До сих пор не могут прийти к единому мнению о том, является ли микроваскулярная дисфункция причиной ишемии миокарда и болей в грудной клетке у пациентов со стенокардией и нормальными венечными артериями. По данным многочисленных исследований с использованием различных методов и техник сообщалось о сниженном коронарном резерве у этих больных [330-332]. В данном процессе могут принимать участие как сниженная сосудорасширяющая функция, эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая, так и повышенная вазоконстрикторная активность венечных артерий. Механизмы этого до сих пор неизвестны, но они могут включать патологическую адренергическую активность, резистентность к инсулину, воспалительный процесс, а у женщин недостаток эстрогена [329].
С другой стороны, существует единогласное мнение о наличии у данной категории больных повышенной болевой чувствительности, которая даже при легкой степени ишемии миокарда может способствовать появлению боли в грудной клетке. Однако остается спорным момент, связано ли повышенное восприятие сердечной боли с общей ноцицептивной патологией, вызванной дефектом коры головного мозга или специфическими изменениями периферических нейронов сердца [333, 334].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В большинстве случаев боль в грудной клетке, возникающую при физической нагрузке и исчезающую в покое, невозможно отличить от боли, связанной с микроваскулярной стенокардией, и боли, вызванной обструктивным атеросклеротическим поражением венечных артерий. Однако некоторые свойства ангинозного приступа характерны для микрососудистой стенокардии, в том числе продолжительность приступа после прекращения нагрузки и отсроченное, неполное купирование болей при сублингвальном приеме нитратов.
ДИАГНОЗ
Физикальное обследование, как правило, ничем не примечательно, а при выполнении нагрузочного ЭКГ-теста регистрируются изменения, характерные для обструктивного атеросклеротического поражения венечных сосудов (рис. 17.31). Результаты выполненной нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда положительны у половины пациентов [335]. Отсутствие зон нарушенной сократимости миокарда ЛЖ при выполнении стресс-ЭхоКГ (с дипиридамолом, добутамином или физической нагрузкой), несмотря на появление болей в грудной клетке и депрессии сегмента ST [336], с большой долей вероятности предполагает наличие микроваскулярной стенокардии, так же как и отсутствие эффекта купирования ангинозного приступа при прекращении нагрузки и нормализации сегмента ST после приема нитратов короткого действия [337].
Необходимо отметить, что оценка состояния микроциркуляторного русла затруднительна у каждого пациента со стенокардией и нормальными венечными артериями при помощи инвазивных или усовершенствованных неинвазивных методов (например, ПЭТ или МРТ) из-за продолжительности и/или чрезмерной стоимости методов диагностики. В этой связи в последнее время была предложена методика оценки коронарного кровотока в ответ на сосудорасширяющую стимуляцию, которую можно было бы измерить при трансторакальной допплерографии передней межжелудочковой ветви [338] (рис. 17.32) [338] или контрастной ЭхоКГ [339].
i
? Синдром X и ПМЖВ ЛВА-СМРТ+
? Синдром X ]Л ПМЖВ ЛВА-СМРТ П Контроль
Рис. 17.32. Повышение скорости коронарного кровотока в передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (ПМЖВ ЛВА) в ответ на введение аденозина (140 мг/кг/мин), определенное при трансторакальном допплеровском исследовании у группы пациентов с миокроваскулярной стенокардией с и без обратимых перфузионных дефектов в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии при МРТ в сосудистом режиме во время нагрузочной пробы с добутамином (МРТ+ и МРТ соответственно). Больные показали более низкую вазодилатирующую реакцию на введение аденозина по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Наименьшая вазодилатация отмечалась среди пациентов со стресс- индуцированными дефектами перфузии при сосудистой мРт. Подробнее см. [335].
ПРОГНОЗ
Показано, что прогноз при микрососудистой стенокардии благоприятный, так как не отмечалось увеличения риска возникновения серьезных осложнений со стороны сердца [340]. Значительное нарушение сократительной способности ЛЖ было обнаружено при наблюдении в небольшой группе пациентов, у которых появлялась БЛНПГ в покое или в момент нагрузки [341]. Вероятно, у них были латентные формы дилатационной кардиомиопатии. Примечательно, что по данным последних исследований можно предположить: эндотелиальная дисфункция у женщин, страдающих микрососудистой стенокардией, может быть ассоциирована с развитием клинически бессимптомного, но ангиографически документированного поражения венечных артерий [342].
В последних исследованиях с длительным периодом наблюдений (в среднем 11,6 года) у 155 пациентов с микроваскулярной стенокардией каких-либо серьезных осложнений (смерть, ИМ) не наблюдалось [343].
Несмотря на благоприятный прогноз, у некоторых пациентов с микроваскулярной стенокардией наблюдаются стойкие проявления и даже ухудшение течения заболевания со временем, возникновение более частых сильных длительных приступов стенокардии, устойчивых к медикаментозному лечению. Симптомы могут ограничивать повседневную активность пациентов и приводить к частому выполнению неинвазивных и даже инвазивных диагностических процедур, а также к госпитализации в стационар или реанимационное отделение. Таким образом, качество жизни у таких больных может сильно страдать, и поэтому микрососудистая стенокардия является социально и экономически значимым заболеванием [340, 343].
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение микрососудистой стенокардии первоначально основано на традиционных антиангинальных препаратах (p-адреноблокаторы, антагонисты кальция и нитраты) в различных комбинациях. У пациентов со стойкими клиническим проявлениями эффективность была показана
в небольших исследованиях при добавлении к терапии иАПФ (благодаря их способности ингибировать сосудосуживающий и оксидативный эффекты ангиотензина II), производных ксантина (улучшают перераспределение кровотока в зоне ишемии миокарда), статинов (улучшают функцию эндотелия) и эстрогенов (у женщин в пременопаузе и менопаузе улучшают функцию эндотелия). У пациентов со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, и повышенной болевой чувствительностью можно добавить к терапии имипрамин (ингибирует передачу висцеральной боли). Обнаружено, что электрическая нейромодуляторная стимуляция сокращает количество приступов стенокардии и ее можно рассматривать в качестве терапии таких состояний [95].