболеваний, а также профилактических прививок; динамическое диспансерное наблюдение за детьми, составляющими группы риска, и контингентом детей с хронической бронхолегочной патологией, церебральными параличами, ревматизмом, болезнями опорно-двигательного аппарата, почек, печени, желудочно-кишечного тракта и другими заболеваниями. С этой целью выделяются специальные дни профилактических приемов здоровых детей первого года жизни и более старших, находящихся под диспансерным наблюдением.
Контроль за состоянием здорового ребенка проводится начиная с периода внутриутробного развития (или рождения) ребенка до передачи его врачу подросткового кабинета поликлиники для взрослых. По сведениям районной женской консультации на учет берутся все беременные женщины, проживающие на участке. Участковая медицинская сестра дважды проводит дородовый патронаж в каждой семье, знакомится с ее психологическим климатом и состоянием здоровья будущей матери, помогает ей подготовиться к кормлению ребенка и уходу за ним после его рождения. В течение первых трех дней после выписки новорожденного из родильного дома участковые врач и сестра обязательно посещают его на дому. Если женщина первородящая или если роды протекали с отклонениями от нормы, такой визит должен состояться в день выписки. Затем патронаж проводится 1 —2 раза в неделю (а по показаниям — чаще) до конца периода новорожденности медицинской сестрой и врачом. От регулярности и квалифицированности наблюдения за новорожденным, подготовки к материнству и кормлению грудью будущей матери, соблюдения принципов естественного вскармливания зависят профилактика септических заболеваний и рахита, раннее выявление наследственных и врожденных заболеваний, постгипоксической энцефалопатии, а также принятие своевременных мер по их устранению и лечению. Под особое наблюдение сразу же берутся дети из группы риска, т. е. родившиеся с малой или, наоборот, слишком большой массой тела от матерей с патологией беременности и родового акта, недоношенные, находившиеся в отделении патологии новорожденных, из двойни и дети, живущие в неблагополучных социально-бытовых условиях, и т. д.
С месячного возраста и в течение всего первого года жизни, если ребенок развивается правильно, педиатр должен осматривать его в поликлинике один раз в месяц. При этом оценивают динамику массы тела, нервно-психического и физического развития, проводят необходимый лабораторный контроль, все данные фиксируют в карте развития ребенка (ф. 112). Матери даются советы по уходу, вскармливанию и его коррекции, организации режима дня, физическому воспитанию и закаливанию ребенка. Нельзя оставлять без внимания такие важные вопросы жизни детей первого года, как сроки адаптации к новым условиям после выписки из родильного дома; начало прогулок на свежем воздухе и закаливающих мероприятий; профилактика рахита; прорезывание зубов; введение прикорма и определение необходимости перевода на смешанное или искусственное вскармливание; проведение профилактических прививок. Для выявления возможного врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава ортопед осматривает ребенка при рождении и в трехмесячном возрасте. На основании анализа имеющихся данных участковый врач составляет этапные эпикризы с оценкой состояния здоровья, психомоторного развития ребенка, навыков и умений, приобретенных им к кон- трЬльным срокам (3-, 6- и 9-месячному возрасту), и вносит коррективы в Проводимую профилактическую работу. В возрасте одного года составляется заключительный эпикриз с данными о проделанных профилактических прививках и перенесенных заболеваниях. На втором году жизни здоровый ребенок проходит профилактический осмотр у участкового врача один раз в квартал, а на третьем году — один раз в полугодие. В возрасте 3 и 5 лет проводится углубленный осмотр детей с привлечением ряда специалистов с целью выявления имеющихся отклонений в состоянии здоровья и коррекции или устранения их до начала учения в школе. Дети из группы повышенного риска находятся на диспансерном учете и осматриваются участковым врачом и специалистами не реже одного раза в квартал, независимо от их возраста.
Первичную профилактику таких заболеваний раннего возраста, как рахит, анемия, гипотрофия, пневмония, кишечные расстройства, обеспечивают регулярное наблюдение, обследование, советы и рекомендации участкового врача и специалистов по режиму дня, вскармливанию, уходу, закаливанию, применению массажа, гимнастики, УФО, витаминов и лекарственных средств с профилактической целью (витамин D, соли железа).
Первичная профилактика острых детских инфекционных заболеваний проводится как в виде плановой активной вакцинации детей на участке и в детских учреждениях, так и путем проведения всего комплекса необходимых противоэпидемических мер, имеющих особое значение в контингенте «организованных» детей. Календарь проведения прививок утвержден приказом Министерства здравоохранения СССР. Профилактические прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори и других инфекций проводятся в специально выделенном для этой цели «прививочном» кабинете поликлиники, а детям, посещающим ясли, сад, школу, — в этих учреждениях. Делать их можно только абсолютно здоровым детям, для реконвалесцентов сроки иммунизации отодвигаются. При наличии анамнестических указаний на аллергические реакции ребенка при приеме лекарственных препаратов, определенных пищевых продуктов или при предшествующих прививках иммунизацию проводят по «облегченной схеме», на фоне гипосенсибилизации, или рекомендуется временный отвод. После прививки с целью раннего выявления возможных поствакцинальных осложнений ребенка посещает на дому участковая медицинская сестра. Сведения о сделанных прививках и любых реакциях на них заносятся в карту профилактических прививок (ф. № 63).
Большую работу проводят участковые врачи и специалисты поликлиники по подготовке детей в дошкольные учреждения и школы. Большая часть детей в настоящее время поступает в ясли-сады после 1 — 11 /2 лет- К этому времени ребенок должен иметь все прививки против основных детских инфекций (последняя должна быть сделана не позднее чем за месяц до поступления в ясли-сад). Вакцинацию и ревакцинацию можно провести и в дошкольном учреждении, но по прошествии периода адаптации, т. е. через 11 /2 — 2 мес после поступления. Дети из групп риска направляются в детские учреждения после оздоровления, переболевшие — не ранее чем через 2 — 3 нед после полного выздоровления. Подготовку детей к поступлению в школу участковый врач начинает по достижении ими трехлетнего возраста. Их осматривают врачи- специалисты, обязательно — невропатолог, отоларинголог, хирург, ортопед, окулист, стоматолог, а по показаниям и другие специалисты. Проводятся рентгенография грудной клетки, общий анализ крови и мочи, анализ кала на яйца глистов. Данные обследования анализируются участковым педиатром, составляется индивидуальный план оздоровления ребенка, осуществляемый в дальнейшем с помощью родителей. В 5 —6 лет (перед поступлением ребенка в школу) проводится повторная диспансеризация. Обязательна и психопрофилактическая подготовка детей, облегчающая адаптацию их в коллективе. По достижении 15 лет ребенок поступает под наблюдение подросткового кабинета поликлиники для взрослых. На каждого ребенка составляется выписка-эпи- криз, включающая все данные наблюдения за ним, которая передается специальной комиссии представителем детской поликлиники.
Вторым большим разделом работы поликлиники является работа дошкольно-школьного отделения, врачи и медицинские сестры которого наряду с участковым врачом проводят большую профилактическую и санитарно-противоэпидемическую работу, используя при необходимости диагностическую службу и вспомогательные кабинеты детской поликлиники. В их функции входит: проведение комплекса медико-педагогических мероприятий, облегчающих период адаптации; регулярное плановое проведение профилактических осмотров всех детей с анализом заболеваемости и ее причин; динамическая диспансеризация детей из групп риска; контроль за соблюдением санитарно- гигиенического режима в учреждениях; организация общей и лечебной физической культуры, закаливающих процедур, питания и трудового обучения детей и постоянный медицинский контроль за ними; проведение плановых профилактических прививок и лечебно-оздоровительных мероприятий на месте (санация полости рта, лечение гельминтозов и др.); оказание первой врачебной и доврачебной помощи заболевшим детям; проведение противоэпидемических мер и наблюдение за состоянием здоровья в карантинных группах; санитарно-просветительная работа с детьми, их родителями и персоналом.
Вторичная профилактика — предупреждение повторных заболеваний и обострений уже текущего процесса. Санация очагов инфекции обеспечивается плановым диспансерным наблюдением участкового врача и специализированной службы (кардиоревматолог, аллерголог, отоларинголог, гастроэнтеролог и др.) за реконвалесцентами и детьми с разнообразной хронической патологией. Диспансерное наблюдение проводится по составленному на каждого больного индивидуальному плану, в котором определены периодичность лабораторных исследований, сроки осмотра педиатром и специалистами, а также качество и последовательность лечебно-оздоровительных мероприятий, включая стационарное и восстановительное лечение, направление в специализированные санатории, лагеря, лесные школы, назначение диетического питания, улучшение жилищных условий и т. д. Восстановительное лечение (реабилитация) детей проводится после выписки из стационара этап- но, в условиях специализированного санатория, а затем поликлиники. Для этого в районных и профильных городских поликлиниках созданы отделения реабилитации, в состав которых входят кабинеты физиотерапии, механотерапии, лечебной физкультуры и массажа, грязелечения, плавательный бассейн и др. Бригады этих отделений в составе стоматолога, отоларинголога, физиотерапевта, медицинских сестер из кабинетов физиотерапии и массажа и инструктора по лечебной физкультуре выезжают в детские учреждения и на месте производят профилактический осмотр и оздоровление детей.
Под контролем поликлиники находится также деятельность молочных кухонь, раздаточных пунктов и пунктов сбора грудного донорского молока. Наше государство уделяет большое внимание вопросам улучшения детского питания: разрабатываются оптимальная рецептура жидких и сухих питательных смесей — кисломолочных и приближенных по составу к женскому молоку, специальных консервов для детей, а также принципы их промышленного производства.
Профилактическая и санитарно-просветительная работа детской поликлиники проводится по плану, составление и контроль за выполнением которого осуществляет Методический совет поликлиники по воспитанию здорового ребенка, состоящий из наиболее квалифицированных врачей-педиатров и медицинских сестер, под руководством главного врача или заведующего отделением. В состав Методического совета могут входить также представители педиатрических кафедр медицинских вузов или научно-исследовательских институтов педиатрии, расположенных в районе деятельности поликлиники. Кроме того, на каждом участке врач и медицинская сестра организуют санитарный актив из населения и школьников старших классов и широко привлекают его к осуществлению санитарно-профилактических мероприятий.
Большое значение в деле оздоровления детского населения и первичной профилактики многих заболеваний имеет отдых школьников в пионерских лагерях, организуемых профсоюзами с помощью отделов народного образования и здравоохранения. Пионерские лагеря бывают разных типов: загородные, городские, сезонные (в период летних и зимних школьных каникул), стационарные (типа «Артек», «Орленок»), санаторные — сезонные и круглогодичные, а также спортивные и оздоровительные лагеря труда и отдыха для старших школьников. В каждом пионерском лагере имеется медицинский пункт с кабинетом врача, процедурной комнатой и изолятором из расчета 2 — 3 койки на каждые 100 детей. Врач и медицинская сестра пионерского лагеря осуществляют постоянное наблюдение за состоянием здоровья детей, физическим воспитанием, проведением оздоровительных мероприятий, соблюдением режима дня. Они контролируют также санитарное состояние лагеря, проводят противоэпидемическую работу, участвуют в составлении меню, подсчитывают суточный калораж пищи и содержание в ней основных ингредиентов и, наконец, оказывают лечебную помощь заболевшим детям.
Санаторные пионерские лагеря организуются для детей с нетяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, поражением опорно-двигательного аппарата, нарушениями речи, ослабленным зрением и др. Обычно они бывают однопрофильными. Отбор детей в них производят санаторно-курортные комиссии при детских поликлиниках по рекомендациям, представленным участковыми врачами. Режим дня в санаторном пионерском лагере устанавливается с учетом его профиля.
Лечебная помощь большинству остро заболевших детей оказывается врачом на дому по вызову в часы работы поликлиники (от 8.00 до 20.00). Вызов, принятый до 14.00, обслуживается участковым педиатром, позднее, в выходные или праздничные дни — дежурным врачом. В ночное время родители обращаются в районный пункт детской неотложной помощи, организованный при базовой поликлинике и имеющий выездную дежурную бригаду, или на одну из подстанций скорой помощи. На оказание помощи на дому участковому педиатру отведено 3-4 ч времени, остальное время он принимает детей в поликлинике. Участковый педиатр решает вопрос о госпитализации ребенка или лечении его на дому, учитывая в каждом индивидуальном случае характер заболевания, возраст, тяжесть состояния, жилищно-бытовые условия ребенка, эпидемиологическую обстановку и т. д. В настоящее время большая часть детей с острыми детскими инфекциями, респираторными заболеваниями, неосложненной острой пневмонией не госпитализируется. Поликлиника и участковая служба организуют для них стационар на дому: больных ежедневно осматривает врач, медицинская сестра проводит необходимые анализы и исследования, а также лечебные процедуры. Исключение составляют (обязательно госпитализируются) дети первого года жизни с тяжелыми, осложненными формами любого заболевания, а также больные вирусным гепатитом, менингококковой инфекцией, дифтерией, синдромом крупа. Выявление острого инфекционного заболевания или подозрение на него требуют от врача немедленного направления экстренного извещения в районную санитарно- эпидемиологическую станцию, сообщения в детское учреждение, которое посещал больной, организации карантинных мероприятий среди контактных детей и текущей дезинфекции. При госпитализации, кроме направления в лечебное учреждение, участковый врач пересылает с больным подробную выписку из карты его развития с указанием диагноза и течения заболевания, данных о перенесенных ранее болезнях, профилактических прививках, эпидемическом окружении за последние 3 нед.
В оказании помощи больному ребенку на догоспитальном этапе большое участие принимает служба скорой помощи. В небольших городах и сельских районах неотложная помощь детям оказывается врачами, прошедшими специальную подготовку по педиатрии. В республиканских, краевых, областных центрах и крупных городах на станциях скорой помощи имеются педиатрические бригады. Кроме того, в Москве, Ленинграде, Киеве, Минске, Риге и некоторых других крупных городах организованы специализированные бригады скорой педиатрической помощи: для новорожденных и недоношенных детей, реанимационные, гематологические и др. Они хорошо оснащены диагностической и лечебной аппаратурой, машины радиофицированы. Большое значение имеет преемственность в работе между врачами скорой помощи и участковыми педиатрами. Последние ежедневно в утренние часы получают сведения о всех случаях вызова скорой помощи за прошедшие сутки с указанием адреса и диагноза заболевшего ребенка. В свою очередь участковые врачи в вечерние часы передают на станцию скорой помощи сведения о наиболее тяжело больных детях, оставленных для лечения на дому.
Стационарная помощь детям осуществляется как в самостоятельно функционирующих детских больницах, так и в детских отделениях или палатах (преимущественно в сельской местности) больниц для взрослых. К номенклатурным относятся городская, областная, краевая, республиканская, инфекционная, ортопедо-хирургическая восстановительного лечения, психиатрическая и туберкулезная детские больницы.
В последние годы взят курс на строительство крупных многопрофильных детских больниц по типовым проектам на 300, 600 и более коек. Все шире развивается специализированная помощь. Наряду с такими традиционно существовавшими отделениями, как хирургическое, оториноларингологическое, глазное, неврологическое, отделение выхаживания недоношенных и патологии новорожденных, в настоящее время организуются и другие профильные отделения : кардиологическое, пульмонологическое, аллергологическое, эндокринологическое, хирургии новорожденных, нефрологии, реанимации и интенсивной терапии и т. д. На базе крупных многопрофильных больниц создаются городские, областные, республиканские центры по оказанию специализированной помощи детям. В их задачи входят диагностика, лечение и профилактика заболеваний соответствующего контингента больных, оказание консультативной, методической и организационной помощи поликлиникам и районным больницам, повышение квалификации лечащих врачей. Методическое руководство осуществляется также всесоюзными, республиканскими, краевыми и областными центрами, которые базируются в научно-исследовательских институтах (18 НИИ педиатрии) и вузах (360 кафедр педиатрического профиля).
В детских стационарах лечатся дети от рождения до 15 лет. В зависимости от мощности и профиля стационара в его отделениях может размещаться 20 — 60 коек, из них 15 — 20% в виде боксов, полубоксов и однокоечных палат, где при необходимости можно изолировать ребенка. Учитывая особенности реактивности детей раннего возраста, а также своеобразие их режима, предусматривается раздельное размещение новорожденных и недоношенных, детей грудного возраста, от П/г до 3 лет и старше 3 лет. Выделяют отдельные палаты для мальчиков и девочек школьного возраста. В соответствии со штатным расписанием нормы нагрузки на одного врача и постовую медицинскую сестру меняются в зависимости от возрастного состава и тяжести состояния обслуживаемого контингента больных. Имеется и иная специфика
детских больниц. Прием больных в инфекционных и неинфекционных стационарах происходит в приемно-смотровых боксах (типа мельцеровских), где устанавливают предварительный диагноз, производят неотложные лечебные и санитарно-эпидемические мероприятия и т. д. Если диагноз неясен, ребенка оставляют в боксе на 2 — 3 дня. По существующим нормативам в приемнобоксовом отделении детского стационара размещается 3% его коек. Своеобразие отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей определяется анатомо-физиологическими особенностями этого периода детства. Палаты такого отделения боксируются на 2—3 кровати, недоношенным необходимы кювезы. Для обслуживания этих детей выделяется специально обученный персонал. В помещениях для кормящих грудью матерей, которых допускают к детям только на период кормления, предусматриваются условия для отдыха, приема пищи, гигиенических процедур. В ряде отделений больницы в штатном расписании имеется должность педагога, в обязанности которого входит контроль за выполнением режима, организация досуга детей и их обучение, привитие им санитарно-гигиенических навыков. Для длительно лечащихся детей во всех стационарах организовано обучение по программе общеобразовательной школы. В детской больнице любого профиля организуется отделение (в небольшом стационаре — палата) реанимации и интенсивной терапии, оснащенное современным диагностическим и лечебным оборудованием и обслуживаемое специально обученным персоналом. Основная задача такого отделения — оказание квалифицированной экстренной помощи детям с тяжелыми нарушениями функций дыхания, кровообращения, метаболическими расстройствами, травмами и т. п.
После выписки из больницы долечивание и реабилитация значительной части больных детей осуществляются этапно в детских санаториях. Все санатории профилированы и соответственно принимают больных с патологией органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи и т. д. Пребывание детей в санатории продолжается 24 — 45 дней и более и полностью оплачивается государством. Детей в санатории направляют санаторно-курортные отборочные комиссии при детских поликлиниках по предоставлении санаторно-курортной карты, оформленной участковым педиатром. Каждый детский санаторий имеет хорошо оснащенные диагностические и лечебные кабинеты. Наряду с полноценным питанием, лекарственным лечением, климатотерапией широко используются и другие местные факторы воздействия: грязи, минеральные воды и т. п. Для детей старшего возраста организуются школьные занятия; педагоги входят в штат детского санатория. Школы при санаториях имеют право на аттестацию и перевод учащихся из одного класса в другой.
Наше государство придает большое значение организации медицинской помощи детям сельской местности. Майским (1982 г.) Пленумом ЦК КПСС, продовольственной программой СССР и приказами Министерства здравоохранения СССР № 900 от 07.09.82 г. «О мерах по дальнейшему улучшению медико-санитарного обеспечения и охраны здоровья сельского населения в соответствии с решениями майского (1982 г.) Пленума ЦК КПСС» и № 950 от 24.09.82 г. «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» предусмотрено дальнейшее повышение уровнй медицинского обслуживания сельского населения и приближение его к городскому на основе совершенствования работы первичных звеньев — сети врачебных амбулаторий, аптек, а также широкого развития передвижных видов медицинской помощи и дошкольных учреждений. Спецификой организации медицинской помощи на селе является ее тесная связь с лечебно-профилактическими учреждениями для взрослых. Наиболее приближенной к населению структурной единицей здравоохранения на селе является фельдшерско- акушерский пункт (ФАП). Сотрудники ФАП выполняют большой объем профилактической работы среди детей, осуществляют дородовой патронаж, постоянный контроль за состоянием здоровья и развития детей, проводят санитарно-просветительную работу с ними и их родителями; обучают последних основным приемам ухода за ребенком, правилам рационального вскармливания, проводят профилактические прививки по плану, согласованному с педиатром. В сельской амбулатории предусмотрена должность врача-педиа- тра. Он ведет лечебную и санитарно-просветительную работу, а также осуществляет постоянный контроль за работой ФАП и оказывает ему консультативную помощь. По заранее составленному графику, о котором осведомлено обслуживаемое население, врач-педиатр производит профилактические осмотры и прием заболевших детей. Кроме перечисленного, в обязанности персонала ФАП и прикрепленного врача-педиатра сельской амбулатории входит медицинский надзор за детскими учреждениями и школами, расположенными на их территории, и организация питания детей раннего возраста. Так же как и в городе, после выписки новорожденного из родильного отделения производится врачебный патронаж. При этом связующим звеном между семьей ребенка и врачом является медицинская сестра ФАП, получающая извещение из родильного дома. Первую доврачебную помощь заболевшему ребенку оказывает фельдшер, немедленно известив об этом врача. Он же в случае необходимости проводит противоэпидемические мероприятия в инфекционном очаге.
Стационарная помощь больным детям осуществляется участковыми и районными больницами, где выделяются детские палаты или койки. Все виды медицинской помощи, в том числе специализированной, дети сельских жителей получают в Центральной районной больнице (ЦРБ). При наиболее крупных из них имеются не только детские отделения, но и поликлиники, в менее мощных — детские палаты или отделения и кабинет педиатра при поликлинике взрослых. Помимо лечебно-профилактической и консультативной работы, ЦРБ оказывают большую организационно-методическую помощь всем нижестоящим медицинским учреждениям своего района и проводят контроль за их деятельностью. Для осуществления указанных функций в ЦРБ установлена штатная должность районного педиатра или заместителя главного врача по детству и родовспоможению. ЦРБ организуют выездные женские консультации и детские поликлиники, проводящие профилактические многопрофильные осмотры детей и женщин в местах, отдаленных от районного центра, контролируют работу колхозных и совхозных, а также межрайонных молочных кухонь.
Наиболее квалифицированную и разностороннюю медицинскую помощь дети сельской местности получают в областных (краевых, республиканских) детских больницах или детских отделениях соответствующих больниц для взрослых. Областные детские больницы осуществляют плановую консультативно-поликлиническую и стационарную, а также экстренную лечебную помощь, проводят большую организационно-методическую работу, организуют специализацию и повышение квалификации врачей и средних медицинских работников ФАП, сельских амбулаторий, участковых и районных больниц. Кроме того, они обобщают и распространяют опыт передовых учреждений, внедряют новые методы профилактики, диагностики и лечения в практику, анализируют основные показатели деятельности медицинских учреждений и разрабатывают предложения по ее улучшению. Для выполнения этой разносторонней деятельности областная (краевая, республиканская) детская больница имеет в своем составе организационно-методический отдел. Большая роль в организации лечебно-профилактической помощи детям принадлежит главному педиатру области (края, республики, района). Он делает анализ показателей рождаемости, заболеваемости и смертности детей и на основании полученных данных разрабатывает перспективный план мероприятий по улучшению работы, организует научно-практические конференции, систематически выезжает в районы для методической работы и контроля за деятельностью медицинских учреждений, принимает меры по обеспечению преемственности и единства в их работе.
Руководство организацией многообразной деятельности всех детских лечебно-профилактических учреждений, широкое обобщение и распространение передового опыта, анализ эффективности медико-социальных мероприятий, разработка научно-организационных основ улучшения охраны здоровья детей осуществляются Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения союзных и автономных республик. Для улучшения организации медицинской помощи на селе по приказу Министерства здравоохранения СССР № 455 от 22.05.83 г. «О совете по медико-санитарному обеспечению сельского населения при М3 СССР» при министерствах здравоохранения союзных и автономных республик, областных и краевых отделах здравоохранения созданы советы по медико-санитарному обеспечению сельского населения.
Организация здравоохранения и структура лечебно-профилактических детских учреждений в нашей стране постоянно совершенствуются на основе достижений науки и в связи с увеличением капиталовложений из государственного бюджета и других источников. Расширяется сеть детских лечебнооздоровительных учреждений, яслей-садов, домов ребенка. Создаются специализированные дома ребенка и ясли санаторного типа, имеющие в штате не только врачей-педиатров, но и других специалистов. Изыскиваются новые формы медицинской помощи и санитарного просвещения, а также действенные меры профилактики заболевания, в том числе медико-генетические, так как углубленное исследование многих заболеваний у детей выявило их наследственную (генетически обусловленную) природу.
Ведущее место в системе государственных медико-социальных мероприятий занимает амбулаторно-поликлиническая служба. Основным звеном по оказанию всего объема лечебно-профилактической помощи детям в городах являются детские поликлиники, главные задачи которых — профилактическая работа, снижение заболеваемости и смертности детей. Главная фигура детского здравоохранения — участковый врач (домашний доктор), под наблюдением и контролем которого находятся дети с первых дней их жизни до 15 лет. В поликлинике осуществляются все профилактические мероприятия, а 80 % заболевших детей получают необходимое лечение. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в яслях-садах, школах и интернатах проводятся врачами этих учреждений. Дети, находящиеся на обеспечении государства (не
имеющие родителей, умственно отсталые, инвалиды и т. д.), получают необходимую лечебно-профилактическую помощь в специальных домах ребенка и интернатах. Здоровье детей в летний период укрепляется в условиях загородного пребывания дошкольных учреждений и пионерских лагерей, в том числе специализированных — санаторных, спортивных, трудовых. В оказании помощи больному ребенку на догоспитальном этапе принимает участие служба скорой помощи. Стационарная помощь оказывается в случае необходимости в специальных детских больницах (в городах), а также в детских отделениях и отдельных палатах сельских больниц. Долечивание и реабилитация значительной части больных детей осуществляются в профилированных детских санаториях или в отделениях восстановительного лечения в поликлиниках.
Детские поликлиники обслуживают от 8—10 до 35 — 40 тыс. детей по месту их жительства. Территория каждой из них определяется райисполкомом с учетом количества проживающих в районе детей. Их работа строится по принципу участковое™ и состоит из двух основных разделов: 1) организации и проведения комплекса профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение специалистов и санитарно-просветительную работу; 2) лечебно-консультативной помощи заболевшим детям (преимущественно на дому), в том числе направления в стационары, санатории, специализированные детские учреждения. Структурно поликлиника состоит обычно из отделений: профилактического, дошкольно-школьного, восстановительного лечения и помощи на дому. В учреждениях малой мощности отделения не выделяются, но работа строится по тому же принципу. В поликлиниках организована также специализированная помощь и работают детские окулисты, отоларингологи, стоматологи, хирурги, психоневрологи, рентгенологи, физиотерапевты и т. д. Кроме того, в базовых поликлиниках имеются межрайонные или городские кабинеты кардиоревматолога, аллерголога, эндокринолога, уролога, нефролога, дерматолога, а в ряде городов создаются межрайонные профильные поликлиники.
Помимо врачебных и процедурных кабинетов и лабораторий, в каждой поликлинике независимо от ее мощности предусмотрен специально оснащенный кабинет здорового ребенка (по профилактической работе с детьми раннего возраста). Подготовленный фельдшер или медицинская сестра под руководством заведующего педиатрическим отделением и главной сестры пропагандируют здоровый образ жизни, естественное вскармливание, обучают родителей современным методам гигиенического воспитания и закаливания детей, массажу и гимнастике, профилактике рахита и инфекционных заболеваний, основным правилам санитарии и гигиены, а также принципам психопрофилактической подготовки детей к поступлению в детский коллектив. Здесь же проводятся лекции для родителей, занятия школ молодых матерей и отцов, организуются выставки, дни здорового ребенка, университеты здоровья и т. д. В санитарно-просветительной работе кабинета здорового ребенка участвуют все врачи и средний медицинский персонал поликлиники, затрачивая на нее не менее 4 ч своего рабочего времени в месяц.
Поликлиника имеет два входа — для здоровых и для больных детей, для последних в виде отдельных боксов. Все'дети при входе подвергаются наружному осмотру (кожа, рот, зев) и термометрии для исключения случайного заноса инфекции. Процедуры эти проводит опытная медицинская сестра.
Район деятельности поликлиники делится на участки, на каждом из которых проживает в среднем 800 детей. За участком закреплены участковый педиатр и участковая медицинская сестра. Участковый врач несет ответственность за здоровье детей на участке, планирует профилактическую деятельность и направляет работу врачей-специалистов. Мероприятия по первичной профилактике заболеваемости детей на участке проводятся силами участкового педиатра и участковой медицинской сестры. Они включают: преемственное наблюдение за беременными женщинами; тщательный контроль за состоянием здоровья всех детей начиная с периода новорожденности и их развитием, особенно на первом и втором годах жизни; проведение первичной профилактики заболеваний, а также профилактических прививок; динамическое диспансерное наблюдение за детьми, составляющими группы риска, и контингентом детей с хронической бронхолегочной патологией, церебральными параличами, ревматизмом, болезнями опорно-двигательного аппарата, почек, печени, желудочно-кишечного тракта и другими заболеваниями. С этой целью выделяются специальные дни профилактических приемов здоровых детей первого года жизни и более старших, находящихся под диспансерным наблюдением.
Контроль за состоянием здорового ребенка проводится начиная с периода внутриутробного развития (или рождения) ребенка до передачи его врачу подросткового кабинета поликлиники для взрослых. По сведениям районной женской консультации на учет берутся все беременные женщины, проживающие на участке. Участковая медицинская сестра дважды проводит дородовый патронаж в каждой семье, знакомится с ее психологическим климатом и состоянием здоровья будущей матери, помогает ей подготовиться к кормлению ребенка и уходу за ним после его рождения. В течение первых трех дней после выписки новорожденного из родильного дома участковые врач и сестра обязательно посещают его на дому. Если женщина первородящая или если роды протекали с отклонениями от нормы, такой визит должен состояться в день выписки. Затем патронаж проводится 1 —2 раза в неделю (а по показаниям — чаще) до конца периода новорожденности медицинской сестрой и врачом. От регулярности и квалифицированности наблюдения за новорожденным, подготовки к материнству и кормлению грудью будущей матери, соблюдения принципов естественного вскармливания зависят профилактика септических заболеваний и рахита, раннее выявление наследственных и врожденных заболеваний, постгипоксической энцефалопатии, а также принятие своевременных мер по их устранению и лечению. Под особое наблюдение сразу же берутся дети из группы риска, т. е. родившиеся с малой или, наоборот, слишком большой массой тела от матерей с патологией беременности и родового акта, недоношенные, находившиеся в отделении патологии новорожденных, из двойни и дети, живущие в неблагополучных социально-бытовых условиях, и т. д.
С месячного возраста и в течение всего первого года жизни, если ребенок развивается правильно, педиатр должен осматривать его в поликлинике один раз в месяц. При этом оценивают динамику массы тела, нервно-психического и физического развития, проводят необходимый лабораторный контроль, все данные фиксируют в карте развития ребенка (ф. 112). Матери даются советы по уходу, вскармливанию и его коррекции, организации режима дня, физическому воспитанию и закаливанию ребенка. Нельзя оставлять без внимания такие важные вопросы жизни детей первого года, как сроки адаптации к новым условиям после выписки из родильного дома; начало прогулок на свежем воздухе и закаливающих мероприятий; профилактика рахита; прорезывание зубов; введение прикорма и определение необходимости перевода на смешанное или искусственное вскармливание; проведение профилактических прививок. Для выявления возможного врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава ортопед осматривает ребенка при рождении и в трехмесячном возрасте. На основании анализа имеющихся данных участковый врач составляет этапные эпикризы с оценкой состояния здоровья, психомоторного развития ребенка, навыков и умений, приобретенных им к кон- трЬльным срокам (3-, 6- и 9-месячному возрасту), и вносит коррективы в Проводимую профилактическую работу. В возрасте одного года составляется заключительный эпикриз с данными о проделанных профилактических прививках и перенесенных заболеваниях. На втором году жизни здоровый ребенок проходит профилактический осмотр у участкового врача один раз в квартал, а на третьем году — один раз в полугодие. В возрасте 3 и 5 лет проводится углубленный осмотр детей с привлечением ряда специалистов с целью выявления имеющихся отклонений в состоянии здоровья и коррекции или устранения их до начала учения в школе. Дети из группы повышенного риска находятся на диспансерном учете и осматриваются участковым врачом и специалистами не реже одного раза в квартал, независимо от их возраста.
Первичную профилактику таких заболеваний раннего возраста, как рахит, анемия, гипотрофия, пневмония, кишечные расстройства, обеспечивают регулярное наблюдение, обследование, советы и рекомендации участкового врача и специалистов по режиму дня, вскармливанию, уходу, закаливанию, применению массажа, гимнастики, УФО, витаминов и лекарственных средств с профилактической целью (витамин D, соли железа).
Первичная профилактика острых детских инфекционных заболеваний проводится как в виде плановой активной вакцинации детей на участке и в детских учреждениях, так и путем проведения всего комплекса необходимых противоэпидемических мер, имеющих особое значение в контингенте «организованных» детей. Календарь проведения прививок утвержден приказом Министерства здравоохранения СССР. Профилактические прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори и других инфекций проводятся в специально выделенном для этой цели «прививочном» кабинете поликлиники, а детям, посещающим ясли, сад, школу, — в этих учреждениях. Делать их можно только абсолютно здоровым детям, для реконвалесцентов сроки иммунизации отодвигаются. При наличии анамнестических указаний на аллергические реакции ребенка при приеме лекарственных препаратов, определенных пищевых продуктов или при предшествующих прививках иммунизацию проводят по «облегченной схеме», на фоне гипосенсибилизации, или рекомендуется временный отвод. После прививки с целью раннего выявления возможных поствакцинальных осложнений ребенка посещает на дому участковая медицинская сестра. Сведения о сделанных прививках и любых реакциях на них заносятся в карту профилактических прививок (ф. № 63).
Большую работу проводят участковые врачи и специалисты поликлиники по подготовке детей в дошкольные учреждения и школы. Большая часть детей в настоящее время поступает в ясли-сады после 1 — 11 /2 лет- К этому времени ребенок должен иметь все прививки против основных детских инфекций (последняя должна быть сделана не позднее чем за месяц до поступления в ясли-сад). Вакцинацию и ревакцинацию можно провести и в дошкольном учреждении, но по прошествии периода адаптации, т. е. через 11 /2 — 2 мес после поступления. Дети из групп риска направляются в детские учреждения после оздоровления, переболевшие — не ранее чем через 2 — 3 нед после полного выздоровления. Подготовку детей к поступлению в школу участковый врач начинает по достижении ими трехлетнего возраста. Их осматривают врачи- специалисты, обязательно — невропатолог, отоларинголог, хирург, ортопед, окулист, стоматолог, а по показаниям и другие специалисты. Проводятся рентгенография грудной клетки, общий анализ крови и мочи, анализ кала на яйца глистов. Данные обследования анализируются участковым педиатром, составляется индивидуальный план оздоровления ребенка, осуществляемый в дальнейшем с помощью родителей. В 5 —6 лет (перед поступлением ребенка в школу) проводится повторная диспансеризация. Обязательна и психопрофилактическая подготовка детей, облегчающая адаптацию их в коллективе. По достижении 15 лет ребенок поступает под наблюдение подросткового кабинета поликлиники для взрослых. На каждого ребенка составляется выписка-эпи- криз, включающая все данные наблюдения за ним, которая передается специальной комиссии представителем детской поликлиники.
Вторым большим разделом работы поликлиники является работа дошкольно-школьного отделения, врачи и медицинские сестры которого наряду с участковым врачом проводят большую профилактическую и санитарно-противоэпидемическую работу, используя при необходимости диагностическую службу и вспомогательные кабинеты детской поликлиники. В их функции входит: проведение комплекса медико-педагогических мероприятий, облегчающих период адаптации; регулярное плановое проведение профилактических осмотров всех детей с анализом заболеваемости и ее причин; динамическая диспансеризация детей из групп риска; контроль за соблюдением санитарно- гигиенического режима в учреждениях; организация общей и лечебной физической культуры, закаливающих процедур, питания и трудового обучения детей и постоянный медицинский контроль за ними; проведение плановых профилактических прививок и лечебно-оздоровительных мероприятий на месте (санация полости рта, лечение гельминтозов и др.); оказание первой врачебной и доврачебной помощи заболевшим детям; проведение противоэпидемических мер и наблюдение за состоянием здоровья в карантинных группах; санитарно-просветительная работа с детьми, их родителями и персоналом.
Вторичная профилактика — предупреждение повторных заболеваний и обострений уже текущего процесса. Санация очагов инфекции обеспечивается плановым диспансерным наблюдением участкового врача и специализированной службы (кардиоревматолог, аллерголог, отоларинголог, гастроэнтеролог и др.) за реконвалесцентами и детьми с разнообразной хронической патологией. Диспансерное наблюдение проводится по составленному на каждого больного индивидуальному плану, в котором определены периодичность лабораторных исследований, сроки осмотра педиатром и специалистами, а также качество и последовательность лечебно-оздоровительных мероприятий, включая стационарное и восстановительное лечение, направление в специализированные санатории, лагеря, лесные школы, назначение диетического питания, улучшение жилищных условий и т. д. Восстановительное лечение (реабилитация) детей проводится после выписки из стационара этап- но, в условиях специализированного санатория, а затем поликлиники. Для этого в районных и профильных городских поликлиниках созданы отделения реабилитации, в состав которых входят кабинеты физиотерапии, механотерапии, лечебной физкультуры и массажа, грязелечения, плавательный бассейн и др. Бригады этих отделений в составе стоматолога, отоларинголога, физиотерапевта, медицинских сестер из кабинетов физиотерапии и массажа и инструктора по лечебной физкультуре выезжают в детские учреждения и на месте производят профилактический осмотр и оздоровление детей.
Под контролем поликлиники находится также деятельность молочных кухонь, раздаточных пунктов и пунктов сбора грудного донорского молока. Наше государство уделяет большое внимание вопросам улучшения детского питания: разрабатываются оптимальная рецептура жидких и сухих питательных смесей — кисломолочных и приближенных по составу к женскому молоку, специальных консервов для детей, а также принципы их промышленного производства.
Профилактическая и санитарно-просветительная работа детской поликлиники проводится по плану, составление и контроль за выполнением которого осуществляет Методический совет поликлиники по воспитанию здорового ребенка, состоящий из наиболее квалифицированных врачей-педиатров и медицинских сестер, под руководством главного врача или заведующего отделением. В состав Методического совета могут входить также представители педиатрических кафедр медицинских вузов или научно-исследовательских институтов педиатрии, расположенных в районе деятельности поликлиники. Кроме того, на каждом участке врач и медицинская сестра организуют санитарный актив из населения и школьников старших классов и широко привлекают его к осуществлению санитарно-профилактических мероприятий.
Большое значение в деле оздоровления детского населения и первичной профилактики многих заболеваний имеет отдых школьников в пионерских лагерях, организуемых профсоюзами с помощью отделов народного образования и здравоохранения. Пионерские лагеря бывают разных типов: загородные, городские, сезонные (в период летних и зимних школьных каникул), стационарные (типа «Артек», «Орленок»), санаторные — сезонные и круглогодичные, а также спортивные и оздоровительные лагеря труда и отдыха для старших школьников. В каждом пионерском лагере имеется медицинский пункт с кабинетом врача, процедурной комнатой и изолятором из расчета 2 — 3 койки на каждые 100 детей. Врач и медицинская сестра пионерского лагеря осуществляют постоянное наблюдение за состоянием здоровья детей, физическим воспитанием, проведением оздоровительных мероприятий, соблюдением режима дня. Они контролируют также санитарное состояние лагеря, проводят противоэпидемическую работу, участвуют в составлении меню, подсчитывают суточный калораж пищи и содержание в ней основных ингредиентов и, наконец, оказывают лечебную помощь заболевшим детям.
Санаторные пионерские лагеря организуются для детей с нетяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, поражением опорно-двигательного аппарата, нарушениями речи, ослабленным зрением и др. Обычно они бывают однопрофильными. Отбор детей в них производят санаторно-курортные комиссии при детских поликлиниках по рекомендациям, представленным участковыми врачами. Режим дня в санаторном пионерском лагере устанавливается с учетом его профиля.
Лечебная помощь большинству остро заболевших детей оказывается врачом на дому по вызову в часы работы поликлиники (от 8.00 до 20.00). Вызов, принятый до 14.00, обслуживается участковым педиатром, позднее, в выходные или праздничные дни — дежурным врачом. В ночное время родители обращаются в районный пункт детской неотложной помощи, организованный при базовой поликлинике и имеющий выездную дежурную бригаду, или на одну из подстанций скорой помощи. На оказание помощи на дому участковому педиатру отведено 3-4 ч времени, остальное время он принимает детей в поликлинике. Участковый педиатр решает вопрос о госпитализации ребенка или лечении его на дому, учитывая в каждом индивидуальном случае характер заболевания, возраст, тяжесть состояния, жилищно-бытовые условия ребенка, эпидемиологическую обстановку и т. д. В настоящее время большая часть детей с острыми детскими инфекциями, респираторными заболеваниями, неосложненной острой пневмонией не госпитализируется. Поликлиника и участковая служба организуют для них стационар на дому: больных ежедневно осматривает врач, медицинская сестра проводит необходимые анализы и исследования, а также лечебные процедуры. Исключение составляют (обязательно госпитализируются) дети первого года жизни с тяжелыми, осложненными формами любого заболевания, а также больные вирусным гепатитом, менингококковой инфекцией, дифтерией, синдромом крупа. Выявление острого инфекционного заболевания или подозрение на него требуют от врача немедленного направления экстренного извещения в районную санитарно- эпидемиологическую станцию, сообщения в детское учреждение, которое посещал больной, организации карантинных мероприятий среди контактных детей и текущей дезинфекции. При госпитализации, кроме направления в лечебное учреждение, участковый врач пересылает с больным подробную выписку из карты его развития с указанием диагноза и течения заболевания, данных о перенесенных ранее болезнях, профилактических прививках, эпидемическом окружении за последние 3 нед.
В оказании помощи больному ребенку на догоспитальном этапе большое участие принимает служба скорой помощи. В небольших городах и сельских районах неотложная помощь детям оказывается врачами, прошедшими специальную подготовку по педиатрии. В республиканских, краевых, областных центрах и крупных городах на станциях скорой помощи имеются педиатрические бригады. Кроме того, в Москве, Ленинграде, Киеве, Минске, Риге и некоторых других крупных городах организованы специализированные бригады скорой педиатрической помощи: для новорожденных и недоношенных детей, реанимационные, гематологические и др. Они хорошо оснащены диагностической и лечебной аппаратурой, машины радиофицированы. Большое значение имеет преемственность в работе между врачами скорой помощи и участковыми педиатрами. Последние ежедневно в утренние часы получают сведения о всех случаях вызова скорой помощи за прошедшие сутки с указанием адреса и диагноза заболевшего ребенка. В свою очередь участковые врачи в вечерние часы передают на станцию скорой помощи сведения о наиболее тяжело больных детях, оставленных для лечения на дому.
Стационарная помощь детям осуществляется как в самостоятельно функционирующих детских больницах, так и в детских отделениях или палатах (преимущественно в сельской местности) больниц для взрослых. К номенклатурным относятся городская, областная, краевая, республиканская, инфекционная, ортопедо-хирургическая восстановительного лечения, психиатрическая и туберкулезная детские больницы.
В последние годы взят курс на строительство крупных многопрофильных детских больниц по типовым проектам на 300, 600 и более коек. Все шире развивается специализированная помощь. Наряду с такими традиционно существовавшими отделениями, как хирургическое, оториноларингологическое, глазное, неврологическое, отделение выхаживания недоношенных и патологии новорожденных, в настоящее время организуются и другие профильные отделения : кардиологическое, пульмонологическое, аллергологическое, эндокринологическое, хирургии новорожденных, нефрологии, реанимации и интенсивной терапии и т. д. На базе крупных многопрофильных больниц создаются городские, областные, республиканские центры по оказанию специализированной помощи детям. В их задачи входят диагностика, лечение и профилактика заболеваний соответствующего контингента больных, оказание консультативной, методической и организационной помощи поликлиникам и районным больницам, повышение квалификации лечащих врачей. Методическое руководство осуществляется также всесоюзными, республиканскими, краевыми и областными центрами, которые базируются в научно-исследовательских институтах (18 НИИ педиатрии) и вузах (360 кафедр педиатрического профиля).
В детских стационарах лечатся дети от рождения до 15 лет. В зависимости от мощности и профиля стационара в его отделениях может размещаться 20 — 60 коек, из них 15 — 20% в виде боксов, полубоксов и однокоечных палат, где при необходимости можно изолировать ребенка. Учитывая особенности реактивности детей раннего возраста, а также своеобразие их режима, предусматривается раздельное размещение новорожденных и недоношенных, детей грудного возраста, от П/г до 3 лет и старше 3 лет. Выделяют отдельные палаты для мальчиков и девочек школьного возраста. В соответствии со штатным расписанием нормы нагрузки на одного врача и постовую медицинскую сестру меняются в зависимости от возрастного состава и тяжести состояния обслуживаемого контингента больных. Имеется и иная специфика
детских больниц. Прием больных в инфекционных и неинфекционных стационарах происходит в приемно-смотровых боксах (типа мельцеровских), где устанавливают предварительный диагноз, производят неотложные лечебные и санитарно-эпидемические мероприятия и т. д. Если диагноз неясен, ребенка оставляют в боксе на 2 — 3 дня. По существующим нормативам в приемнобоксовом отделении детского стационара размещается 3% его коек. Своеобразие отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей определяется анатомо-физиологическими особенностями этого периода детства. Палаты такого отделения боксируются на 2—3 кровати, недоношенным необходимы кювезы. Для обслуживания этих детей выделяется специально обученный персонал. В помещениях для кормящих грудью матерей, которых допускают к детям только на период кормления, предусматриваются условия для отдыха, приема пищи, гигиенических процедур. В ряде отделений больницы в штатном расписании имеется должность педагога, в обязанности которого входит контроль за выполнением режима, организация досуга детей и их обучение, привитие им санитарно-гигиенических навыков. Для длительно лечащихся детей во всех стационарах организовано обучение по программе общеобразовательной школы. В детской больнице любого профиля организуется отделение (в небольшом стационаре — палата) реанимации и интенсивной терапии, оснащенное современным диагностическим и лечебным оборудованием и обслуживаемое специально обученным персоналом. Основная задача такого отделения — оказание квалифицированной экстренной помощи детям с тяжелыми нарушениями функций дыхания, кровообращения, метаболическими расстройствами, травмами и т. п.
После выписки из больницы долечивание и реабилитация значительной части больных детей осуществляются этапно в детских санаториях. Все санатории профилированы и соответственно принимают больных с патологией органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи и т. д. Пребывание детей в санатории продолжается 24 — 45 дней и более и полностью оплачивается государством. Детей в санатории направляют санаторно-курортные отборочные комиссии при детских поликлиниках по предоставлении санаторно-курортной карты, оформленной участковым педиатром. Каждый детский санаторий имеет хорошо оснащенные диагностические и лечебные кабинеты. Наряду с полноценным питанием, лекарственным лечением, климатотерапией широко используются и другие местные факторы воздействия: грязи, минеральные воды и т. п. Для детей старшего возраста организуются школьные занятия; педагоги входят в штат детского санатория. Школы при санаториях имеют право на аттестацию и перевод учащихся из одного класса в другой.
Наше государство придает большое значение организации медицинской помощи детям сельской местности. Майским (1982 г.) Пленумом ЦК КПСС, продовольственной программой СССР и приказами Министерства здравоохранения СССР № 900 от 07.09.82 г. «О мерах по дальнейшему улучшению медико-санитарного обеспечения и охраны здоровья сельского населения в соответствии с решениями майского (1982 г.) Пленума ЦК КПСС» и № 950 от 24.09.82 г. «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» предусмотрено дальнейшее повышение уровнй медицинского обслуживания сельского населения и приближение его к городскому на основе совершенствования работы первичных звеньев — сети врачебных амбулаторий, аптек, а также широкого развития передвижных видов медицинской помощи и дошкольных учреждений. Спецификой организации медицинской помощи на селе является ее тесная связь с лечебно-профилактическими учреждениями для взрослых. Наиболее приближенной к населению структурной единицей здравоохранения на селе является фельдшерско- акушерский пункт (ФАП). Сотрудники ФАП выполняют большой объем профилактической работы среди детей, осуществляют дородовой патронаж, постоянный контроль за состоянием здоровья и развития детей, проводят санитарно-просветительную работу с ними и их родителями; обучают последних основным приемам ухода за ребенком, правилам рационального вскармливания, проводят профилактические прививки по плану, согласованному с педиатром. В сельской амбулатории предусмотрена должность врача-педиа- тра. Он ведет лечебную и санитарно-просветительную работу, а также осуществляет постоянный контроль за работой ФАП и оказывает ему консультативную помощь. По заранее составленному графику, о котором осведомлено обслуживаемое население, врач-педиатр производит профилактические осмотры и прием заболевших детей. Кроме перечисленного, в обязанности персонала ФАП и прикрепленного врача-педиатра сельской амбулатории входит медицинский надзор за детскими учреждениями и школами, расположенными на их территории, и организация питания детей раннего возраста. Так же как и в городе, после выписки новорожденного из родильного отделения производится врачебный патронаж. При этом связующим звеном между семьей ребенка и врачом является медицинская сестра ФАП, получающая извещение из родильного дома. Первую доврачебную помощь заболевшему ребенку оказывает фельдшер, немедленно известив об этом врача. Он же в случае необходимости проводит противоэпидемические мероприятия в инфекционном очаге.
Стационарная помощь больным детям осуществляется участковыми и районными больницами, где выделяются детские палаты или койки. Все виды медицинской помощи, в том числе специализированной, дети сельских жителей получают в Центральной районной больнице (ЦРБ). При наиболее крупных из них имеются не только детские отделения, но и поликлиники, в менее мощных — детские палаты или отделения и кабинет педиатра при поликлинике взрослых. Помимо лечебно-профилактической и консультативной работы, ЦРБ оказывают большую организационно-методическую помощь всем нижестоящим медицинским учреждениям своего района и проводят контроль за их деятельностью. Для осуществления указанных функций в ЦРБ установлена штатная должность районного педиатра или заместителя главного врача по детству и родовспоможению. ЦРБ организуют выездные женские консультации и детские поликлиники, проводящие профилактические многопрофильные осмотры детей и женщин в местах, отдаленных от районного центра, контролируют работу колхозных и совхозных, а также межрайонных молочных кухонь.
Наиболее квалифицированную и разностороннюю медицинскую помощь дети сельской местности получают в областных (краевых, республиканских) детских больницах или детских отделениях соответствующих больниц для взрослых. Областные детские больницы осуществляют плановую консультативно-поликлиническую и стационарную, а также экстренную лечебную помощь, проводят большую организационно-методическую работу, организуют специализацию и повышение квалификации врачей и средних медицинских работников ФАП, сельских амбулаторий, участковых и районных больниц. Кроме того, они обобщают и распространяют опыт передовых учреждений, внедряют новые методы профилактики, диагностики и лечения в практику, анализируют основные показатели деятельности медицинских учреждений и разрабатывают предложения по ее улучшению. Для выполнения этой разносторонней деятельности областная (краевая, республиканская) детская больница имеет в своем составе организационно-методический отдел. Большая роль в организации лечебно-профилактической помощи детям принадлежит главному педиатру области (края, республики, района). Он делает анализ показателей рождаемости, заболеваемости и смертности детей и на основании полученных данных разрабатывает перспективный план мероприятий по улучшению работы, организует научно-практические конференции, систематически выезжает в районы для методической работы и контроля за деятельностью медицинских учреждений, принимает меры по обеспечению преемственности и единства в их работе.
Руководство организацией многообразной деятельности всех детских лечебно-профилактических учреждений, широкое обобщение и распространение передового опыта, анализ эффективности медико-социальных мероприятий, разработка научно-организационных основ улучшения охраны здоровья детей осуществляются Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения союзных и автономных республик. Для улучшения организации медицинской помощи на селе по приказу Министерства здравоохранения СССР № 455 от 22.05.83 г. «О совете по медико-санитарному обеспечению сельского населения при М3 СССР» при министерствах здравоохранения союзных и автономных республик, областных и краевых отделах здравоохранения созданы советы по медико-санитарному обеспечению сельского населения.
Организация здравоохранения и структура лечебно-профилактических детских учреждений в нашей стране постоянно совершенствуются на основе достижений науки и в связи с увеличением капиталовложений из государственного бюджета и других источников. Расширяется сеть детских лечебнооздоровительных учреждений, яслей-садов, домов ребенка. Создаются специализированные дома ребенка и ясли санаторного типа, имеющие в штате не только врачей-педиатров, но и других специалистов. Изыскиваются новые формы медицинской помощи и санитарного просвещения, а также действенные меры профилактики заболевания, в том числе медико-генетические, так как углубленное исследование многих заболеваний у детей выявило их наследственную (генетически обусловленную) природу.