Для хронической ИБС характерно стабильное течение месяцами, годами или даже десятилетиями. Стабильные симптомы могут быть первым клиническим проявлением ИБС, чаще у женщин, чем у мужчин, или появиться после острого коронарного события. Стенокардию, вызванную эпизодами транзиторной ишемии миокарда, считают главным симптомом хронической ИБС, которая включает в себя три разных клинических формы: стабильную стенокардию, микроваскулярную стенокардию и вазоспастическую стенокардию. Следует отметить, что ишемия миокарда может быть бессимптомной (безболевой) при всех указанных формах ИБС. Четвертая клиническая форма ИБС представлена ишемической кардиомиопатией, которая характеризуется проявлениями СН.
При хронической стабильной стенокардии транзиторная ишемия вызывается, прежде всего, фиксированной обструкцией венечных артерий, которая снижает коронарный кровоток, таким образом вызывая несоответствие между доставкой и потребностью миокарда в кислороде в момент истощения субэндокардиального коронарного кровотока. Тяжесть течения может меняться за счет динамического вазомоторного компонента в месте стеноза и/или за счет коронарной микроваскулярной дисфункции [1].
Транзиторная ишемия при микроваскулярной стенокардии обусловлена микрососудистой коронарной дисфункцией у больных без ангиографических признаков атеросклеротического поражения эпикардиальных венечных артерий при отсутствии других заболеваний сердца.
При вазоспастической стенокардии транзиторная ишемия развивается в результате спазма венечных артерий. Приступы стенокардии обычно возникают в покое, как правило, протекают стабильно и предсказуемо, но иногда с периодами ухудшения симптомов, которые могут имитировать ОКС.
Наконец, ишемическая кардиомиопатия (глава 18) может рассматриваться как результат обширного ИМ или множественных небольших ИМ с исходом в дилатацию ЛЖ и его дисфункцию.
Знание анатомии и функции системы коронарного кровообращения, патофизиологии ишемии миокарда необходимо для более полного понимания различных клинических форм хронической ИБС.
Примечательно, что стенокардия и транзиторная ишемия миокарда могут также развиться у больных, не имеющих обструктивного атеросклеротического поражения коронарного русла, включая такие заболевания, как врожденные аномалии развития венечных артерий, наличие миокардиальных мостиков, артерииты венечных артерий в сочетании с системными васкулитами и индуцированную радиацией коронарную болезнь [2]. Данные формы стенокардии в этой главе не рассматриваются. Стенокардия может развиваться и при заболеваниях сердца без первичного вовлечения в патологический процесс венечных сосудов, включая в себя заболевания миокарда (глава 18) и клапанного аппарата (глава 21) сердца, в которых в патогенезе важную роль играет микроваскулярная дисфункция [3].