при диагностике депрессий врач прежде всего обращает внимание на жалобы больного, отражающие симптомокомплексы патологического аффекта (позитивная, негативная эффективность, см. ниже): тоска, болезненное бесчувствие, апэтия, дисфория, ангедония, идеи вины, убежденность в совершении тяжких грехов, чувство безнадежности, суицидэльные мысли, тревожные опэсения (или убежденность) в наличии тяжелой болезни, собственной неизлечимости.
Диэгностические критерии депрессий опирэются на признаки позитивной и негативной эффективности, нарушений психосоматических корреляций, аффективные расстройствэ в энэмнезе, особенности преморбидэ и семейного отягощения (см. ниже).
Признаки патологического аффекта (позитивная и негативная эффективность)

^озитйвная аффекгавноопь :;Ч -?*-?-- -»
Негативная аффективноать | -

• Тоска
• Болезненное бесчувствие

• Интеллектуальное торможение
• Депрессивная девитализация

• Двигательная заторможенность либо ажитация
• Апатия


• Дисфория


• Ангедония


Аепрессивный содержательный комплекс
  • Идеи малоценности, греховности, ущербности
  • Идеи ипохондрического содержания
  • Суицидальные мысли

Наряду с этим выявляются и объективные признаки аффективных расстройств: патологический суточный циркадианный ритм, максимально выраженный по утрам (улучшение состояния к вечеру); симптомы психомоторной заторможенности либо ажитации; симптомокомплексы депрессивной девитализации, сопровождающиеся нарушениями сна (раннее пробуждение) и аппетита с прогрессирующим похуданием (не менее 5% от исходного в течение месяца).
В качестве дополнительных признаков, способствующих выявлению и помогающих утвердиться в диагнозе депрессии, могут использоваться данные о наследственной отягощенности (аффективная патология, суициды среди ближайших родственников), сведения о конституциональном складе (личностные расстройства аффективного круга, тревожное расстройство личности) и аффективных расстройствах в анамнезе, а также эпизодов суицидального поведения (см. ниже).
Психопатологические расстройства в анамнезе/ особенности преморбида и наследственной отягощенности •Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды, а также суицидальные попытки в анамнезе.
  • Циклоидный, гипертимный, тревожно-мнительный, истерический, «пограничный» и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонность к формированию аффективных расстройств под влиянием психогенных воздействий).
  • Депрессивные состояния, алкоголизм и суициды у ближайших кровных родственников.

При депрессиях, коморбидных соматическому заболеванию, отчетливо выступает несоответствие выраженности соматовеге- тативных расстройств и их динамики незначительной тяжести, характеру и закономерностям развития патологии внутренних органов.
He должны оставаться незамеченными общий стиль поведения, внешний вид пациента, выражение лица, мимические движения, темп речи и когнитивных процессов. Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неряшливость в одежде, пренебрежение правилами личной гигиены, неловкость и замедленность движений, невыразительность жестов. Пациент может целыми днями лежать в постели, отвернувшись к стене, выгля

деть несчастным, как бы готовым в любой момент расплакаться, или, напротив, очень серьезным, поглощенным собственными мыслями, сдержанным. Речь тихая, замедленная, лишенная спонтанности. Во время диалога больной избегает взгляда собеседника, оперирует лишь несколькими понятиями депрессивного содержания.
При распознавании аффективной патологии, наблюдающейся у пациентов общесоматической сети, где преобладают стертые, атипичные формы (дистимии, психогенные, нозоген- ные депрессии и др.), наибольшие трудности возникают при диагностике депрессий, симптоматика которых маскирована соматизированными расстройствами, а также депрессий, ко- морбидных соматическому заболеванию. Сложность выявления психопатологических расстройств в последнем случае усугубляется тем обстоятельством, что клиническая картина депрессий включает ряд соматовегетативных симптомокомп- лексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания. В ряду таких общих для депрессии и соматического заболевания симптомов стоят астения, похудание с бледностью и сухостью кожных покровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи- и брадикардия, повышение артериального давления, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).
Общие симптомы соматической патологии и депрессии
  • Слабость, утомляемость              «Бессонница

•Артралгии              «Миалгии
•Ощущения затрудненного дыхания              «Тахипноэ
•Учащенное сердцебиение              *Боли в грудной клетке
  • Похудание              • Снижение аппетита
  • Неприятный вкус и горечь во рту              «Запоры
  • Боли в животе              «Учащенное мочеиспускание

•Снижение либидо              «Расстройства
менструального цикла
Диагностика соматизированных депрессий и депрессий, ко- морбидных соматическому заболеванию, в первую очередь основывается на установлении отдельных, но наиболее значимых симптомов депрессии (тоска, патологический суточный ритм,
идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение).
При соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между полиморфизмом соматоформных проявлений, потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания
  • с другой.

Критерии распознавания соматизированных (маскированных) депрессий
  • Множество жалоб при отсутствии объективных признаков соматического заболевания. Диагностика соматического страдания ограничивается неопределенным диагнозом типа «вегетососу- дистая дистония».
  • Периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение.
  • Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром.
  • Настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения.
  • Улучшение на фоне приема антидепрессантов.

Большое значение для распознавания аффективной патологии у больных соматическими заболеваниями приобретают следующие нарушения психосоматических корреляций.
Нарушение психосоматических корреляций
~ ~ * ~ ''-к              Несоответствие проявлений сома товегетативных расстройств
. ф              %wfi, д•*=              Л тяжести йхфшеру соматического заболевания Sp gt; Тamp;г
Болезни органов              - ощущение нехватки воздуха, «заложенность» в грудной
дыхания              клетке, форсированное поверхностное дыхание, приступы
непродуктивного кашля у больных бронхиальной астмой с минимальными нарушениями бронхиальной проходимости;
  • выраженные нарушения сна у лиц, страдающих бронхиальной астмой, при отсутствии ночных приступов удушья.

Болезни органов              - длительные болевые ощущения в области сердца,
кровообращения              отличающиеся от классических ангинозных болей по обсто
ятельствам возникновения (отсутствие связи с физической нагрузкой) и купирования (неэффективность нитратов) у больных ИБС, лишь в редких случаях сопровождающиеся характерной «ишемической» динамикой ЭКГ;

Болезни органов пищеварения
Болезни органов мочевыделения
Болезни органов кроветворения
Болезни опорнодвигательной системы
Болезни
эндокринных желез
S Д
ft .I              :              -
Болезни органов дыхания
Болезни органов кровообращения
Болезни органов пищеварения
Болезни органов мочевыделения
-постоянные ощущения сильного сердцебиения и перебоев в работе сердца у больных с нечасто возникающими аритмиями (редкая экстрасистолия);
-эпизоды выраженной синусовой тахикардии, неадекватной тяжести поражения сердечно-сосудистой системы.
  • упорный гастралгический синдром, отсутствие аппетита и похудание при минимальной выраженности патологических изменений желудочно-кишечного тракта (например, поверхностный гастрит, некалькулезный холецистит).
  • жалобы на затрудненное, учащенное и/или болезненное мочеиспускание, болезненность в низу живота у пациентов с заболеваниями уретры и мочевого пузыря, не приводящими к существенной обструкции мочевыводящих путей (хронический цистит вне обострения, хронический простатит вне обострения).
  • стойкая астения при умеренно выраженной анемии.
  • стойкие полиартралгии и миалгии у лиц с минимальными органическими поражениями костно-суставной системы (неактивная фаза ревматизма, слабо выраженный остеоартроз крупных суставов и позвоночника).
  • резкое похудание и нарушения менструального цикла при легком гипертиреозе;

-выраженные ангедония, утомляемость и снижение либидо при умеренном гипотиреозе.
7. Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру клинического течения соматического заболевания•
  • персистирование одышки, непродуктивного кашля и астении после разрешения острой пневмонии, подтвержденного результатами клинического и рентгенологического исследования.
  • сохраняющиеся жалобы на головные боли, слабость, учащенное сердцебиение, несмотря на стабилизацию артериального давления на фоне приема адекватной комбинации гипотензивных средств, верифицированную суточным мониторированием АД;

-персистирование ощущения нехватки воздуха в покое, астении, несмотря на исчезновение признаков декомпенсации недостаточности кровообращения (исчезновение застойных явлений в легких, схождение отеков и др.).
  • персистирующие анорексия, отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастрии и тошнота при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
  • сохранение учащенного мочеиспускания и ощущений неполного опорожнения мочевого пузыря, несмотря на


полное восстановление оттока мочи в результате оперативного лечения аденомы предстательной железы.
  • выраженная утомляемость, снижение аппетита,

боли в суставах, абдоминальные боли, несмотря на нормализацию гемограммы при геморрагическом васкулите.
  • сохранение болей в позвоночнике и суставах, а также инсомнии, несмотря на уменьшение активности иммуно воспалительного процесса (нормализация СОЭ и т.д.), достигнутое на фоне терапии преднизолоном, цитостатиками и нестероидными противовоспалительными средствами.
  • сохранение астении, запоров, психомоторной заторможенности вопреки успешной заместительной терапии гипотиреоза гормонами щитовидной железы.

2* Изменчивость соматовегетативных проявлений, не свойственна# динамике соматического заболевания v ~Г \
-внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием новой, особенно индивидуально значимой информации.