МИОКАРДИТ И ПОСТМИОКАРДИТИЧЕСКИЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Термин "миокардит" был впервые введен Собер-нхеймом в 1937 г. С тех пор доказано, что ДКМП может развиться вследствие хронического воспаления миокарда, спровоцированного вирусной инфекцией. Именно поэтому понятие воспалительного заболевания миокарда в настоящее время не ограничивается только ранней фазой острого миокардита. На основании накопленных знаний о патогенетической связи между миокардитом и ДКМП рабочая группа Комитета экспертов ВОЗ и Международного общества и федерации кардиологов в 1995 г. пересмотрела классификацию КМП, выделив среди них группу воспалительных КМП (ВКМП), характеризующихся систолической дисфункцией ЛЖ на фоне текущего миокардита [38]. Воспаление миокарда подтверждают гистологическими, иммунологическими и иммуногистохимическими критериями. Выделяют идиопатический, аутоиммунный и инфекционный варианты ВКМП.
ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
В процессе изучения миокардитов и ВКМП были выделены вирусы, обладающие кардиотропностью (табл. 18.11). У пациентов с ВКМП чаще обнаруживают инфицирование парвовирусом В19, вирусом герпеса человека VI типа, энтеровирусами (вирус Коксаки), аденовирусами и вирусом Эпштейна-Барр (рис. 18.27). В Западной Европе ВКМП невирусной этиологии (бореллиоз, болезнь Чага, дифтерия) регистрируют редко. У 21% больных миокардитом при наблюдении в течение 33 мес описано развитие ДКМП.
Рис. 18.27. Спектр кардиотропных вирусов при воспалительной кардиомиопатии: распространенность кардиотропных вирусов доказана с помощью ПЦР-исследования эндомиокардиальных биоптатов у больных с дилатационной кардиомиопатией. Результаты включают часть случаев с множественной вирусной инфекцией. АВ - аденовирус; ЭБВ - вирус Эпштейна-Барр; ЭВ - энтеровирус; HCV - вирус гепатита С; ВПГ-VI - вирус герпеса VI типа; ПВВ19 - парвовирус B19. Источник (с разрешения): Kuhl U., Pauschinger M.,
Noutsias M, et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with ‘idiopathic’ left ventricular dysfunction // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 887-893.
Таблица 18.11. Вирусы, обладающие кардиотропностью и обнаруживаемые при миокардите и воспалительной кардиомиопатии
Вирус Коксаки
Аденовирусы
Парвовирусы В19
Вирус человеческого герпеса VI типа
Вирус Эпштейна-Барр
Цитомегаловирус
Вирусы ЕСНО
Вирус эпидемического паротита
Вирус гриппа типа А и В
Флавовирусы
Вирус иммунодефицита человека
Вирус кори
Вирус полиомиелита
Вирус гепатита С
Вирус бешенства
Вирус краснухи
Вирус натуральной оспы человека
Вирус ветряной оспы
Ежегодная заболеваемость ДКМП составляет 29 случаев на 1 млн человек, а вирусным миокардитом - 131 случай на 1 млн человек. Точные эпидемиологические данные о заболеваемости острым миокардитом, к сожалению, отсутствуют.
ГЕНЕТИКА
В настоящее время нет данных, подтверждающих моногенное наследование миокардита или ВКМП. Существует теория о существовании генетической предрасположенности, выражающейся в повышенной чувствительности к кардиотропным вирусам и (или) развитии хронической воспалительной реакции в ответ на вирусную инфекцию. Установлена связь HLA-гаплотипов с частотой развития миокардитов: при HLA-DR4 (51% при ДКМП против 27% в контрольной группе, рlt;0,001) отмечено увеличение частоты, а при HLA-DRw6 - снижение (9% при ДКМП против 24% в контрольной группе) [240]. Тем не менее следует отметить, что генетическое наследование определенных мутаций и интерференция модифицированных генов при семейной форме КМП не исключает участие иммунных механизмов в патогенезе заболевания. Подтверждением этому факту служит одинаково высокая заболеваемость ВКМП среди пациентов с семейной формой
ДКМП и их асимптомных родственников, а также у больных со спорадическими формами ДКМП [41].
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
При исследовании материала, полученного при эндомиокардиальной биопсии от пациентов с подозрением на миокардит или ВКМП, были выделены следующие вирусы. Наиболее часто обнаруживали энтеровирусы (вирус Коксаки), аденовирус, парвовирус B19, вирус герпеса человека
типа и вирус Эпштейна-Барр (см. рис. 18.27) [42, 241]. Именно благодаря вирусу Коксаки удалось детально изучить патофизиологические механизмы развития заболевания. Экспрессию Коксаки-аденовирусных рецепторов (CAR-рецепторов) в миокарде одновременно с корецепторами, облегчающими проникновение аденовирусов а^3 и а^5, обнаруживают у больных ДКМП в 60% случаев (рис. 18.28). Это служит важной молекулярной детерминантой кардиотропности вируса Коксаки и аденовируса [242]. Можно выделить два типа патологического воздействия вирусной инфекции:
прямой цитопатический эффект;
вторично индуцированный эффект.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические симптомы миокардита и ВКМП включают дискомфорт в грудной клетке, признаки СН, обмороки, сердцебиения и ВСС. Пациенты с острым миокардитом могут описывать недавнее (в последние дни или недели) простудоподобное заболевание с симптомами респираторной или желудочно-кишечной инфекции, которая предшествует возникновению нарушений со стороны сердца. Несмотря на это, острый миокардит без выраженных симптомов достаточно часто не диагностируют. Различают два типа острого миокардита.
При остром фульминантном миокардите больные жалуются на острое начало и быструю прогрессию (от нескольких часов до нескольких дней) таких симптомов СН, как одышка при минимальной физической нагрузке или в покое и периферические отеки. По мере дилатации ЛЖ его функция нарушается вплоть до развития отека легких. Пациентам может потребоваться инотропная или механическая поддержка ЛЖ (искусственный ЛЖ). В дальнейшем в случае развития острого фульминантного миокардита функция ЛЖ может значительно улучшиться и, как показывает наблюдение за такими пациентами, даже нормализоваться [122]. Это послужило основой гипотезы о том, что функция ЛЖ улучшается после элиминации вируса и разрешения миокардита. Вирусный фульминантный миокардит регистрируют реже, чем нефульминантную форму заболевания.
Острый нефульминантный миокардит обычно характеризуется острым началом, симптомами стенокардии, элевацией или депрессией сегмента ST, а также инверсией зубца Тна ЭКГ. Эти изменения сопровождаются повышением активности КФК-МВ и тропонина, что при отсутствии стенозов венечных артерий имитирует ИМ. Активность креатининфосфокиназы и тропонина обычно нормализуется в течение 60 ч. Концентрация С-реактивного белка часто повышена. При остром нефульминантном миокардите общая систолическая функция сохранена, несмотря на то что часто развиваются регионарное нарушение сократимости и диастолическая дисфункция.
Более того, при ЭхоКГ можно обнаружить выпот в перикарде и отек стенок [241].
При остром миокардите и ВКМП на ЭКГ регистрируют БНПГ(правой или левой), депрессию сегмента ST, образование патологического зубца Q и отрицательного зубца Т, а также АВ-блокады различной степени. При ХМ обнаруживают разнообразные нарушения ритма: синусовую тахикардию (брадикардию), наджелудочковую и желудочковую ЭС, ФП и ТП. Миокардит служит частой причиной возникновения ВСС (до 40% всех случаев), особенно у молодых пациентов. Его развитие нередко ассоциировано с серьезными физическими нагрузками.
Коронарная ангиография позволяет исключить стенозы венечных артерий при миокардите и ВКМП. Введением вазоконстрикторов можно спровоцировать спазм венечных артерий, что имеет диагностическое значение, особенно в случае острого нефульминантного миокардита [241, 248].
ЛЕЧЕНИЕ
При подозрении на острый миокардит и ВКМП необходимо исключить вторичные причины возникновения СН (т.е. ИБС, артериальную гипертензию, гемодинамически значимые аномалии строения клапанов). Используют все методы диагностики и лечения, применяемые при СН: иАПФ, бРа, p-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона и сердечные гликозиды. При неэффективности медикаментозного лечения выполняют трансплантацию сердца. При необходимости можно назначать РСТ и механическую поддержку ЛЖ, которая может значительно улучшить состояние пациента. Стратификация риска и первичная профилактика ВСС - клинически сложная задача. Это связано с тем, что программируемая желудочковая стимуляция у больных миокардитом не влияет на прогноз заболевания. На основании недавно опубликованных результатов клинических исследований, касающихся ВСС, были выделены критерии стратификации риска для больных с ишемической КМП и КМП неишемической этиологии, страдающих ХСН II функционального класса по NYHA и выше, и ФВ ЛЖ менее 35%. Данные относительно стратификации риска острого миокардита в настоящее время отсутствуют. Наблюдение за пациентами требуется, по меньшей мере, в течение всей фазы повышения активности КФК-МВ и тропонина. Скрининговое обследование родственников больных при наличии указаний в семейном анамнезе помогает в диагностике заболевания на ранней стадии.
Больные с миокардитом или ДКМП, получающие лечение по поводу СН, должны периодически проходить обследование, включающее физикальный осмотр, 12-канальную ЭКГ, суточное ЭКГ- мониторирование, а также ЭхоКГ. У больных с острым миокардитом нередко отмечают спонтанное восстановление функции ЛЖ. Тем не менее, если, несмотря на проводимое медика-ментозное
лечение, СН постепенно ухудшается, то необходимо рассмотреть возможность назначения иммуномодулирующей терапии (см. "Стратегия назначения иммуномоделирующей терапии"). Таким пациентам следует выполнить эндомиокардиальную биопсию, а ее результаты проанализировать с использованием всех доступных современных диагностических методов (иммуногистологическая оценка воспалительного процесса, молекулярно-биологическое определение кардиотропных вирусов). Кроме того, требуются определение титра и оценка функциональной активности антител к миокарду.
Алгоритм лечения пациентов с миокардитом и ВКМП представлен на рис. 18.30.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ
Материал для биопсии забирают из ПЖ, ЛЖ или межпредсердной перегородки. Осложнения при проведении диагностической эндомиокардиальной биопсии в центрах, имеющих опыт проведения этой манипуляции, возникают достаточно редко, но она может привести к летальному исходу вследствие перфорации миокарда. Согласно данным исследований, его регистрируют менее чем в
4% случаев [249]. Диагностическая ценность результатов, полученных при проведении эндомиокардиальной биопсии, превышает ущерб и потенциальный риск, что делает выполнение этой процедуры обоснованным.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОСПАЛЕНИЯ
Критерии Далласа позволяют дифференцировать активный миокардит (интерстициальная воспалительная инфильтрация с некрозом кардиомиоцитов) от пограничного миокардита, при котором отсутствует некроз кардиомиоцитов и имеется инфильтрация с фиброзом или без него (рис. 18.31) [250]. При отсутствии клинических симптомов только по данным гистологического исследования миокардит обнаруживают достаточно редко (обе формы составляют 5-19% случаев). Традиционное гистологическое исследование может быть причиной ошибки и широкой вариабельности результатов. Кроме того, при гистологическом исследовании можно обнаружить признаки других КМП, не патогномоничных для миокардита или ВКМП. Несмотря на возможные ошибки, гистологическое исследование биоптатов остается стандартом диагностики острого миокардита, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, например с болезнями накопления.
Рис. 18.31. Гистологическая картина острого миокардита: фокальная лимфомононуклеарная инфильтрация с миоцитолизом (*200).
ИММУНОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОСПАЛЕНИЯ
Общепризнано, что иммуногистологические методы исследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью, которая обеспечивает оптимальную количественную и качественную характеристику воспаления. Они имеют многочисленные преимущества по сравнению с гистологическими критериями Далласа и позволяют определить ключевые моменты иммунного ответа при миокардите и ВКМП.
Для миокардита патогномонична выраженная Т-лим-фо-цитарная инфильтрация (более 7 клеток в
мм2) (рис. 18.32). Кроме того, использование функциональных маркеров цитотоксических Т- лимфоцитов (см. рис. 18.32), активированных Т-лимфоцитов (в том числе CD45R0+ или CD69+) и макрофагов позволяет получить дополнительную информацию о характеристиках воспалительного процесса. Важным диагностическим признаком считают высокое содержание адгезионных молекул, участвующих в воспалительной инфильтрации благодаря специфическому взаимодействию рецептора с лигандом (см. рис. 18.32). Слайды с иммуногистологической окраской можно анализировать с помощью количественных методов обработки цифрового изображения, что дает возможность независимой оценки препаратов [39, 242, 249]. Антигены- мишени, применяемые для иммуногистологической оценки воспаления в миокарде, представлены в табл. 18.12.
Рис. 18.32. Иммуногистологические признаки воспалительной кардиомиопатии (ВКМП). А - характерная картина диффузной инфильтрации LFA-1 и лимфоциты при ВКМП (*200); Б - цитотоксические Т-лимфоциты (перфоринположительные), окружающие кардиомиоциты и указывающие на миоцитолиз при ДКМП (*630); В - эндотелиальные адгезионные молекулы ICAM-1 при ВКМП (*200); Г - эндотелиальные адгезионные молекулы VCAM-1 при ВКМП (*630). Источник (с разрешения): Noutsias M., Pauschinger M., Schultheiss H.P. et al. Cytotoxic perforin+ and TIA-1+ infiltrates are associated with cell adhesion molecule expression in dilated cardiomyopathy // Eur. J. Heart Fail. - 2003. - Vol. 5. - P. 469-479.
Таблица 18.12. Антигены, наиболее часто используемые для иммуногистологической оценки интрамиокардиального воспаления**
Примечания: ICAM-1 - межклеточные молекулы адгезии I типа; VCAM-1 - сосудистые молекулы адгезии I типа.
Источник (с разрешения): Noutsias M., Pauschinger M., Poller W.C. et al.
Immunomodulatory treatment strategies in inflammatory cardiomyopathy: current status and future perspectives // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2004. - Vol. 2. - P. 37-51.
Термин "миокардит" был впервые введен Собер-нхеймом в 1937 г. С тех пор доказано, что ДКМП может развиться вследствие хронического воспаления миокарда, спровоцированного вирусной инфекцией. Именно поэтому понятие воспалительного заболевания миокарда в настоящее время не ограничивается только ранней фазой острого миокардита. На основании накопленных знаний о патогенетической связи между миокардитом и ДКМП рабочая группа Комитета экспертов ВОЗ и Международного общества и федерации кардиологов в 1995 г. пересмотрела классификацию КМП, выделив среди них группу воспалительных КМП (ВКМП), характеризующихся систолической дисфункцией ЛЖ на фоне текущего миокардита [38]. Воспаление миокарда подтверждают гистологическими, иммунологическими и иммуногистохимическими критериями. Выделяют идиопатический, аутоиммунный и инфекционный варианты ВКМП.
ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
В процессе изучения миокардитов и ВКМП были выделены вирусы, обладающие кардиотропностью (табл. 18.11). У пациентов с ВКМП чаще обнаруживают инфицирование парвовирусом В19, вирусом герпеса человека VI типа, энтеровирусами (вирус Коксаки), аденовирусами и вирусом Эпштейна-Барр (рис. 18.27). В Западной Европе ВКМП невирусной этиологии (бореллиоз, болезнь Чага, дифтерия) регистрируют редко. У 21% больных миокардитом при наблюдении в течение 33 мес описано развитие ДКМП.
Рис. 18.27. Спектр кардиотропных вирусов при воспалительной кардиомиопатии: распространенность кардиотропных вирусов доказана с помощью ПЦР-исследования эндомиокардиальных биоптатов у больных с дилатационной кардиомиопатией. Результаты включают часть случаев с множественной вирусной инфекцией. АВ - аденовирус; ЭБВ - вирус Эпштейна-Барр; ЭВ - энтеровирус; HCV - вирус гепатита С; ВПГ-VI - вирус герпеса VI типа; ПВВ19 - парвовирус B19. Источник (с разрешения): Kuhl U., Pauschinger M.,
Noutsias M, et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with ‘idiopathic’ left ventricular dysfunction // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 887-893.
Таблица 18.11. Вирусы, обладающие кардиотропностью и обнаруживаемые при миокардите и воспалительной кардиомиопатии
Вирус Коксаки
Аденовирусы
Парвовирусы В19
Вирус человеческого герпеса VI типа
Вирус Эпштейна-Барр
Цитомегаловирус
Вирусы ЕСНО
Вирус эпидемического паротита
Вирус гриппа типа А и В
Флавовирусы
Вирус иммунодефицита человека
Вирус кори
Вирус полиомиелита
Вирус гепатита С
Вирус бешенства
Вирус краснухи
Вирус натуральной оспы человека
Вирус ветряной оспы
Ежегодная заболеваемость ДКМП составляет 29 случаев на 1 млн человек, а вирусным миокардитом - 131 случай на 1 млн человек. Точные эпидемиологические данные о заболеваемости острым миокардитом, к сожалению, отсутствуют.
ГЕНЕТИКА
В настоящее время нет данных, подтверждающих моногенное наследование миокардита или ВКМП. Существует теория о существовании генетической предрасположенности, выражающейся в повышенной чувствительности к кардиотропным вирусам и (или) развитии хронической воспалительной реакции в ответ на вирусную инфекцию. Установлена связь HLA-гаплотипов с частотой развития миокардитов: при HLA-DR4 (51% при ДКМП против 27% в контрольной группе, рlt;0,001) отмечено увеличение частоты, а при HLA-DRw6 - снижение (9% при ДКМП против 24% в контрольной группе) [240]. Тем не менее следует отметить, что генетическое наследование определенных мутаций и интерференция модифицированных генов при семейной форме КМП не исключает участие иммунных механизмов в патогенезе заболевания. Подтверждением этому факту служит одинаково высокая заболеваемость ВКМП среди пациентов с семейной формой
ДКМП и их асимптомных родственников, а также у больных со спорадическими формами ДКМП [41].
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
При исследовании материала, полученного при эндомиокардиальной биопсии от пациентов с подозрением на миокардит или ВКМП, были выделены следующие вирусы. Наиболее часто обнаруживали энтеровирусы (вирус Коксаки), аденовирус, парвовирус B19, вирус герпеса человека
типа и вирус Эпштейна-Барр (см. рис. 18.27) [42, 241]. Именно благодаря вирусу Коксаки удалось детально изучить патофизиологические механизмы развития заболевания. Экспрессию Коксаки-аденовирусных рецепторов (CAR-рецепторов) в миокарде одновременно с корецепторами, облегчающими проникновение аденовирусов а^3 и а^5, обнаруживают у больных ДКМП в 60% случаев (рис. 18.28). Это служит важной молекулярной детерминантой кардиотропности вируса Коксаки и аденовируса [242]. Можно выделить два типа патологического воздействия вирусной инфекции:
прямой цитопатический эффект;
вторично индуцированный эффект.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические симптомы миокардита и ВКМП включают дискомфорт в грудной клетке, признаки СН, обмороки, сердцебиения и ВСС. Пациенты с острым миокардитом могут описывать недавнее (в последние дни или недели) простудоподобное заболевание с симптомами респираторной или желудочно-кишечной инфекции, которая предшествует возникновению нарушений со стороны сердца. Несмотря на это, острый миокардит без выраженных симптомов достаточно часто не диагностируют. Различают два типа острого миокардита.
При остром фульминантном миокардите больные жалуются на острое начало и быструю прогрессию (от нескольких часов до нескольких дней) таких симптомов СН, как одышка при минимальной физической нагрузке или в покое и периферические отеки. По мере дилатации ЛЖ его функция нарушается вплоть до развития отека легких. Пациентам может потребоваться инотропная или механическая поддержка ЛЖ (искусственный ЛЖ). В дальнейшем в случае развития острого фульминантного миокардита функция ЛЖ может значительно улучшиться и, как показывает наблюдение за такими пациентами, даже нормализоваться [122]. Это послужило основой гипотезы о том, что функция ЛЖ улучшается после элиминации вируса и разрешения миокардита. Вирусный фульминантный миокардит регистрируют реже, чем нефульминантную форму заболевания.
Острый нефульминантный миокардит обычно характеризуется острым началом, симптомами стенокардии, элевацией или депрессией сегмента ST, а также инверсией зубца Тна ЭКГ. Эти изменения сопровождаются повышением активности КФК-МВ и тропонина, что при отсутствии стенозов венечных артерий имитирует ИМ. Активность креатининфосфокиназы и тропонина обычно нормализуется в течение 60 ч. Концентрация С-реактивного белка часто повышена. При остром нефульминантном миокардите общая систолическая функция сохранена, несмотря на то что часто развиваются регионарное нарушение сократимости и диастолическая дисфункция.
Более того, при ЭхоКГ можно обнаружить выпот в перикарде и отек стенок [241].
При остром миокардите и ВКМП на ЭКГ регистрируют БНПГ(правой или левой), депрессию сегмента ST, образование патологического зубца Q и отрицательного зубца Т, а также АВ-блокады различной степени. При ХМ обнаруживают разнообразные нарушения ритма: синусовую тахикардию (брадикардию), наджелудочковую и желудочковую ЭС, ФП и ТП. Миокардит служит частой причиной возникновения ВСС (до 40% всех случаев), особенно у молодых пациентов. Его развитие нередко ассоциировано с серьезными физическими нагрузками.
Коронарная ангиография позволяет исключить стенозы венечных артерий при миокардите и ВКМП. Введением вазоконстрикторов можно спровоцировать спазм венечных артерий, что имеет диагностическое значение, особенно в случае острого нефульминантного миокардита [241, 248].
ЛЕЧЕНИЕ
При подозрении на острый миокардит и ВКМП необходимо исключить вторичные причины возникновения СН (т.е. ИБС, артериальную гипертензию, гемодинамически значимые аномалии строения клапанов). Используют все методы диагностики и лечения, применяемые при СН: иАПФ, бРа, p-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона и сердечные гликозиды. При неэффективности медикаментозного лечения выполняют трансплантацию сердца. При необходимости можно назначать РСТ и механическую поддержку ЛЖ, которая может значительно улучшить состояние пациента. Стратификация риска и первичная профилактика ВСС - клинически сложная задача. Это связано с тем, что программируемая желудочковая стимуляция у больных миокардитом не влияет на прогноз заболевания. На основании недавно опубликованных результатов клинических исследований, касающихся ВСС, были выделены критерии стратификации риска для больных с ишемической КМП и КМП неишемической этиологии, страдающих ХСН II функционального класса по NYHA и выше, и ФВ ЛЖ менее 35%. Данные относительно стратификации риска острого миокардита в настоящее время отсутствуют. Наблюдение за пациентами требуется, по меньшей мере, в течение всей фазы повышения активности КФК-МВ и тропонина. Скрининговое обследование родственников больных при наличии указаний в семейном анамнезе помогает в диагностике заболевания на ранней стадии.
Больные с миокардитом или ДКМП, получающие лечение по поводу СН, должны периодически проходить обследование, включающее физикальный осмотр, 12-канальную ЭКГ, суточное ЭКГ- мониторирование, а также ЭхоКГ. У больных с острым миокардитом нередко отмечают спонтанное восстановление функции ЛЖ. Тем не менее, если, несмотря на проводимое медика-ментозное
лечение, СН постепенно ухудшается, то необходимо рассмотреть возможность назначения иммуномодулирующей терапии (см. "Стратегия назначения иммуномоделирующей терапии"). Таким пациентам следует выполнить эндомиокардиальную биопсию, а ее результаты проанализировать с использованием всех доступных современных диагностических методов (иммуногистологическая оценка воспалительного процесса, молекулярно-биологическое определение кардиотропных вирусов). Кроме того, требуются определение титра и оценка функциональной активности антител к миокарду.
Алгоритм лечения пациентов с миокардитом и ВКМП представлен на рис. 18.30.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ
Материал для биопсии забирают из ПЖ, ЛЖ или межпредсердной перегородки. Осложнения при проведении диагностической эндомиокардиальной биопсии в центрах, имеющих опыт проведения этой манипуляции, возникают достаточно редко, но она может привести к летальному исходу вследствие перфорации миокарда. Согласно данным исследований, его регистрируют менее чем в
4% случаев [249]. Диагностическая ценность результатов, полученных при проведении эндомиокардиальной биопсии, превышает ущерб и потенциальный риск, что делает выполнение этой процедуры обоснованным.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОСПАЛЕНИЯ
Критерии Далласа позволяют дифференцировать активный миокардит (интерстициальная воспалительная инфильтрация с некрозом кардиомиоцитов) от пограничного миокардита, при котором отсутствует некроз кардиомиоцитов и имеется инфильтрация с фиброзом или без него (рис. 18.31) [250]. При отсутствии клинических симптомов только по данным гистологического исследования миокардит обнаруживают достаточно редко (обе формы составляют 5-19% случаев). Традиционное гистологическое исследование может быть причиной ошибки и широкой вариабельности результатов. Кроме того, при гистологическом исследовании можно обнаружить признаки других КМП, не патогномоничных для миокардита или ВКМП. Несмотря на возможные ошибки, гистологическое исследование биоптатов остается стандартом диагностики острого миокардита, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, например с болезнями накопления.
Рис. 18.31. Гистологическая картина острого миокардита: фокальная лимфомононуклеарная инфильтрация с миоцитолизом (*200).
ИММУНОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОСПАЛЕНИЯ
Общепризнано, что иммуногистологические методы исследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью, которая обеспечивает оптимальную количественную и качественную характеристику воспаления. Они имеют многочисленные преимущества по сравнению с гистологическими критериями Далласа и позволяют определить ключевые моменты иммунного ответа при миокардите и ВКМП.
Для миокардита патогномонична выраженная Т-лим-фо-цитарная инфильтрация (более 7 клеток в
мм2) (рис. 18.32). Кроме того, использование функциональных маркеров цитотоксических Т- лимфоцитов (см. рис. 18.32), активированных Т-лимфоцитов (в том числе CD45R0+ или CD69+) и макрофагов позволяет получить дополнительную информацию о характеристиках воспалительного процесса. Важным диагностическим признаком считают высокое содержание адгезионных молекул, участвующих в воспалительной инфильтрации благодаря специфическому взаимодействию рецептора с лигандом (см. рис. 18.32). Слайды с иммуногистологической окраской можно анализировать с помощью количественных методов обработки цифрового изображения, что дает возможность независимой оценки препаратов [39, 242, 249]. Антигены- мишени, применяемые для иммуногистологической оценки воспаления в миокарде, представлены в табл. 18.12.
Рис. 18.32. Иммуногистологические признаки воспалительной кардиомиопатии (ВКМП). А - характерная картина диффузной инфильтрации LFA-1 и лимфоциты при ВКМП (*200); Б - цитотоксические Т-лимфоциты (перфоринположительные), окружающие кардиомиоциты и указывающие на миоцитолиз при ДКМП (*630); В - эндотелиальные адгезионные молекулы ICAM-1 при ВКМП (*200); Г - эндотелиальные адгезионные молекулы VCAM-1 при ВКМП (*630). Источник (с разрешения): Noutsias M., Pauschinger M., Schultheiss H.P. et al. Cytotoxic perforin+ and TIA-1+ infiltrates are associated with cell adhesion molecule expression in dilated cardiomyopathy // Eur. J. Heart Fail. - 2003. - Vol. 5. - P. 469-479.
Таблица 18.12. Антигены, наиболее часто используемые для иммуногистологической оценки интрамиокардиального воспаления**
|
Антиген |
Распознаваемые фенотипы (экспрессия) |
|
CD3 |
Т-лимфоциты |
|
CD11a/LFA-1 |
Т-лимфоциты, большие гранулярные лимфоциты, включая цитотоксические Т-лимфоциты, рецепторное связывание с адгезионными молекулами ICAM-1 |
|
CD45R0 |
Т-клетки памяти |
|
Перфорин |
Специфические цитотоксические Т-лимфоциты |
|
CD11b/Mac-1 |
Макрофаги, рецепторное связывание с адгезионными молекулами ICAM-1 |
|
27E10 |
Специфические ранние активированные макрофаги |
|
Рецепторы комплекса гистосовме-стимости I класса |
Конститутивно экспрессируется на базальном уровне. Экспрессия увеличивается при воспалительной кардиомиопатии на эндотелиальных клетках и клетках интерстиция, иногда - на сарколемме кардиомиоцитов |
|
CD54/ICAM-1 |
Конститутивно экспрессируется на базальном уровне, экспрессия |
|
|
увеличивается при воспалительной кардиомиопатии на эндотелиальных клетках, клетках интерстиция, редко - на сарколемме кардиомиоцитов. Эндотелиальный рецептор для LFA-1+ и Mac-1 + |
|
CD106/VCAM-1 |
Экспрессируется только на эндотелиальных клетках. Отсутствует конститутивная экспрессия; de novo экспрессируется при воспалительной кардиомиопатии |
Примечания: ICAM-1 - межклеточные молекулы адгезии I типа; VCAM-1 - сосудистые молекулы адгезии I типа.
Источник (с разрешения): Noutsias M., Pauschinger M., Poller W.C. et al.
Immunomodulatory treatment strategies in inflammatory cardiomyopathy: current status and future perspectives // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2004. - Vol. 2. - P. 37-51.
Источник: Кэмм А. Джон, Люшер Томас Ф., Серруис П.В., «Болезни сердца и сосудов.Часть 4 (Главы 16-19)» 2011